腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

腹膜透析

腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁16-1

認識腹膜透析腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁16-2

腹膜透析基本原理彌散腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁濃度梯度差分子量保留時間透析液流速彌散功效16-2

腹膜透析基本原理彌散腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁16-2

腹膜透析基本原理超濾腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁超濾--去除水分主要機理滲透超濾---加入葡萄糖以提升滲透壓（濃度有1.5%2.5%4.25%）靜水壓超濾淋巴回流與超濾腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁滲透劑濃度保留時間透析液劑量腹膜效能超濾功效腹腔重吸收對流功效16-2

腹膜透析基本原理超濾新疆首屆腹膜透析適宜技術(shù)推廣學(xué)習(xí)班腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁腹膜透析裝置腹膜透析管連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng)腹膜透析機腹透液----不含鉀滲透壓稍高于血漿成份易于調(diào)整電解質(zhì)成份及濃度與人相同高壓消毒，不含致熱源，細菌腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁腹膜透析液成份葡萄糖（1.5、2.5、4.25％）鈉氯化物鎂鈣醋酸或乳酸根或碳酸氫根滲透壓ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁腹透方式間歇性腹膜透析(IPD)

每次灌入1-2L，停留30-45min，每個透析日8-10h，每七天4-5個透析日連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）

天天交換3-5次，每次1.5-2L，白天保留4-6h，夜間保留10-12h連續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）

夜間入睡前與機器相連，將透析液引流潔凈，進行透析液交換（2-3L/次，留置2.5-3h，最末袋灌入后關(guān)閉透析機）夜間間歇腹膜透析（NIPD）夜間進行一個IPD模式潮式腹膜透析（TPD）灌入一定量透析液后，每次引流出部分腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁1、急性腎衰竭或急性腎損傷2、終末期腎臟?。‥SRD）3、急性藥品與毒物中毒4、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)5、其它內(nèi)科或藥品治療難以糾正以下情況：（1）充血性心力衰竭（2）急性重癥胰腺炎（3）嚴重高膽紅素血癥（4）高尿酸血癥等16-3腹膜透析適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁1、絕對禁忌證（1）腹膜廣泛粘連或纖維化。（2）腹部或腹膜后手術(shù)造成嚴重腹膜缺損。（3）外科無法修補疝。2、相對禁忌證（1）腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有不足炎性病灶。（3）腸梗阻。（4）腹部疝未修補。（5）嚴重炎癥性或缺血性腸病。（6）晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎。（7）嚴重肺功效不全。（8）嚴重腹部皮膚感染。（9）長久蛋白質(zhì)及熱量攝入不足所致嚴重營養(yǎng)不良者。（10）嚴重高分解代謝者。（11）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）過分肥胖。16-3腹膜透析適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁

腹膜透析導(dǎo)管主要類型及選擇1、慢性腹膜透析導(dǎo)管

Tenckhoff管

Swan-neck管(Missouric管)16-4腹膜透析導(dǎo)管選擇2、急性腹膜透析導(dǎo)管腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁16-5腹膜透析導(dǎo)管植入術(shù)前準備手術(shù)法植管操作步驟慣用腹膜透析導(dǎo)管植入方式：手術(shù)法穿刺法腹腔鏡法腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁16-8腹膜透析操作程序

操作前準備

本身準備：心理、知識、衛(wèi)生環(huán)境準備：明亮、清潔、消毒物品準備：透析液，夾子、碘伏帽操作步驟操作后用物處理注意事項腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整影響腹膜透析充分性原因

腹膜轉(zhuǎn)運特征

腹膜平衡試驗（peritonealequilibrationtest,PET）體表面積殘余腎功效透析方式腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁患者百分比％膜類型4h時肌酐腹透液血清比(D/P)特征15%高轉(zhuǎn)運0.82－1.03膜效率很高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運快葡萄糖吸收快抵達超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥危險34%高平均0.65－0.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運好超濾好38%低平均0.50－0.64膜效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運有點慢超濾好13%低轉(zhuǎn)運0.34－0.49膜效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運慢沒有殘腎功效時極難抵達目標(biāo)肌酐去除率超濾非常好16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整PET腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁體表面積影響患者所需透析劑量。普通來說，體表面積大患者需要較大透析劑量以充分去除小分子物質(zhì)16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整體表面積

腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整殘腎功效

相對于腹膜去除能力：以70kg男性為例殘余腎功效Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2

殘余腎功效Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁評定患者參數(shù)體表面積臨床狀態(tài)殘余腎功效制訂第1個月處方4周后進行腹膜平衡試驗透析充分性評定和處方調(diào)整臨床評定營養(yǎng)評定去除率評定治療目標(biāo)到達，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方未到達，依據(jù)PET調(diào)整處方再次評定，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評估透析充分性16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整步驟腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁1）殘腎GFR>2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→2－4×2.0L/天

BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天2）殘腎GFR≤2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→3－5×2.0L/天

BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天

初始處方劑量

2L3-4/天適用大多數(shù)人群16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整步驟腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁1）每次交換量與留置時間交換量取決于患者體表面積，腹腔耐受程度留置時間取決于水分與溶質(zhì)去除目標(biāo)

2）透析液糖濃度與鈣濃度糖濃度取決于患者容量狀態(tài)與尿量，盡可能以1.5％開始調(diào)整，長久大劑量高糖透析有一系列副作用鈣濃度取決于患者鈣磷，甲狀旁腺素水平

詳細透析方法16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整步驟腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁1）增加腹透液每次交換留腹劑量2）增加腹透液每次交換留腹時間3）增加腹透液交換次數(shù)4）增加腹膜透析超濾量增加溶質(zhì)去除方法:16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整

腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁

經(jīng)過腹透處方增加水分去除縮短腹透液留腹時間,需要兼顧溶質(zhì)去除充分性，許多溶質(zhì)尤其是大中分子溶質(zhì)去除與腹透液留腹時間是呈正比。增加腹透交換次數(shù)增加高滲透析液或艾考糊精透析液應(yīng)用對于高轉(zhuǎn)運腹膜透析患者，能夠改用DAPD治療。經(jīng)過非腹透處方：加強利尿，限水，限鹽16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整

腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁1)親密觀察殘腎功效下降

溶質(zhì)去除下降:尿毒癥癥狀出現(xiàn)(乏力,消化道癥狀,

搔癢,貧血,甲旁亢加重,營養(yǎng)不良等)

水分去除下降:容量負荷過多表現(xiàn)

溶質(zhì)與水分去除下降程度不一定同時!

及時處方調(diào)整以補充殘腎功效下降處方調(diào)整注意事項16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整

腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整

處方調(diào)整注意事項

2)當(dāng)前處方中需要處理問題溶質(zhì)平衡?

容量平衡?

二者兼有?3)處方調(diào)整后可能帶來問題溶質(zhì)去除下降?(大中分子,小分子溶質(zhì)?)

容量失衡?(浮腫或過分脫水?)腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁16-12腹膜透析并發(fā)癥及處理導(dǎo)管出口處及隧道感染腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎腹膜透析導(dǎo)管功效障礙透析液滲漏疝出血性并發(fā)癥腹膜衰竭腹膜透析醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁16-14腹膜透析治療優(yōu)點

1.

對心血管及血壓影響較小。

2.

貧血程度較不嚴重。

3.

殘余腎功效可維持較久。

4.自主性較高，尤其適于居家偏遠，或需正常學(xué)習(xí)、工作者。

5.相對血液透析，較少發(fā)生血液傳輸疾病。

6.血管條件不佳，重復(fù)動靜脈瘺失敗，管路隱蔽，美觀。

7.防止因重復(fù)穿刺給患者（尤其