檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證

{品質(zhì)管理品質(zhì)知識(shí)}檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料患者準(zhǔn)備、原始樣本采集與運(yùn)送患者準(zhǔn)備、原始樣本采集、運(yùn)送屬于檢驗(yàn)分析前階段中的幾個(gè)環(huán)節(jié)，分析前階段又稱(chēng)檢驗(yàn)前過(guò)程(pre-examinationprocess),分析前驗(yàn)分析過(guò)程開(kāi)始時(shí)結(jié)束。保證檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)的科學(xué)、合理性;根據(jù)臨床醫(yī)師的檢驗(yàn)要求，患者的病情正確準(zhǔn)備;原始樣本的正確采集及運(yùn)送是分析前階段質(zhì)量保證的主要內(nèi)容。所應(yīng)采取的必要保證措施。舉一個(gè)例子：如一個(gè)溶血的血清標(biāo)本，即使用最好的方法、技術(shù)最熟練的人員去檢測(cè)，其鉀的測(cè)定值一定是增高的。對(duì)該標(biāo)本來(lái)說(shuō)，此結(jié)果是準(zhǔn)確的，因它反映了血清中鉀的真實(shí)含量，但對(duì)患者來(lái)說(shuō)，時(shí)診治。一、檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇臨床提供的信息如下。1．診斷信息。2．治療信息。3．患者病情轉(zhuǎn)歸的信息。4．預(yù)防信息。5．人體健康狀況評(píng)估的信息。6．其他。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師要求臨床實(shí)驗(yàn)室主要是前三方面的信息;預(yù)防信息及人體健康狀況評(píng)估的信息除醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室外往往還由防疫醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇問(wèn)題，其原則基本上也適用其他部門(mén)。二、患者的準(zhǔn)備"標(biāo)本流"的管理。所謂"標(biāo)本流"分析、分析后留驗(yàn)直至銷(xiāo)毀處理的整個(gè)過(guò)程。對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室而言，"標(biāo)本流"是一種特殊的"物流，它既與檢驗(yàn)質(zhì)量密切相關(guān)，也與生物"標(biāo)本流"的管理是質(zhì)量管理中的核心問(wèn)題之一。標(biāo)本的質(zhì)量是這一階段質(zhì)量保證工作的核心。(一)患者狀態(tài)個(gè)方面。1分析前階段的質(zhì)量保證工作考慮的主要不是這方面的因素。2．可變的因素如患者的情緒、運(yùn)動(dòng)、生理節(jié)律變化等為內(nèi)在因素；止血帶綁扎時(shí)間等都可能影響檢驗(yàn)結(jié)果。(1)情緒:血紅蛋白、白細(xì)胞增高。(2)運(yùn)動(dòng):可使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酶脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)中鉀、鈉、鈣、白蛋白、血糖等成分的變化。勞累或受冷、熱空氣刺激，往往可見(jiàn)白細(xì)胞的增高。(3)晝夜生理變化:生理基礎(chǔ)已經(jīng)證明許多檢驗(yàn)指標(biāo)特別是激素如泌值波動(dòng)可達(dá)60－80%。(4)體位:體位從立位到臥位時(shí)Hb下降4%Hct下降6%K+下降1%;Ca2+下降4%;ALT下降7%;AST下降9%;堿性磷酸酶(ALP)下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%;IgM下降5%;三酰甘油(TG)下降6%；甲狀腺素(T4)下降11％。(5)飲食():一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，可使血中TG增高50%、葡萄糖(GIu)增高15%。進(jìn)食高碳水化合物食物，可引起GIu增高;進(jìn)食高蛋白或高核酸食物，可引起血中血尿素氮(BUN)及尿酸(UA)的增高；進(jìn)食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。測(cè)定的正確性。飲料如咖啡可使淀粉酶(Amy)、AST、ALT、ALP、促甲狀腺激素（TSH）、Glu等升高。酒可使GlU降低，使TG、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-Ch)升高。小板壓積、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。由于人們飲食的多樣性，消化、吸收及代謝等的生理功能又各食后12小時(shí)，空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者處于饑餓時(shí)間過(guò)久，可使血糖、則不受其限制。(6)藥物的影響:床是非常有價(jià)值的。需要的信息，如服用降血脂藥物觀察血脂變化來(lái)觀察療效;有時(shí)還用TSHT3T4測(cè)定對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)治療藥物劑量的調(diào)整具有重要參考作用。數(shù)及肝、腎功能等等就是一個(gè)例子。有些藥物可引起一時(shí)性的白血球計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)的減少、ALT的增高或其他檢驗(yàn)結(jié)果的異常，也提供臨床醫(yī)師用藥時(shí)的參考。某種藥物可能對(duì)某種結(jié)果產(chǎn)生影響時(shí);另一種情況有些藥物可能干擾C可影響基于氧化還原原理試驗(yàn)的正確性;有些藥物可使血清顏色加深或呈乳糜狀(如脂肪乳治療)影響比色。低;輸血?jiǎng)t可使血pH降低等。(7)溶血:溶血標(biāo)本/正常標(biāo)本的影響如下：氯（CL）1.05、鈉(Na)0.81、鉀(K)1.91、肌酸肌酶(CK)14.08(Cr)1.94葡萄糖(GLU)0.91素(Bun)1.14。(8)脂血:其產(chǎn)生的主要影響如下。1)被分析物分布非均一性。2)血清或血漿中水分被取代，有時(shí)可達(dá)10%左右。3）對(duì)吸光度的干擾。4)低與抗體的結(jié)合，并影響電泳和層析。四、標(biāo)本的正確采集送檢標(biāo)本的質(zhì)量是否符合要求基于兩個(gè)基本原則。1、必須滿(mǎn)足檢測(cè)結(jié)果正確性的各項(xiàng)要求。2、檢測(cè)結(jié)果必須能真實(shí)、客觀地反映患者當(dāng)前的病情。因此應(yīng)測(cè)結(jié)果的正確性，也可以是檢驗(yàn)結(jié)果并不反映患者當(dāng)前的病情?！睉?yīng)該成為牢記的座右銘！(一)標(biāo)本的正確采集應(yīng)注意的基本問(wèn)題為采集到高質(zhì)量的檢測(cè)標(biāo)本，應(yīng)注意下列問(wèn)題:1、采樣時(shí)間的控制一一最佳采樣時(shí)間的選擇(1)最具"代表性"的時(shí)間:血液標(biāo)本原則上晨起空腹時(shí)采集標(biāo)本。其理由如下:1)盡可能減少患者晝夜節(jié)律帶來(lái)的影響。2)響。3)減少飲食的影響。4因此易于與參考區(qū)間作比較。（2:如尿常規(guī)宜采取晨尿，由于腎臟濃縮功能，易發(fā)現(xiàn)病理成分;細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)盡量爭(zhēng)取在抗生素使用前采集標(biāo)本等。(3)對(duì)診斷最有價(jià)值的時(shí)間:如急性心肌梗死患者查心肌肌鈣蛋白T(cTnT)或心肌肌鈣蛋白I(CTnI)在發(fā)病后4-6h2;痰液檢查應(yīng)防止唾液混入;末梢血采取時(shí)防止組織液的混入；骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的滲人；輸液的患者輸液完畢至少1h后方可采取血液標(biāo)本送檢。靜脈采血時(shí)患者應(yīng)取坐位或臥位，止血帶使用后1min內(nèi)采血，回血后立即松開(kāi)。1．采取最合乎要求的標(biāo)本主要注意點(diǎn)如下。（1）抗凝劑、防腐劑的正確應(yīng)用。(2)防溶血、防污染。(3)容器潔凈度或無(wú)菌程度(如74h或12h尿中某些成分分析需加潔凈度的要求要遠(yuǎn)高于其他檢測(cè))。(1)防止過(guò)失性的采樣(如采錯(cuò)部位、用錯(cuò)真空采血管等)。(5)防止邊輸液邊采血。(2)采集標(biāo)本運(yùn)送間隔時(shí)間及運(yùn)送條件。2．唯一性標(biāo)志標(biāo)本容器的標(biāo)簽上至少應(yīng)標(biāo)明下列內(nèi)容。(1)送檢科別及病床號(hào)。(2)患者姓名及病歷號(hào)。(3)送檢標(biāo)本名稱(chēng)及量。(4)檢查項(xiàng)目，(5)采集標(biāo)本的時(shí)間。還要防止貼錯(cuò)標(biāo)簽。(已用于臨床的已有500-600個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目)、檢測(cè)方法多，標(biāo)本采集的要求因不集手珊》，以規(guī)范標(biāo)本的采集及輸送、保存?！稒z驗(yàn)標(biāo)本采集指南》包括下列基本內(nèi)容。(1)檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱(chēng)，(2)采集何種標(biāo)本，(3)采集最佳時(shí)間。(4)標(biāo)本采集量，(5)是否抗凝;例。(3)是否需防腐;如需防腐，用何種防腐劑；防腐劑的用量。(4)(如靜脈采血時(shí)用何種采血管；細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)用何種無(wú)菌容器或傳送培養(yǎng)基等)。(5)標(biāo)本保存方法(室溫或需冷藏等)。(9)標(biāo)本采集后輸送至實(shí)驗(yàn)室間隔時(shí)間。(10)檢驗(yàn)工作室名稱(chēng)。(11)其他注意事項(xiàng)。5．努力做好患者的配合工作對(duì)于患者，需要其做好配合工作，通常要做以下幾件工作。（1）作好解釋工作:向患者說(shuō)明作該項(xiàng)檢驗(yàn)的目的及注意事項(xiàng);骨髓穿刺時(shí)的恐懼和緊張，使之能較好配合。（2）避免飲食、藥物等的影響。（3）由患者自己留取標(biāo)本時(shí)(如中段尿、24小時(shí)尿標(biāo)本、痰標(biāo)本、大便標(biāo)本中病理成分的采集等)，要告之留取方法、注意事項(xiàng)，以保證采得高質(zhì)量的標(biāo)本。五、標(biāo)本的輸送標(biāo)本從采集部門(mén)輸送到臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)注意下列問(wèn)題。(1)專(zhuān)人輸送除門(mén)診患者自行采集的某些標(biāo)本允許患者自行送往實(shí)驗(yàn)室外，其他情況原則上一律由醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)訓(xùn)練的護(hù)工輸送;送收及輸送，該人員必須經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、具備相應(yīng)知識(shí)(如運(yùn)輸途中保證安全性及發(fā)生意外時(shí)的處理措施等)，并經(jīng)該實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人授權(quán)。(2)(如酷暑)低冷凍而溶血(如嚴(yán)寒);輸送途中還要嚴(yán)防陽(yáng)光直接照射。理?xiàng)l例》的相關(guān)要求輸送。(3)保證輸送的及時(shí)性標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢，有些檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)本(如血?dú)夥治龅?定時(shí)間進(jìn)行前處理，因此標(biāo)本采集后應(yīng)盡快運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本的采集時(shí)間(最好精確至"分"，至少至"15分鐘")應(yīng)有記錄，收到標(biāo)本的時(shí)間也應(yīng)有記錄。六、標(biāo)本的驗(yàn)收標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室后應(yīng)有專(zhuān)人驗(yàn)收，驗(yàn)收基本程序和內(nèi)容是:（1）唯一性標(biāo)志是否正確無(wú)誤。(2)申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符。(3)標(biāo)本容器是否正確、有無(wú)破損。(4)檢查標(biāo)本的外觀及標(biāo)本量，其中標(biāo)本外觀包括有無(wú)溶血、血清有(5)檢查標(biāo)本采集時(shí)間到接收時(shí)間之間的間隔。遇到下列情況可以拒收。（1）唯一性標(biāo)志錯(cuò)誤或不清楚的；脫落、丟失的。(2)用錯(cuò)標(biāo)本容器的(如用錯(cuò)真空采血管)(3)溶血、脂血嚴(yán)重者。(4)抗凝血中有凝塊;正確者[如血沉、凝血酶原時(shí)間(PT)等]。(5)標(biāo)本量不足者。(6)該加防腐劑末加防腐劑導(dǎo)致標(biāo)本腐敗者。(7)不應(yīng)接觸空氣的接觸了空氣。(8)細(xì)菌培養(yǎng)被污染者。(9)輸血、輸液中采集的標(biāo)本。(10)采集標(biāo)本離送檢間隔過(guò)長(zhǎng)者。外在質(zhì)量的把關(guān)。如果臨床實(shí)驗(yàn)室建立了實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）并與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)聯(lián)網(wǎng)，驗(yàn)收情況可通過(guò)HIS反饋，同時(shí)推薦條碼技術(shù)，這有利于減少錯(cuò)誤及提高工作效率。七、建立和健全分析前階段質(zhì)量保證體系分析前階段質(zhì)量保證工作是保證提供的檢驗(yàn)信息對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行診作并非易事，這是由分析前階段的質(zhì)量保證工作的特點(diǎn)所決定的。1、分析前階段的質(zhì)量保證工作的特點(diǎn)這一階段的特點(diǎn)如下。(1)影響因素的復(fù)雜性:的變異，因此影響因素多而復(fù)雜。(2)質(zhì)量缺陷的隱蔽性:血，如果血液末呈乳糜狀，就難以發(fā)現(xiàn);用了抗生素再采集標(biāo)本作細(xì)部發(fā)現(xiàn)。(3)質(zhì)量保證工作并非檢驗(yàn)人員完全可以控制:(有的標(biāo)本由患者采集)及"獨(dú)立"進(jìn)行的狀態(tài)，由于上述原因就帶來(lái)了第四個(gè)特點(diǎn)。(4)責(zé)任難確定性的問(wèn)題:造成責(zé)任不強(qiáng)或責(zé)任不清的現(xiàn)象。2、如何解決這一問(wèn)題首先還是要提高對(duì)分析前階段的質(zhì)量保證職能部門(mén)()取他們的配合。對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō)，首先必須做好以下工作。(I)向臨床科室提供"檢驗(yàn)標(biāo)本采集指南"一類(lèi)書(shū)面文件，作為送檢標(biāo)本采集、輸送、保存的指南，也是規(guī)范化管理的依據(jù)。(2)檢驗(yàn)人員特別是學(xué)科帶頭人應(yīng)向全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣講，便床科室溝通并進(jìn)行指導(dǎo)。(3)建立送檢標(biāo)本的驗(yàn)收制度和驗(yàn)收程序，對(duì)質(zhì)量不符合要求的標(biāo)本應(yīng)有退回(或拒收)的標(biāo)準(zhǔn)和程序。"對(duì)質(zhì)量不合格的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)不如不進(jìn)行這項(xiàng)檢測(cè)"這是一條重要的原則。(4)要定期檢查分析前的質(zhì)量保證工作中存在的問(wèn)題，如標(biāo)本的析前的質(zhì)量保證工作的關(guān)鍵，必須下大氣力才能做好。(5)加強(qiáng)學(xué)術(shù)研究，不斷提高學(xué)術(shù)水平和深化;認(rèn)識(shí)。分析前的(特別是新藥及中藥)不同檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本穩(wěn)定性的資料國(guó)內(nèi)尚少報(bào)道;又如各醫(yī)院管好這項(xiàng)工作，需要我們不斷研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷前進(jìn)。3、建立和健全分析前階段質(zhì)量保證體系其中一項(xiàng)十分重要的工作是將分析前階段質(zhì)量保證工作必須納入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證體系量保證工作的特點(diǎn)決定的。這一點(diǎn)是十分關(guān)鍵的。就是說(shuō)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在質(zhì)量管理方面應(yīng)將它作為一項(xiàng)重要工作去檢查一樣。并定期分析、不斷改迸。各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)在檢查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量時(shí)也應(yīng)列人這一內(nèi)容。使這項(xiàng)工作能經(jīng)?；?、規(guī)范化進(jìn)行下去。溝通、多解決實(shí)際問(wèn)題。真空采血管使用簡(jiǎn)介：真空采血管利用真空管中預(yù)先預(yù)留真空度時(shí)添加劑使用錯(cuò)誤及送檢標(biāo)本與檢測(cè)項(xiàng)目不符以及抽血管數(shù)多而放血樣外濺及附著于試管外緣，防止院內(nèi)感染。同時(shí)也便于混勻。真空采血管使用注意的問(wèn)題：1、按照檢驗(yàn)項(xiàng)目要求選用適合的234、不要打開(kāi)真空管蓋注入血標(biāo)本；5、注血后及時(shí)輕輕顛倒混勻5－10次，禁大力混勻避溶血；6、寫(xiě)好標(biāo)簽。真空采血管的標(biāo)識(shí)及用途頭蓋顏制備標(biāo)臨床用途內(nèi)含添加劑色本常規(guī)血清實(shí)驗(yàn)（生化促凝劑、惰性分離膠黃色血清檢驗(yàn)、化學(xué)發(fā)光）常規(guī)血清實(shí)驗(yàn)（免