重醫(yī)大介入放射學(xué)講義08其他介入治療技術(shù)

第八章其他介入治療技術(shù)第一節(jié)經(jīng)皮腔內(nèi)異物取出術(shù)一、概述經(jīng)皮腔內(nèi)異物取出術(shù)是指在影像設(shè)備監(jiān)視下，利用經(jīng)皮穿刺，引入導(dǎo)管、導(dǎo)絲及特殊取異物裝置，并取出腔內(nèi)異物的技術(shù)。這一技術(shù)始于20世紀(jì)60年代，目前已成為創(chuàng)傷小、安全性高、應(yīng)用廣泛的技術(shù)。腔內(nèi)異物多見于心臟及大血管腔內(nèi)，常常是由于診斷檢查或治療過程中腔內(nèi)操作意外而發(fā)生。二、器材圈套導(dǎo)管系統(tǒng)、網(wǎng)籃取異物導(dǎo)管系統(tǒng)、鉤形導(dǎo)管和轉(zhuǎn)向?qū)Ыz、鉗取裝置，常用內(nèi)窺鏡鉗，包括心肌活檢鉗，支氣管鏡鉗、胃鏡活檢鉗等。三、操作方法與注意事項基本操作Seidinger法經(jīng)皮穿刺、引入導(dǎo)管導(dǎo)絲及取異物裝置等(1圈套法：經(jīng)皮穿刺或血管切開引入8~12F的端孔導(dǎo)管，將直徑0.028?0.035英寸，260厘米長的軟導(dǎo)絲中點(diǎn)對折，送入導(dǎo)管內(nèi)形成圈套。套住異物后向外拉導(dǎo)絲，經(jīng)圈套，勒緊后，連同導(dǎo)管一起拉出。圈套法適用于取出長條狀異物如導(dǎo)管、導(dǎo)絲等，但異物必須有一端是游離的,可讓圈套將其套住。此法適于心腔內(nèi)、腔靜脈、主肺動脈及主動脈等腔內(nèi)異物O尤其適于取心腔內(nèi)異物。(2網(wǎng)籃導(dǎo)管：經(jīng)導(dǎo)管鞘導(dǎo)入，抵達(dá)異物附近后推出網(wǎng)籃。然后順一個方向輕輕旋轉(zhuǎn)，使異物進(jìn)入網(wǎng)籃框架內(nèi)，再拉住網(wǎng)籃鋼絲推送導(dǎo)管或固定好導(dǎo)管向外抽緊網(wǎng)籃鋼絲，使網(wǎng)籃將異物緊緊抓住，然后連同導(dǎo)管一起輕輕拉出。網(wǎng)籃導(dǎo)管適合于取大血管內(nèi)異物,可網(wǎng)住不銹鋼圈、緊貼血管壁的導(dǎo)管等各種形狀的異物。(3鉤狀導(dǎo)管法：導(dǎo)管從股動脈送入抵達(dá)異物處，與其平齊，然后向一個方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，利用管端的彎鉤與異物絞合，然后輕輕向外拉出。一般僅能將斷落的導(dǎo)管拖帶到接近血管出口處，隨后經(jīng)切開血管取出。鉤狀導(dǎo)管法主要用于拖帶在血管內(nèi)斷落的較長段導(dǎo)管和導(dǎo)絲，對松動粘連于血管壁的異物也很有價值。(4帶囊導(dǎo)管法：帶囊導(dǎo)管從異物一側(cè)通過達(dá)異物遠(yuǎn)端，然后充脹膠囊向外拉帶出異物。該法一般只用作輔助措施，將異物移動到較有利的位置后再采用其它方法取出。(5鉗取法：經(jīng)血管或切開后送入纖維內(nèi)窺鏡鉗可直接取除異物。也可送入心肌活檢鉗、支氣管鏡鉗、胃鏡鉗等。一般只用于取出右心房和腔靜脈內(nèi)異物，也可用于末梢血管腔內(nèi)異物的取出。類似網(wǎng)籃導(dǎo)管，抵達(dá)異物后，推出爪狀鉗。固定爪狀鉗鋼絲推送導(dǎo)管，使爪狀鉗合攏鉗住異物的游離端，然后連同導(dǎo)管一起緩緩拉出。四、臨床應(yīng)用(1適應(yīng)證：經(jīng)證實(shí)的心血管腔內(nèi)各種異物并可能引起相應(yīng)并發(fā)癥者。(2禁忌證：已同心血管壁牢固粘連的異物或已發(fā)生心血管穿孔的異物，以采用外科手術(shù)取除為妥。(3術(shù)前準(zhǔn)備：①患者準(zhǔn)備攝片或透視以確定異物所在位置、形態(tài)、大小，用以選擇取除方法、器械及入路。其它準(zhǔn)備同于常規(guī)的血管造影。②藥品準(zhǔn)備常規(guī)局麻藥、肝素鹽水、對比劑和搶救藥品。此外尚須尿激酶等溶栓類藥。③器械準(zhǔn)備常規(guī)器械、異物取除器械：圈套導(dǎo)管、網(wǎng)籃導(dǎo)管、鉤狀導(dǎo)管、轉(zhuǎn)向?qū)Ыz、帶囊導(dǎo)管、爪狀鉗導(dǎo)管及其它各種內(nèi)窺鏡鉗取裝置。心電監(jiān)護(hù)儀、心臟除顫器等。(4術(shù)后處理與并發(fā)癥常規(guī)處理。給予抗菌素預(yù)防感染。心臟內(nèi)異物取除術(shù)者作心電圖短期監(jiān)視O血管損傷。誘發(fā)心律不齊甚至發(fā)生心臟穿孔。肺栓塞或末梢血管栓塞。預(yù)防上述并發(fā)癥，全部操作應(yīng)在肝素化下進(jìn)行。操作要輕柔，密切注意有否損傷或栓塞的癥狀及體征，以便及時處理。第二節(jié)下腔靜脈濾器的置放一、概述下腔靜脈濾器置放術(shù)是近幾年來不斷成熟和完善起來的一種預(yù)防肺動脈栓塞的介入放射學(xué)技術(shù)。它是利用介入放射學(xué)的經(jīng)皮靜脈穿刺、引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管等一系列技術(shù)，將一種能夠濾過血栓的特殊裝置放置于下腔靜脈內(nèi)，使血栓不能隨靜脈回流至右心造成肺動脈的栓塞。肺動脈栓塞大多數(shù)是由下肢及盆腔的深部靜脈血栓脫落造成的，是常見的致死原因之一。該技術(shù)始于20世紀(jì)60年代末，隨著介入放射學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是下腔靜脈濾器裝置的不斷改進(jìn)和完善，該技術(shù)被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。二、器材較好的下腔靜脈濾器應(yīng)該符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①能夠阻止較大的血栓塊通過;②不影響正常的血流;③易于置放;④置放后穩(wěn)定,不移位。六腳濾器：它是由鈦合金制成的由6個支腳構(gòu)成的錐形不銹鋼裝置,每個支腳的末端都有一個彎曲向上的鉤，置入時所需導(dǎo)管鞘口徑為12?14F。置入途徑可經(jīng)右側(cè)或左側(cè)股靜脈，或經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈。鳥巢式濾器：是由四根長25cm,直徑0.18mm的不銹鋼絲構(gòu)成。每根鋼絲預(yù)先彎曲成許多小彎曲，其末端都固定在一個V型金屬結(jié)構(gòu)上。有兩個是小鉤形的支腳，用以固定在下腔靜脈壁上，可以使用在直徑大于2.8cm的下腔靜脈內(nèi)，甚至當(dāng)下腔靜脈直徑4.2cm時，亦可成功放置。置入時所需導(dǎo)管鞘口徑為12~14F。西蒙記憶合金濾器：是銀鈦熱記憶合金，該濾器優(yōu)點(diǎn)是置入系統(tǒng)直徑小，所需導(dǎo)管鞘口徑為9F。故可經(jīng)肝前靜脈等入路置放。這樣就避免了股靜脈的穿刺，對于正在接受抗凝治療而又必須安置下腔靜脈濾器的患者來說是很適用的。三、操作方法與注意事項.下腔靜脈造影采用Seidinger法行右頸靜脈或股靜脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘。經(jīng)導(dǎo)管鞘送入帶側(cè)孔造影導(dǎo)管(5?7F豬尾形導(dǎo)管。.置入下腔靜脈濾器1入路：根據(jù)具體情況選擇股靜脈，右頸靜脈。2引入輸送裝置：將選定的入路皮膚切口開大，用擴(kuò)張器擴(kuò)張后，插入與輸送裝置相匹配的導(dǎo)管鞘。因各種下腔靜脈濾器的輸送裝置形狀大小及結(jié)構(gòu)均不相同，需根據(jù)不同的操作程序，經(jīng)導(dǎo)管鞘將濾器送入預(yù)定位置。3留置：下腔靜脈濾器置放完成后，撤出輸送裝置及導(dǎo)管鞘，壓迫靜脈穿刺部位10分鐘?15分鐘，術(shù)畢立即攝取腹部平片，以觀察濾器的位置等情況。四、臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證(1患易引起肺動脈栓塞的各種疾病者，如下腔靜脈、骼及下肢等靜脈內(nèi)有游離血栓，并抗凝治療無效或不能接受抗凝治療者。(2盆腔及下肢外科手術(shù)前，疑有深部靜脈血栓形成者，可放置臨時性下腔靜脈濾器。2.禁忌證(1心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者。(2下腔靜脈發(fā)育畸形或已阻塞者。(3下腔靜脈以上水平靜脈內(nèi)血栓所引起的肺栓塞不是安放下腔靜脈濾器的適應(yīng)證。.術(shù)前準(zhǔn)備(1患者準(zhǔn)備：①胸部X線平片、CT掃描及同位素肺灌注掃描。②血常規(guī)、血型及出凝血時間測定等常規(guī)檢查。(2藥品及器械準(zhǔn)備：①5?7F導(dǎo)管(豬尾狀多側(cè)孔導(dǎo)管及眼鏡蛇形導(dǎo)管;②0.035?0.038英寸的各型導(dǎo)絲；③導(dǎo)管鞘(常用口徑為7~8F;④合適的下腔靜脈濾器及輸送裝置。⑤心電監(jiān)護(hù)裝置;⑥肝素鈉12500u;⑦離子型或非離子型對比劑。.術(shù)后處理及并發(fā)癥(1術(shù)后一般處理：①患者臥床12小時，注意靜脈穿刺部位有無滲血。②頸內(nèi)靜脈穿刺入路者，應(yīng)注意觀察有無氣胸并及時處理。③應(yīng)用廣譜抗生素3天。④可行溶栓治療。⑤術(shù)后一周攝腹平片，了解濾器位置，6個月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。（2并發(fā)癥：①再發(fā)肺動脈栓塞：大多數(shù)由于濾器功能失?；騻?cè)支血管中有大的栓子所致。②濾器移位是最常見的并發(fā)癥之一。③濾器未打開或非對稱性打開。第三節(jié)椎間盤突出的介入治療一、概述常見疾病，椎間盤退變、破裂、后突，壓迫或刺激神經(jīng)組織，引起相應(yīng)臨床癥狀。表現(xiàn)為下腰痛，呈間性一側(cè)腿痛，下肢麻木，肌萎縮。傳統(tǒng)治療方式：保守治療和手術(shù)治療介入治療：Hijikata鉗夾法式椎間盤摘除（1975年、日本、Oniks椎間盤切吸術(shù)（1985年、Oniks,經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)和椎間盤溶解術(shù)一、經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)一）概述椎間盤由纖維環(huán)和髓核組成，髓核為半液體膠狀物，病理上椎間盤突出為髓核突破纖維環(huán)，未突破后縱韌帶。經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)基本原理為機(jī)械性切割減壓。（髓核組織取出和纖維環(huán)開窗二）器械穿刺定位引導(dǎo)器械：穿刺定位針、擴(kuò)張異管切除器械：手動式、往復(fù)式、螺旋式動力裝置及負(fù)壓抽吸裝置三）操作方法與注意事項.體位：側(cè)臥位，患側(cè)在上.選擇穿刺點(diǎn)：根據(jù)影像學(xué)資料體表定位，L5-S1間隙可選擇骼骨鉆孔..穿刺：消毒、鋪巾、局麻，穿刺針經(jīng)后側(cè)方穿刺于間隙中央，擴(kuò)張并插入套管至纖維環(huán)外緣，環(huán)據(jù)針切開纖維環(huán)即開窗。將套管插入間盤內(nèi)。.切割、抽吸500ml生理鹽水+24-48萬u慶大霉素四）臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證：①臨床癥狀重，保守治療6-8周無效者②影像確診與椎間盤突出（無椎管狹窄、韌帶肥厚、隱窩狹窄等③突出椎間盤未游離者，病史不超過5年，年齡小于50歲2、禁忌證：①椎間隙明顯狹窄（膨出或鈣化②椎管狹窄（骨質(zhì)增生、韌帶肥厚、鈣化③纖維環(huán)破裂，髓核游離于椎管內(nèi)④既往有外科手術(shù)史或溶解術(shù)者⑤椎體滑脫者⑥心、肺、腎功能不全者3、術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備：明確診斷;血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能;術(shù)前談話與同意書;沖洗液（500ml生理鹽水+24-48萬u慶大霉素器械準(zhǔn)備：穿刺定位導(dǎo)引器械、椎間盤切除裝置、髓核切除器械等藥品：麻醉劑、止痛劑、鎮(zhèn)痛劑4、術(shù)后處理臥床休息2-4周抗感染3-5天地塞米松及脫水藥2天，促進(jìn)神經(jīng)根水腫吸收?？诜悸宸遥ň哂薪鉄徭?zhèn)痛及抗炎作用、椎生素C、維生素B6或B12（減緩夜間肌肉的痙攣、手的麻痹等各種手足神經(jīng)炎的病癥5、并發(fā)癥：神經(jīng)損傷腰肌血腫椎間盤感染臨床表現(xiàn)：一般于術(shù)后4-20天出現(xiàn)，劇烈腰痛，發(fā)熱、血象升高，下肢運(yùn)動或感覺異常;影像表現(xiàn)：骨質(zhì)增生和骨質(zhì)破壞（一個月左右出現(xiàn)感染因素：器械消毒不徹底或移動、使用過程中有污染;穿刺方法不正確,經(jīng)損傷腸道后進(jìn)入椎間盤處理方法：臥床休息;足量廣譜抗生素;原部位穿刺高濃度抗生素椎間盤內(nèi)沖洗;手術(shù)方法病灶清除術(shù)二、經(jīng)皮穿刺椎間盤溶解術(shù)1、概述原理：利用膠原酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損傷神經(jīng)、血管及其它組織，使其降解為氨基酸并被血漿中和吸收溶解劑：木瓜凝乳蛋白酶（以前、膠原酶（現(xiàn)在2、操作方法及注意事項膠原酶：300-600U膠原酶+2ml生理鹽水在（纖維環(huán)膨出或纖維環(huán)未破裂，1200u膠原酶+5ml生理鹽水（纖維環(huán)破裂、后縱韌帶破裂操作：.體位：側(cè)臥位，雙腿曲屈.選擇穿刺點(diǎn)：根據(jù)影像學(xué)資料體表定位.穿刺