健側(cè)奔跑位在新型智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓輸尿管軟鏡碎石吸引取石術(shù)中的應(yīng)用效果

健側(cè)奔跑位在新型智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓輸尿管軟鏡碎石吸引取石術(shù)中的應(yīng)用效果蔡云霞;宋樂明;朱秋華;劉鳳麗;陳縈;陳華【期刊名稱】《《護(hù)理研究》》【年(卷)，期】2019(033)022【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P3949-3952)【關(guān)鍵詞】腎結(jié)石;健側(cè)奔跑位;截石位;智能控壓;輸尿管軟鏡;腎盂壓力【作者】蔡云霞;宋樂明;朱秋華;劉鳳麗;陳縈;陳華【作者單位】江西省贛州市人民醫(yī)院江西341000【正文語種】中文【中圖分類】R473.6近年來，輸尿管軟鏡廣泛應(yīng)用于臨床，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)［1］。但當(dāng)前臨床中大部分的輸尿管軟鏡仍在使用人工推注或者滴注的方式進(jìn)行灌注，灌注流量具有隨意性且灌注量相對(duì)較小，視野常因〃暴風(fēng)雪效應(yīng)”而變差。如果為了提高手術(shù)視野清晰度特意提高灌注流量，在沒有有效的壓力監(jiān)測(cè)的情況下，極易引起腎盂高壓，導(dǎo)致尿源性膿毒血癥、休克，甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。我院于2015年將自主研發(fā)的泌尿腔內(nèi)灌注吸引清石系統(tǒng)用于輸尿管軟鏡手術(shù)，解決了以往輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)不能監(jiān)測(cè)和控制腎盂壓力，容易引起腎盂內(nèi)壓升高及取石效率低的問題［3］。同時(shí)為配合提高輸尿管軟鏡手術(shù)的碎石清石效率，縮短手術(shù)時(shí)間，達(dá)到更好的手術(shù)治療效果，我院對(duì)新型智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓輸尿管軟鏡碎石吸引取石術(shù)采用改良的健側(cè)奔跑位，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料選取2018年1月一2018年12月在我院住院的腎結(jié)石病人158例，回顧性分析病人在手術(shù)期間的臨床數(shù)據(jù)及治療效果。其中男77例，女81例；年齡21~76（47.51±15.28）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18~24（22.74±6.35）kg/m2;結(jié)石直徑8~23（15.29±5.40）mm；腎盂積水情況：無73例，1級(jí)44例，H級(jí)41例；腎結(jié)石位置：左腎77例，右腎81例，腎上盞45例，腎中盞74例，腎下盞39例；既往手術(shù)1次17例，多次4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》［4］中腎結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)泌尿系CT或者靜脈尿路造影（IVU）等影像學(xué)檢查確診為泌尿系結(jié)石，有手術(shù)指證；②病人腎盂積水分級(jí)<H級(jí)（根據(jù)Grignon法［5］）；③病人臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全性鹿角型結(jié)石病人；②腎結(jié)石伴嚴(yán)重腎功能不全者；③脊柱畸形及輸尿管狹窄者。按治療方式分為健側(cè)奔跑位組78例和截石位組80例，兩組病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。表1兩組病人術(shù)前基本情況比較例數(shù)7880性別（例）男女體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）年齡（歲）45.62±11.2349.36±17.58t=-1.5890.1141級(jí)212322.21±8.1723.25±4.35t=-1.0020.318H級(jí)22193542x2=0.9200.338結(jié)石直徑（mm）15.21±4.3215.36±4.65t=-0.2100.8344338腎盂積水情況（例）無3538Z=0.4070.523組別健側(cè)奔跑位組截石位組統(tǒng)計(jì)值P組別健側(cè)奔跑位組截石位組統(tǒng)計(jì)值P結(jié)石位置（例）左腎3641右腎4239上盞2421結(jié)石解剖位置（例）中盞3638下盞18210次6968既往手術(shù)情況（例）1次多次8193X2=0.4110.522x2=0.2130.643x2=0.4100.5211.2手術(shù)方式健側(cè)奔跑位組在斜仰臥位體位下接受智能控壓輸尿管軟鏡碎石吸引取石術(shù)，截石位組在膀胱截石位下接受智能控壓輸尿管軟鏡碎石吸引取石術(shù)。病人在全身麻醉下接受手術(shù)，擺好相應(yīng)體位后，先使用輸尿管硬鏡進(jìn)行輸尿管鏡檢查術(shù)，觀察輸尿管管腔內(nèi)無狹窄、扭曲或者占位等情況后留置導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲逆行推置集成測(cè)壓吸引軟鏡導(dǎo)入鞘，將輸尿管軟鏡鞘使用測(cè)壓管和吸引管與智能灌注吸引腔內(nèi)壓力監(jiān)控平臺(tái)連接，啟動(dòng)平臺(tái)并校零，再設(shè)定術(shù)中腔內(nèi)壓力控制值［（-5--15）mmHg］（1mmHg=0.133kPa）和灌注流量［（50~150）mL/min］。更換使用電子輸尿管軟鏡（11278VU8.5Fr,Storz，德國(guó)），連接平臺(tái)灌注泵，再次啟動(dòng)平臺(tái)開關(guān)，軟鏡入鞘，找到結(jié)石使用鈥激光進(jìn)行粉末化碎石（鈥激光能量設(shè)定為0.8J,頻率設(shè)定為30Hz）。在碎石的過程中同時(shí)吸取能通過鏡鞘間隙的粉末化顆粒，對(duì)于稍大的顆粒則通過退鏡吸出。術(shù)畢放置雙」管及留置導(dǎo)尿管。1.3體位擺放1.3.1健側(cè)奔跑位①選用分腿板手術(shù)床，首先將手術(shù)病人擺放為45~70。斜仰臥位（健側(cè)在下，距健側(cè)腋窩約10cm處放置腋墊），手術(shù)床整體則呈頭低腳高，約傾斜30°。②健側(cè)髖膝自然屈曲，健側(cè)下肢置于固定在手術(shù)床沿的擱腿板上。③將患側(cè)下肢抬起，并將腿板朝地面方向搖下60-75°,固定患側(cè)腿板的腳架后，將患側(cè)下肢（膝關(guān)節(jié)與身體縱軸呈80-90°）安置于腳架上，妥善固定。④體位安置好后雙下肢呈斜仰臥位，雙下肢展開的角度在（70±10）°。⑤無菌臺(tái)置于主刀左側(cè)患側(cè)腿部下方，智能控壓平臺(tái)置于病人背側(cè)。1.3.2膀胱截石位病人仰臥于手術(shù)臺(tái)，將雙側(cè)腳架安裝固定于手術(shù)床沿，適度調(diào)整腳架高度，以病人腘窩的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，腳架關(guān)節(jié)端置于腘窩處，使病人下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲90°，夕卜展寬度為生理跨度45°。1.4觀察指標(biāo)記錄體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及體位并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后結(jié)石清除率。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)值數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)其正態(tài)性，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果(見表2)表2兩組病人各臨床數(shù)據(jù)比較31.35±7.3255.21±8.250.03392.3178.750.015健側(cè)奔跑位組截石位組P78804.21±1.323.78±1.570.065111001232123020.4870.9890.9890.9770.9820.9770.4872.12±0.652.31±0.620.0623討論近年來，輸尿管軟鏡的使用越來越廣泛，術(shù)中灌注流量是決定視野清晰度、碎石效率、避免損傷的重要因素［6-7］。術(shù)中灌注流量不足會(huì)影響視野清晰度，降低碎石效率及增加手術(shù)并發(fā)癥；若有意提高灌注量來獲取清晰的視野，則容易導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓，并帶來另一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。為解決灌注流量與腎盂內(nèi)壓的矛盾，我院自主研發(fā)出〃泌尿腔內(nèi)碎石灌注吸引智能控壓清石系統(tǒng)”，系統(tǒng)包含有智能灌注吸引腔內(nèi)壓力監(jiān)控平臺(tái)和集成測(cè)壓吸引軟鏡導(dǎo)入鞘。系統(tǒng)特點(diǎn)有：①醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)可以設(shè)定術(shù)中需要的各種參數(shù)，如灌注流量、腔內(nèi)壓力控制值、腔內(nèi)壓力警戒值等；②平臺(tái)參數(shù)采用數(shù)字化顯示；③在手術(shù)時(shí)，平臺(tái)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)的實(shí)際壓力，并通過壓力反饋控制調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引，將腔內(nèi)壓力控制在設(shè)定的范圍內(nèi)，當(dāng)實(shí)際壓力接近設(shè)定腔內(nèi)壓力警戒值時(shí)平臺(tái)會(huì)自動(dòng)報(bào)警提醒主刀醫(yī)師，如果腔內(nèi)實(shí)際壓力達(dá)到設(shè)定警戒值時(shí)，平臺(tái)則會(huì)自動(dòng)停機(jī)以保證手術(shù)安全；④一次性使用無菌輸尿管導(dǎo)引鞘,使用透明醫(yī)用材料制作，輸尿管軟鏡在鞘內(nèi)能直接觀察鞘外黏膜及鞘周圍情況，利于尋找鞘周圍的結(jié)石；⑤鞘壁設(shè)有壓力傳感通道采集點(diǎn)及壓力傳感通道，能實(shí)時(shí)采集并傳感腎盂內(nèi)壓力。我院使用該系統(tǒng)配合輸尿管軟鏡創(chuàng)新出智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)，該術(shù)式能顯著降低手術(shù)并發(fā)癥，并縮短手術(shù)時(shí)間，為進(jìn)一步提高手術(shù)效率及病人術(shù)中安全性，我院將軟鏡體位適當(dāng)調(diào)整，由常規(guī)的截石位調(diào)整為健側(cè)奔跑位。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)體位改良可以有效提高碎石清石效率，并進(jìn)一步提高輸尿管軟鏡的清石率。對(duì)于輸尿管軟鏡的手術(shù)時(shí)間與結(jié)石的負(fù)荷及位置有關(guān)系，有學(xué)者研究顯示，截石位治療直徑約2cm腎結(jié)石的輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)間為(62.3±15.63)min［8］。本次研究發(fā)現(xiàn)，使用健側(cè)奔跑位的輸尿管軟鏡碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間為(31.35±7.32)min，截石位手術(shù)時(shí)間為(55.21±8.25)min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究健側(cè)奔跑位的手術(shù)體位雙下肢展開的角度在(70±10)°，留置了足夠的操作空間給主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。該體位將各腎盞位置位于腎盂的上方，軟鏡尋找結(jié)石更方便，避免了膀胱截石位時(shí)術(shù)者為了尋找各盞的結(jié)石而要求手術(shù)床左右傾斜、頭高腳低或頭低腳高位的體位調(diào)整，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間。健側(cè)奔跑位的體位可使患側(cè)腎臟的腎盂位于集合系統(tǒng)的最低位，配合負(fù)壓吸引功能，可直接在術(shù)中吸取碎石，手術(shù)過程中無須使用套石籃取石，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。無菌臺(tái)置于主刀醫(yī)生左側(cè)患側(cè)腿部下方，有利于主刀醫(yī)生在術(shù)中拿取或者更換術(shù)中用物，使手術(shù)更流暢；而智能控壓平臺(tái)置于病人背側(cè)則方便主刀醫(yī)生在術(shù)中隨時(shí)觀察平臺(tái)數(shù)值的變化，保證了手術(shù)的安全。該體位下主刀醫(yī)生位于病人雙腿之間坐著進(jìn)行手術(shù)，擴(kuò)大操作空間的同時(shí)也改變了傳統(tǒng)截石位時(shí)主刀醫(yī)生需站立進(jìn)行手術(shù)，解放了主刀醫(yī)生的雙腳，有利于主刀醫(yī)生進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的點(diǎn)踩鈥激光腳踏板碎石而不疲勞，進(jìn)而提升了手術(shù)的安全性。有研究顯示，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的一期清石率為66.6%~91.6%，隨著結(jié)石的負(fù)荷越大，一期清石率則越低［9］。本次研究結(jié)果顯示，健側(cè)奔跑位組一期清石率高達(dá)92.31%，截石位組為78.75%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。健側(cè)奔跑位的體位可使患側(cè)腎臟的腎盂位于集合系統(tǒng)的最低位，而各個(gè)腎盞位置則位于腎盂口的上方，鈥激光將結(jié)石粉末化后，擊碎的結(jié)石將根據(jù)重力作用及負(fù)壓吸引引起的水流方向匯集至腎盂出口，此時(shí)，在負(fù)壓吸引的作用下，部分較小的結(jié)石顆粒在鏡鞘與鏡體的間隙內(nèi)吸出，而部分稍大的結(jié)石顆粒則通過退鏡的方式可跟隨吸出的液體隨鏡體而出，碎石可在手術(shù)過程中直接吸出，提高了清石效率，也避免了病人術(shù)后排石的痛苦，更避免了輸尿管〃石街”的并發(fā)癥出現(xiàn)。而截石位術(shù)中粉末化的結(jié)石顆粒在灌注液體的沖擊下容易墜入各個(gè)腎盞，當(dāng)部分結(jié)石掉落至下盞后，如下盞盞頸與腎盂出口的夾角過小，鏡體則無法到達(dá)下盞，明顯降低了清石率，而對(duì)于部分下盞的結(jié)石，甚至可能因鏡體無法抵達(dá)而導(dǎo)致手術(shù)失敗，被迫改行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)［10］。輸尿管軟鏡碎石術(shù)中常會(huì)有黏膜損傷、輸尿管斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后則常并發(fā)發(fā)熱、石街、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥，結(jié)石直徑越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率越高［11］。而此次研究中因泌尿腔內(nèi)灌注吸引清石系統(tǒng)的使用，保證了術(shù)中的灌注流量，手術(shù)視野清晰，縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，健側(cè)奔跑位組術(shù)中僅有2例病人出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷引起輕度血尿，2例病人出現(xiàn)發(fā)熱，2例病人術(shù)后腰痛，經(jīng)對(duì)癥治療后均癥狀好轉(zhuǎn)出院；而截石位組則有3例病人出現(xiàn)血尿，其中有2例下盞結(jié)石病人，術(shù)中角度較大，碎石過程中激光損傷黏膜引起出血而終止手術(shù)，術(shù)后腰疼病人有3例，輸尿管石街病人2例，發(fā)熱病人1例。兩組病人均無感染性休克、輸尿管撕裂及斷裂、腎臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。手術(shù)時(shí)間的縮短、腎盂內(nèi)壓的控制、手術(shù)視野的清晰可避免嚴(yán)重的輸尿管軟鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［12］。在健側(cè)奔跑位組有1例老年病人在擺放體位時(shí)因病人下肢過度外展導(dǎo)致韌帶拉傷，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，因此對(duì)于初學(xué)者在擺放改良手術(shù)體位時(shí)要注意各關(guān)節(jié)在功能范圍內(nèi)，不能過分外展或屈曲，同時(shí)術(shù)中需充分保護(hù)好病人的關(guān)節(jié)，固定牢靠，做好體位受力點(diǎn)處皮膚保護(hù)，以防導(dǎo)致壓傷和骨折。而兩組病人均有1例病人出現(xiàn)皮膚破損，均為老年病人，兩例病人的結(jié)石負(fù)荷相對(duì)較大、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，同時(shí)也與術(shù)前護(hù)理時(shí)未妥善貼好泡沫敷貼有關(guān)系，因此，對(duì)于老年病人，結(jié)石負(fù)荷較大時(shí)，建議做好充分的防壓瘡護(hù)理，保護(hù)病人皮膚。綜上所述，健側(cè)奔跑位下行智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)不僅具有提高清石率及碎石速度的優(yōu)勢(shì)，而且具有等同于截石位的體位安全性及體位擺放速度。參考文獻(xiàn)：【相關(guān)文獻(xiàn)】陳華，宋樂明,劉泰榮，等.智能控壓輸尿管軟鏡治療最大徑＜2cm腎結(jié)石的效果分析[J].中華外科雜志,2018,56(10):772-775.朱賢鑫，宋樂明,杜傳策，等.智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2018,39(4):256-260.陳華，宋樂明,劉泰榮，等.應(yīng)用智能控壓設(shè)備配合輸尿管鏡治療輸尿管及腎盂結(jié)石[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2018,34(13):2195-2197,2203.那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:172-185.GRIGNONA,FILIONR,FILIATRAULTD,etal.Urinarytractdilatationinutero:classificationandclinicalapplications[J].Radiology,1986,160(3):645-647.黃建榮，宋樂明,鄧小林，等.智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)在孤立腎上尿路結(jié)石中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(2):268-272.陳華，劉泰榮,宋樂明，等.腹腔鏡手術(shù)治療鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的療效觀察[J].中華泌尿外科雜志,2018,39(3):218-221.KIRACM,BOZKURTOF,TUNCL,etal.Comparisonofretrogradeintrarenalsurgeryandmini-percutaneousnephrolithotomyinmanagementoflower-polerenalstoneswithadiam