衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)

衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第1頁/共35頁

衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)

第2頁/共35頁

一、衛(wèi)生部規(guī)范病歷書寫

根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新特點(diǎn)、新形勢（醫(yī)改，醫(yī)院等級評審，侵權(quán)責(zé)任法7月1日實(shí)施，醫(yī)院發(fā)展抓基本醫(yī)療、基本服務(wù)、基本設(shè)備，抓內(nèi)涵，抓醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全），衛(wèi)生部對2002年版《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》即2003年版《廣東省病歷書寫規(guī)范》（藍(lán)皮書）進(jìn)行了修改和完善。第3頁/共35頁2010年1月25日印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定2010年3月1日實(shí)施。市衛(wèi)生局東衛(wèi)【2010】35號文件，2010年4月6日轉(zhuǎn)發(fā)，全文A4紙10頁。第4頁/共35頁

二、規(guī)范病歷書寫的必要性

1、《病歷書寫規(guī)范》是重要的醫(yī)政文件，是指導(dǎo)、管理和規(guī)范臨床醫(yī)師思維和行為的工作準(zhǔn)則，是正確診斷、減少誤診漏診，正確治療，有效治療的經(jīng)典指南，是醫(yī)師成長的必備途徑。寫好病歷是醫(yī)師一輩子功夫。病歷有規(guī)范，書寫無止境，病案室的病案凝聚了全院員工共同心血，是無價(jià)之寶。第5頁/共35頁2、病歷是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛侵權(quán)的證據(jù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院敗訴醫(yī)療糾紛案件中，30%源于病歷缺陷。

2010今年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施，其第58條規(guī)定，患者有損害糾紛的，有下列情形之一的，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：第6頁/共35頁（一）違反法規(guī)，行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)

診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第7頁/共35頁

三、病歷修改與篡改偽造的區(qū)別

1、實(shí)際工作中，病歷修改是允許的。即使一篇文章也很難不修改。對記錄做修改是很正常的。依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》第一章第七條：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。第8頁/共35頁

合理合法的修改病歷是指針對文字錯誤進(jìn)行。如錯別字、漏少字，語句不通，表達(dá)不清，記錄失誤等。如男女、左右、上下等。如左卵巢囊腫切除，寫錯了寫成“右卵巢囊腫切除”。寫錯可以改，因?yàn)榍谐氖亲蠖皇怯?。?頁/共35頁2、篡改偽造指病歷、修改內(nèi)容超越文字記錄錯誤范圍，不符合臨床實(shí)際情況。醫(yī)療糾紛中的患者或法官分不清醫(yī)療技術(shù)的是非，但發(fā)現(xiàn)病歷偽造篡改就是問題，就判醫(yī)院承擔(dān)部分責(zé)任，因?yàn)榇鄹膫卧焓欠欠ǖ摹５?0頁/共35頁

為了掩蓋醫(yī)療行為錯誤而進(jìn)行病歷修改就是篡改偽造。如誤診漏診、誤治漏治、偽造血壓、偽造用藥劑量，某主任出差在外，卻寫了某主任查房記錄等。第11頁/共35頁《規(guī)范》第一章第三條：病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范。廣東省衛(wèi)生廳《廣東省病歷書寫規(guī)范》編寫的前言：病歷書寫規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須遵循的醫(yī)療文書規(guī)范。第12頁/共35頁四、《規(guī)范》與（試行）的不同點(diǎn)

1、豐富和強(qiáng)調(diào)門急診病歷記錄（第二章）

（試行）第二章門急診病歷與《規(guī)范》的第二章門急診病歷書寫內(nèi)容及要求基本一致。第13頁/共35頁增加內(nèi)容：

①明確門急診病歷首頁項(xiàng)目為9項(xiàng)（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、單位、住址、藥物過敏），門診手冊封面內(nèi)容為5項(xiàng)（姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史）；

第14頁/共35頁

②急診留觀記錄，要注明患者去向。其他門急診的初診病歷，復(fù)診病歷書寫內(nèi)容及急診留觀記錄內(nèi)容不變。強(qiáng)調(diào)了急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第15頁/共35頁2、《規(guī)范》第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求與（試行）第三章基本一致。

增加內(nèi)容如下：第16頁/共35頁（1）現(xiàn)病史更加具體：（試行）現(xiàn)病史主要內(nèi)容包括：

①起病誘因

②發(fā)病情況

③主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況

④伴隨癥狀

⑤發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果

⑥睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。

《規(guī)范》則更加詳細(xì)地一條條列出各主要內(nèi)容記錄要點(diǎn)。如伴隨癥狀：要記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。第17頁/共35頁（2）入院記錄的既往史，增加了“輸血史”，“食物過敏史”；（3）病史中“二大史”（現(xiàn)病史、既往史）“四小史”個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史也有增減。個人史中刪除了“特別嗜好，如食魚生史”，增加了藥物嗜好，增加了有無冶游史。個人婚姻史改成個人史、婚育月經(jīng)史和家族史；第18頁/共35頁

（4）體格檢查部分。（試行）按系統(tǒng)非常詳細(xì)，甚至有心濁音界，肝脾標(biāo)志等內(nèi)容。這其實(shí)不是臨床入院記錄的格式，而是實(shí)習(xí)生書寫大病歷（入院病歷）的內(nèi)容格式，而后附入院記錄的病例（1左下肺支氣管擴(kuò)張并感染及咯血，2阻塞性肺氣腫）才是經(jīng)典的入院記錄格式《規(guī)范》用文字表達(dá)了入院記錄的體格檢查內(nèi)容。第19頁/共35頁

（5）入院記錄的診斷，增加了“對待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷”；（6）入院記錄有四種格式：入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄。后二者用表格式（沒有變化）。第20頁/共35頁（7）病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容要求三個一致（病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床分析，醫(yī)囑更改理由），二方面記錄（醫(yī)方的查房、會診、討論意見，患方的知情告知事項(xiàng)）。第21頁/共35頁

病程記錄內(nèi)容可歸納成基本文書和外科文書二大類?；疚臅?9個，其中9個記錄（日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）記錄、交接班記錄、會診記錄、操作記錄、搶救記錄、出院記錄和死亡記錄）；3個討論（疑難病例討論、術(shù)前討論和死亡病例討論）；2個首次（首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄）；2個連續(xù)（新入院連續(xù)三天記錄、術(shù)后連續(xù)三天記錄）；2個小結(jié)（術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)）。外科文書可歸納為手術(shù)文書5個（術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)患者現(xiàn)場查對表、手術(shù)知情同意書和手術(shù)記錄）和麻醉文書4個（麻醉術(shù)前訪視評估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書和麻醉記錄）共9個。第22頁/共35頁（8）明確了首次病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。日常病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師，也可以是實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員。但后者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名；第23頁/共35頁（9）首次病程記錄更加具體：（試行）首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。有一個示范舉例（診斷支氣管擴(kuò)張癥，鑒別診斷肺結(jié)核）。《規(guī)范》更加詳細(xì)地一條條列出

①病例特點(diǎn)的內(nèi)容和要求

②診斷依據(jù)及鑒別診斷的內(nèi)容和要求

③診療計(jì)劃的內(nèi)容和要求。第24頁/共35頁（10）增加了“手術(shù)安全核實(shí)記錄”。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)核對，應(yīng)有核對確認(rèn)并簽字；第25頁/共35頁（11）增加了“麻醉術(shù)后訪視記錄”，可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括病人一般項(xiàng)目、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期；第26頁/共35頁（12）增加了“輸血治療知情同意書”，強(qiáng)調(diào)了輸血病人應(yīng)核對血型、用血量。知情同意書可由患者或近親屬或法定代理人或被授權(quán)人簽署。第27頁/共35頁（13）會診記錄的時間性。會診在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。急會診在申請發(fā)出后10分鐘到場。會診記錄增加了“記錄會診意見執(zhí)行情況”；第28頁/共35頁（14）“疑難病例討論記錄”

“死亡病例討論記錄”增加了“主持人小結(jié)意見”；第29頁/共35頁（15）增加了“有創(chuàng)診療操作記錄”：（試行）只有“特殊檢查、治療同意書”的條文?！兑?guī)范》第二十二條之（九）有創(chuàng)診療操作記錄，指各種診斷治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括…。向患者說明，操作醫(yī)師簽名（實(shí)際上應(yīng)有創(chuàng)診療操作同意書）。第30頁/共35頁

在此，特別提醒。凡有手術(shù)操作都應(yīng)該在首頁的反面填寫手術(shù)操作名稱欄目及其編碼。何謂操作，即指無創(chuàng)的內(nèi)鏡檢查及有創(chuàng)的診斷及治療操作，也稱非手術(shù)操作或病區(qū)操作。第31頁/共35頁（16）目前模式的“電子病歷”，名稱改為“打印病歷”（第四章）

第五章第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。是不同的概念和模式。第32頁/共35頁五、其他內(nèi)容基本無變化

※9個記錄：

病程記錄、上級