給藥錯誤及防范

給藥錯誤及防范辦法12347給藥錯誤及防范第1頁思考在實習或以前工作過程中您是否經(jīng)歷過給藥錯誤？事情是怎樣發(fā)生？您感受怎樣？您以為應(yīng)怎樣防止發(fā)生這么錯誤？？給藥錯誤及防范第2頁

內(nèi)容給藥錯誤及影響3給藥錯誤案例分析

給藥錯誤防范3小結(jié)給藥錯誤及防范第3頁觸目驚心、慘痛案例將“氯化鉀”看成“氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡錯將酒精當成麻醉藥，做包皮手術(shù)時注進男孩陰莖將硫酸阿托品看成地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴重后果錯將“杜冷丁100毫克”看成10毫克，給嬰兒肌肉注射，結(jié)果嬰兒因用藥過量中毒死亡將去甲腎上腺素加NS注入胃管錯注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象將石蠟油注入胃管錯誤注入靜脈輸液管將腦室引流管錯當輸血管輸入血液將床頭柜上已使用過葡萄糖瓶灌裝自來水靜脈輸液給患者┅┅未嚴格執(zhí)行查對制度??！給藥錯誤及防范第4頁序號事件例數(shù)1病人自殺４６４2手術(shù)部位錯誤４５５3手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥４４４4給藥錯誤３５８5因為治療延誤造成死亡２６９6病人跌倒致傷１８９7病人約束中發(fā)生死亡１３８8病人被強暴１２１9輸血問題９４10失火６５11麻醉問題５８美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）對1995年1月至年12月3548例嚴重醫(yī)療不良事件調(diào)查分析：給藥錯誤及防范第5頁原因件數(shù)百分比點滴注射349631.4跌倒175415.7口服藥143812.9檢驗2602.3手術(shù)2412.1醫(yī)療儀器2412.1其它371833累計11148100日本醫(yī)療幾近錯失（NEARMISSES)統(tǒng)計調(diào)查對象：300床以上，218家醫(yī)院，11000位護士給藥錯誤及防范第6頁對給藥錯誤認識藥品治療錯誤（Medicationerrors）

發(fā)生率高美國醫(yī)療錯誤居患者死亡第五位，其中給藥錯誤最常見ME增加醫(yī)療費用，延長了住院時間，給患者帶來了生理、精神、經(jīng)濟上傷害，甚至造成死亡ME影響患者對醫(yī)療機構(gòu)信任，醫(yī)療糾紛

ME與護士關(guān)系較大

護士是給藥直接操作者和給藥流程最終把關(guān)者

（59％醫(yī)院用藥錯誤與護士相關(guān)）大多ME能夠防止，有效應(yīng)對，能夠減輕ME對患者傷害給藥錯誤及防范第7頁給藥錯誤定義藥品治療錯誤（Medicationerrors）是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費者所致有可能造成不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚深A(yù)防性事件，可發(fā)生在藥品流通各個步驟，如處方、分配和給藥、藥品監(jiān)測階段等。給藥錯誤（MedicationAdministeringErrors，MAE）是發(fā)生在給藥階段錯誤，指患者實際接收藥品與醫(yī)囑之間存在差異，其發(fā)生率高達36％

給藥錯誤及防范第8頁

對給藥錯誤定義

給藥時發(fā)生以下情況，就被認為是給藥錯誤：錯誤病人錯誤路徑錯誤劑量錯誤藥品給藥時間發(fā)生顯著偏差（邵逸夫醫(yī)院藥事管理制度,D-11：給藥錯誤處理制度）給藥錯誤及防范第9頁案例分析給藥錯誤及防范第10頁錯誤病人案例1：護士發(fā)口服藥給9床，因患者外出檢驗，就將藥品留在床頭柜上，此時誤將10床藥品也留在9床處，患者回來后服用了全部藥品。案例2：26床患者轉(zhuǎn)床至42床，但口服藥卡上信息未更新。當日26床轉(zhuǎn)來1位鼻飼患者。護士就將26床患者口服藥給該患者鼻飼。

給藥錯誤及防范第11頁錯誤病人案例3：實習同學甲更接液體時未問詢患者姓名及查看手腕帶，錯誤地將37床患者奧硝唑注射液接至36床。輸液過程中，家眷發(fā)覺名字不符，護士馬上更換藥液?；颊弑旧聿∏閻夯?，拒交住院費用給藥錯誤及防范第12頁預(yù)防將藥品給予錯誤病人有效查對。使用EDA掃描腕帶及藥品標簽條碼來規(guī)范執(zhí)行。當患者暫時不在病房，杜絕將口服藥放在患者床頭柜上或?qū)⒁后w掛在患者輸液架上?；颊咿D(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科后及時在藥品標簽上做好標識，修訂流程，責任到人。給藥錯誤及防范第13頁錯誤藥品案例4：患者用多巴胺40mg+NS50ml微泵維持5ml/h。在接換時，夜班護士將速尿當成多巴胺化好后給患者使用，1h后發(fā)覺。案例5：一位糖尿病患者入院后一直以諾和銳特充（短效）治療，某天醫(yī)囑改成諾和銳特充30R（中短效混合）。護士執(zhí)行時，繼續(xù)用原筆（諾和銳特充）給患者注射。醫(yī)囑NS100ml+頭孢替安2givgtt，貼水時誤貼5%GS100ml案例6：治療班護士對藥時發(fā)覺少了兩支0.9g還原性谷胱甘肽，多了兩支1.2g還原性谷胱甘肽，經(jīng)查對后發(fā)覺兩位患者藥品被調(diào)換使用。給藥錯誤及防范第14頁預(yù)防將錯誤藥品給患者使用注意查對，有疑問及時問詢慎獨精神藥名、規(guī)格、包裝等相同藥品尤其注意區(qū)分，分開放置，作醒目標標識給藥錯誤及防范第15頁錯誤給藥路徑案例7：醫(yī)囑維生素B12肌注，護士把該藥誤認為是彌可保（進口維生素B12，通常為靜推，也可肌注）給患者靜脈推注，用藥后電腦查對醫(yī)囑時發(fā)覺用藥路徑錯誤。案例8：患者前列腺術(shù)后回病房，膀胱沖洗。忙亂中一位護士將膀胱沖洗用外用NS接在靜脈通路上，家眷發(fā)覺。案例9：責任護士將霧化用糜蛋白酶給患者靜脈推注。

給藥錯誤及防范第16頁預(yù)防給藥路徑錯誤用藥時務(wù)必仔細查對用藥路徑霧化與輸液治療盡可能分時段進行經(jīng)其它路徑（胸腔、腹腔、膀胱、胃腸道等）滴注藥品時使用非靜脈用藥標識，與輸液盡可能不在同側(cè)mIVHbrivgttpo胃管注入，胃造瘺管注入……給藥錯誤及防范第17頁藥品漏執(zhí)行案例10：患者下午自其它科室轉(zhuǎn)入，護士交接后認為4PM抗生素已用，未加以關(guān)注，次日治療班查對時發(fā)覺該藥未用。案例11：20:00患者按鈴，夜班護士王某到患者床前發(fā)覺輸液結(jié)束，到治療室查看，治療室臺面無該患者藥液，又患者床前打算拔除輸液針?；颊呒揖熨|(zhì)疑還有一瓶藥液未輸，護士再次到治療室，發(fā)覺治療車上有該患者藥液，予更換輸液?；颊叽稳障蜃o士長通知此事，表示不滿。給藥錯誤及防范第18頁預(yù)防藥品漏執(zhí)行對于急診、ICU或其它部門轉(zhuǎn)入患者，交接班不明確事情要勇于提出疑問加強安全意識，下班前檢驗班內(nèi)醫(yī)囑是否全部執(zhí)行澄清兩種情況：

1、電腦上醫(yī)囑已執(zhí)行，藥品仍在

2、電腦上醫(yī)囑未執(zhí)行，卻找不到藥品有疑問時，不要想當然地去處理問題。萬不可憑經(jīng)驗，隨意去決定執(zhí)行醫(yī)囑是否藥品擺放位置不得隨意變更，今日用藥、明日用藥分開放置，醒目標示給藥錯誤及防范第19頁錯誤劑量案例12：患者剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天，伴有三系降低，主訴胸悶、氣急，心電監(jiān)護示：心率120次/分，R20分/分，醫(yī)囑予西地蘭0.2mg+生理鹽水20ml靜脈推注，夜班護士將西地蘭單支劑量0.4mg和使用劑量0.2mg看錯，給予2支西地蘭0.8mg

+生理鹽水20ml給患者靜脈注射給藥錯誤及防范第20頁錯誤劑量案例13：醫(yī)生口頭醫(yī)囑為嗎啡針3mg，IV，床邊護士誤將嗎啡10mg/支錯看為1mg/支，未進行用藥劑量復(fù)述查對，抽取嗎啡30mg給患者IV案例14：醫(yī)囑予術(shù)前輸血小板，異丙嗪于輸血前防過敏用。護士查對患者姓名，住院號及藥品名稱后予異丙嗪50mg靜推，5min后患者主訴頭暈顯著，馬上查看藥品標簽，顯示異丙嗪12.5mg肌注。案例15：一位患者曾將一天氯化鉀口服液一餐服用給藥錯誤及防范第21頁預(yù)防藥品劑量錯誤注意查對用藥劑量熟悉藥品劑量加強特殊用藥如鎮(zhèn)靜藥、強心藥等安全意識，確?；颊叻幍娇谒幤钒磩┝俊⒚坎桶l(fā)放，不要將多出藥品發(fā)給患者或者留給家眷保管接收病區(qū)藥房或中心藥房藥品時注意查對藥品有沒有發(fā)錯給藥錯誤及防范第22頁錯誤時間案例16：1600治療班加好2位患者抗生素放在治療盤內(nèi)，責任護士忘記執(zhí)行用藥，2300夜班發(fā)覺藥品未用。防范辦法：剛單獨頂班時，要清楚幾個關(guān)鍵時間點應(yīng)該做什么；主要事情能夠統(tǒng)計下來，做一項，鉤掉一項，以免延誤患者治療特殊用藥時間需交班，交班紙上注明，發(fā)藥前先查看給藥錯誤及防范第23頁未做皮試用藥案例17：醫(yī)囑予哌拉西林Q8H靜滴，未開出青霉素皮試醫(yī)囑，護士確認醫(yī)囑時未關(guān)注，輸液時未問詢過敏史未查看皮試結(jié)果即給予輸注，患者輸注后出現(xiàn)過敏反應(yīng)。防范辦法：仔細問詢患者過敏信息，有過敏史在工作一覽本注明。過敏藥品在床尾掛牌提醒，在病歷夾注明易致敏藥品使用時，再次問詢過敏史，查看病歷及電腦上皮試信息。輸液瓶簽注明皮試結(jié)果，或繼用給藥錯誤及防范第24頁自備藥引發(fā)問題案例18：術(shù)前宣傳教育通知患者術(shù)前一日晚22:00后及術(shù)日晨禁食水，患者術(shù)日晨未服用自備降壓藥，入手術(shù)室后因血壓高送回病房案例19:術(shù)日晨患者自行常規(guī)注射胰島素，出現(xiàn)心慌、出冷汗等低血糖表現(xiàn)防范辦法：患者使用自備藥品時，提醒醫(yī)生開醫(yī)囑。搜集病史時仔細問詢患者用藥情況，查看在服藥品（尤其是門急診配藥品）。加強和患者交流，關(guān)注宣傳教育效果給藥錯誤及防范第25頁易出現(xiàn)給藥錯誤藥品匯總需做皮試藥品：如頭孢類藥品胰島素及胰島素類似物化療及化療輔助藥品控速藥品服藥時間有特殊要求藥品對檢驗、化驗有影響藥品患者自備藥非單劑量包裝藥品經(jīng)非靜脈通路滴注藥品配置使用期短藥品給藥錯誤及防范第26頁ISMP公布前13位高危藥品1秋水仙堿注射劑*：血象改變,甚至再障,致命性危險,現(xiàn)已少用2前列腺素I2IV：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3胰島素,SCandIV：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4硫酸鎂注射液：呼吸機麻痹,呼吸停頓5甲氨蝶呤口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功效損傷6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7縮宮素：子宮強直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引發(fā)甲減,低血壓9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停頓10磷酸鉀注射液:高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣11異丙嗪IV:中樞抑制12氯化鈉注射液(濃度大于0.9%)：水鈉潴留,血壓升高,心率加緊,胸悶、呼吸困難,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭13滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）ISMP’sListofHigh-alertMedications./Tools/highalertmedications.pdf給藥錯誤及防范第27頁給藥錯誤應(yīng)對保持冷靜，評定病人，叫幫助，組織搶救停頓給藥操作，更換藥品、輸液裝置，保留留置針尋求幫助，第一時間匯報組長、醫(yī)生、護士長和/或值班護士長如患者或家眷要求，可在護患雙方共同署名后封存藥品及注射、輸液用物親密注意患者病情改變，利用支持系統(tǒng)，與患者及家眷作充分溝通作好交接班，防止任何可能造成該病室患者和家眷不信任事情再次發(fā)生填寫不良事件報表及藥品不良反應(yīng)報表給藥錯誤及防范第28頁

給藥查對制度回顧

1服藥、注射、輸液時嚴格進行三查七對三查：操作前、操作中、操作后七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、使用方法2清點藥品及備藥前要檢驗標簽、失效期和批號及藥品質(zhì)量，如不符合要求或標簽不清不得使用（配置后檢驗藥品性狀有沒有渾濁、絮狀、沉淀）3擺藥后必須經(jīng)二人查對無誤后方可執(zhí)行4易致過敏藥品，使用前應(yīng)問詢病人有沒有過敏史，使用毒、麻、限制藥時要重復(fù)查對，用后保留安瓿，以便查對5用各種藥品時注意藥品配伍禁忌6發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)給藥錯誤及防范第29頁給藥錯誤防范小結(jié)嚴格按給藥流程操作將正確名稱、濃度、劑量藥品經(jīng)過正確路徑，在正確時間給予正確患者及時澄清醫(yī)囑新藥、新劑型詳細了解使用方法和副作用重視患者、家眷對藥品提出疑問充分認識到當前給藥流程中存在安全隱患上報近似錯誤，尋找改進機會，防患于未然ME及時呈報、分享，防止類似事件在其它部門發(fā)生給藥錯誤及防范第30頁

躲避給藥風險，保障患者安全

ME與醫(yī)院多個部門相關(guān)，但在確保用藥安全工作中護士擔負了尤其重大責任主觀上重視，對給藥錯誤要有零容忍意識，嚴格執(zhí)行查對制度。加強藥品知識學習，查看藥品說明書，電腦中查詢藥品信息，拓寬臨床藥學知識給藥錯誤及防范第31頁

躲避給藥風險，保障患者安全

管理者從政策上營造主動主動匯報ME專業(yè)文化氣氛。對于發(fā)生給藥錯誤，要搞清發(fā)生原因，從源頭上杜絕錯誤，從系統(tǒng)角度制訂防范辦法完善護理程序與標準化護理流程，經(jīng)過步驟上設(shè)置來降低錯誤發(fā)生，并經(jīng)過對流程不停改進來增加護理安全性來預(yù)防和降低護理差錯事故發(fā)生靜脈藥品配置中心（PIVAS）建立，電腦化處方、EDA使用、包藥機分餐包藥等，從系統(tǒng)上來預(yù)防給藥錯誤，減輕了護士壓力給藥錯誤及防范第32頁

落實患者安全目標CHA患者安全目標（中國醫(yī)院協(xié)會提出）目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提升醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別準確性目標二：提升用藥安全目標三：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目