我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見

我國炎癥性腸病診療與治療共識意見－UC（）我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見1/37診療我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見2/37診療關(guān)鍵點1.疑診2.擬診3.確診4.隨訪在排除其它疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)經(jīng)典臨床表現(xiàn)為臨床疑診，安排深入檢驗；同時具備結(jié)腸鏡和（或）放射影像特征者，可臨床擬診；擬診基礎(chǔ)上，再加上黏膜組織病理學(xué)特征或（及）手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)特征者，能夠確診；初發(fā)病比如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不經(jīng)典者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見3/37判別診療急性感染性腸炎阿米巴腸病腸道血吸蟲病其它：腸結(jié)核、缺血性性腸炎、放射性腸炎等UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒感染我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見4/37診療步驟病史和體檢常規(guī)試驗室檢驗結(jié)腸鏡檢驗小腸檢驗糞便常規(guī)檢驗和培養(yǎng)不少于3次常規(guī)檢驗血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白結(jié)腸鏡檢驗并活檢是建立診療關(guān)鍵結(jié)腸鏡檢驗逞腸腔狹窄鏡端無法經(jīng)過時可應(yīng)用鋇劑灌腸檢驗或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位病變不累及直腸（未經(jīng)藥品療者）、倒灌性回腸炎及其它難以與CD判別情況重度患者特殊檢驗常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸情況及有沒有穿孔，緩做腸鏡但為判別診療，可行不作常規(guī)腸道準(zhǔn)備直腸乙狀結(jié)腸有限檢驗和活檢詳細(xì)問詢病程、病史、腸外表現(xiàn)和肛周情況體檢注意普通情況、腹部及肛周檢驗、直腸指檢我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見5/37新技術(shù)應(yīng)用—CT/MR結(jié)腸顯像優(yōu)點：

能夠克服普通結(jié)腸鏡因為結(jié)腸冗長、扭曲、粘連、狹窄而未能達(dá)回盲部缺點

CT可顯示近狹窄部位黏膜形態(tài)及腸外病變。缺點：

對黏膜輕微改變（糜爛或扁平息肉）不敏感不能黏膜活檢和治療

CT/MR結(jié)腸顯像是一項正在不停進(jìn)展技術(shù)。當(dāng)前研究有限，在評定疑診或確診UC病人疾病范圍中價值還不能確定。還不能作為UC結(jié)腸鏡檢驗替換伎倆。我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見6/37疾病評定我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見7/37臨床類型病變范圍嚴(yán)重程度（包含病情分期）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度）

我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見8/37年初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性連續(xù)型暴發(fā)型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型年臨床類型我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見9/37年年E1：局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸E2：累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）E3：廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸直腸直乙狀結(jié)腸左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）廣泛結(jié)腸（脾曲以近）全結(jié)腸病變范圍采取蒙特利爾分類我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見10/37嚴(yán)重程度UC病情分為活動期、緩解期活動期疾病嚴(yán)重程度分輕、中、重度表改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型

*中度為介于輕、重度之間；緩解期為無癥狀

將Truelove和Witts嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見11/37腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外表現(xiàn)：包含皮膚粘膜表現(xiàn)、關(guān)節(jié)損害、眼部病變、肝膽疾病、血栓栓塞性疾病等。并發(fā)癥：包含中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變。

我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見12/37療效評定我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見13/37療效評定（臨床）

緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正常或無活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改進(jìn)。適合用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適于科研我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見14/37療效評定（科研或臨床）評分≤2分，且無單個分項評分>1分，為臨床緩解3-5分輕度活動：6-10分中度活動，11-12重度活動有效定義為Mayo評分相對于基線值降幅≥30%及≥3分，而且便血分項評分降幅≥1分或該分項評分為0分或1分項目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到二分之一時間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)覺正?；驘o活動性病變輕度病變（紅斑、血管紋理降低、輕度易脆）中度病變（顯著紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評價正常輕度病情中度病情重度病情改良Mayo評分我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見15/37完全緩解、黏膜愈合完全緩解定義：是指完全無癥狀，大便次數(shù)正常且無血便及里急后重，伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見粘膜愈合（腸粘膜正常或無活動性炎癥）。粘膜愈合定義：當(dāng)前還未達(dá)成一致共識。我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見16/37復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)：自然或經(jīng)藥品治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，便血最常見，腹瀉也多見?？山?jīng)過腸鏡證實。復(fù)發(fā)類型：分為偶發(fā)（≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及連續(xù)型（UC癥狀連續(xù)活動，不能緩解）。

早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期時間<3月。我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見17/37與激素治療相關(guān)特定療效評價激素?zé)o效激素依賴雖能保持疾病緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至l0mg/d在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā)經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d治療超出4周，疾病仍處于活動期我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見18/37治療我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見19/37治療目標(biāo)治療目標(biāo)改進(jìn)患者生存質(zhì)量防治并發(fā)癥誘導(dǎo)并維持臨床緩解及粘膜愈合我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見20/37活動期治療－輕度UC氨基水楊酸制劑：仍為治療輕度UC主要藥品。柳氮磺吡啶（SASP）和其它不一樣類型5-ASA制劑相同，但不良反應(yīng)更多見。沒有證據(jù)顯示不一樣類型5-ASA制劑療效上有差異。對氨基水楊酸制劑治療無效者，尤其是病變較廣泛者，可改用口服全身作用糖皮質(zhì)激素我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見21/37活動期治療－中度UC氨基水楊酸制劑：仍是主要藥品糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸類制劑治療（普通2~4周），癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時改用糖皮質(zhì)激素。潑尼松劑量：0.75－1mg/Kg/d到達(dá)癥狀緩解開始逐步遲緩減量至停藥我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見22/37硫嘌呤類藥品：包含硫唑嘌呤（AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）適合用于激素?zé)o效或依賴患者AZA歐美推薦目標(biāo)劑量為1.5~2.5/kg/d有學(xué)者認(rèn)為亞裔人種劑量宜偏低如1mg/kg/d，對此還未達(dá)成共識英夫利西（IFX）：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥品治療時活動期治療－中度UC我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見23/37活動期治療－重度UC普通治療防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時輸血、胃腸外營養(yǎng)檢驗是否合并艱難梭菌及巨細(xì)胞病毒感染，如有則作對應(yīng)處理忌用止瀉劑、抗膽堿能藥品、阿片制劑、NSAIDs對中毒癥狀顯著者可考慮靜脈用廣譜抗生素靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療甲基潑尼松龍40~60mg/d，或氫化可松300~400mg/d劑量再大不會增加療效，但劑量不足亦會降低療效我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見24/37活動期治療－重度UC

轉(zhuǎn)換治療時機判斷：年：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7~10天后無效年：靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天依然無效（適當(dāng)提早至3天或延遲至7天）我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見25/37轉(zhuǎn)換治療方案選擇：年：轉(zhuǎn)換藥品，依然無效，考慮手術(shù)治療年：一是轉(zhuǎn)換藥品“拯救”治療，依然無效才手術(shù)治療；二是馬上手術(shù)治療

何時需要馬上手術(shù)治療？轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和病人親密溝通，以權(quán)衡先予“拯救”治療與馬上手術(shù)治療利弊，視詳細(xì)情況決定對中毒性巨結(jié)腸者普通宜早期手術(shù)活動期治療－重度UC我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見26/37緩解期維持治療需要維持治療對象：除輕度初發(fā)病例、極少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時為輕度而易于控制者外，均應(yīng)接收維持治療維持治療療程：氨基水楊酸制維持治療療程為3~5年或更長對硫嘌呤類藥品及英夫利西維持治療療程未有共識，視病人詳細(xì)情況而定我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見27/37維持治療藥品氨基水楊酸制：由氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量全量或半量如用SASP維持，劑量普通為2~3g/d，并補充葉酸；遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主（直腸炎用栓劑每晚1次；直乙結(jié)腸炎灌腸劑隔天至數(shù)天1次），加上口服氨基水楊酸制更加好。硫嘌呤類藥品：激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者劑量與誘導(dǎo)緩解時相同英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)英夫利西維持其它：腸道益生菌和中藥治療維持緩解作用還有待深入研究，白細(xì)胞洗滌技術(shù)國內(nèi)未開展我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見28/37外科手術(shù)治療絕對指征大出血、穿孔、癌變及高度疑為癌變相對指征主動內(nèi)科治療無效重度UC，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)。內(nèi)科治療療效不佳和/或藥品不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見29/37手術(shù)治療我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見30/37手術(shù)治療錯過適當(dāng)手術(shù)時機會增加外科并發(fā)癥危險性緊急情況下當(dāng)患者對治療無應(yīng)答或連續(xù)使用潑尼松大于20mg超出6周，推薦分階段手術(shù)治療（先行結(jié)腸切除術(shù)）腹腔鏡技術(shù)是可行且能夠帶來一些益處回腸貯存袋手術(shù)應(yīng)該在專業(yè)中心執(zhí)行證據(jù)顯示在高級別醫(yī)療中心行回腸貯存袋手術(shù)較低手術(shù)量非專業(yè)中心進(jìn)行更有效，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率且令患者發(fā)生并發(fā)癥時能及時救治我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見31/37特殊情況處理我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見32/37篩查性結(jié)腸鏡檢驗定時結(jié)腸鏡監(jiān)測全部UC患者，不論是否在活動期，都應(yīng)該在早期癥狀出現(xiàn)6-8年后行結(jié)腸鏡檢驗，評定患者個體風(fēng)險預(yù)測病變限于直腸，而沒有先前或現(xiàn)存直腸近端內(nèi)鏡和/或組織學(xué)炎癥表現(xiàn)，定時監(jiān)測腸鏡并不是必需廣泛性結(jié)腸炎或左半結(jié)腸炎患者，從最初癥狀出現(xiàn)后第8年起，每1-2年（高風(fēng)險）或者每3-4年（低風(fēng)險）行腸鏡檢驗并發(fā)PSC者，從PSC確診開始每年監(jiān)測腸鏡，不論疾病活動性或范圍一、結(jié)直腸癌監(jiān)測我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見33/37硫嘌呤熊去氧膽酸5ASA使用5ASA來化學(xué)預(yù)防能夠降低UC患者結(jié)腸癌發(fā)生率，全部患者都應(yīng)考慮使用。伴隨PSC患者應(yīng)使用熊去氧膽酸化學(xué)預(yù)防尚無足夠證據(jù)支持或反對使用硫嘌呤化學(xué)預(yù)防化學(xué)預(yù)防我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見34/37二、不經(jīng)典增生Textinhere非腺瘤樣低級別隆起型平坦型應(yīng)完整切除直至標(biāo)本邊緣都沒有不經(jīng)典增生表現(xiàn)，也沒有證據(jù)顯示結(jié)腸其它地方有平坦型不經(jīng)典增生。因為不經(jīng)典增生病變發(fā)生癌變風(fēng)險較高，不論低級別或高級別，均應(yīng)行結(jié)直腸切除術(shù)。推薦行結(jié)腸切除術(shù)，因為有伴隨或未來會發(fā)生結(jié)直腸癌風(fēng)險。當(dāng)前尚無充分證據(jù)評定平坦型低級別不經(jīng)典增生患者結(jié)腸切除術(shù)風(fēng)險和受益。腺瘤樣非腺瘤樣高級別低級別我國炎癥性腸病診療和治療的共識意見35/37三、心身疾病沒有確切證據(jù)證實焦慮、抑郁、精神壓力與UC發(fā)病風(fēng)險相關(guān)。心理原因可能會影響UC病程。長久精神壓力和焦慮是疾病復(fù)發(fā)危險原因。抑郁和低健康相關(guān)生存質(zhì)量相關(guān)。焦慮和不依從治療相關(guān)。UC活動期患者比正常人精神壓力和心理障礙更常見，緩解期并非如此。臨床醫(yī)生尤應(yīng)評定活動期患者以及緩解期腹痛患者抑郁狀態(tài)。我國炎癥性腸