護士版醫(yī)院感染管理手冊

PAGE2 目錄人民醫(yī)院感染管理指標(biāo)監(jiān)控 1《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明 2科室院感管理監(jiān)控護士職責(zé) 2病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范2017-06-01實施 3醫(yī)療廢物分類目錄 8第一部分 9環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測登記、總結(jié) 9第二部分 15手衛(wèi)生專篇 15一、手衛(wèi)生相關(guān)知識 16二、手衛(wèi)生自查要求 17第三部分 66醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進專篇 66一、多重耐藥菌病例監(jiān)測與防控 67多重耐藥菌預(yù)防與管理制度 67多重耐藥菌患者接觸隔離督查內(nèi)容 67二、多重耐藥菌患者預(yù)防控制流程圖 68常見耐藥菌感染病人的隔離措施 69第四部分 94培訓(xùn)專篇 94一、科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)要求 95二、科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)內(nèi)容 95第五部分 113職業(yè)暴露管理專篇 113一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后應(yīng)急處置流程 114二、職業(yè)暴露登記表 115三、職業(yè)暴露存在問題、分析、反饋、改進措施 116人民醫(yī)院感染管理指標(biāo)監(jiān)控指標(biāo)名稱指標(biāo)質(zhì)控周期醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%每月醫(yī)院感染上報100%法定傳染病上報100%法定傳染病報告及時率100%全院手衛(wèi)生依從性(執(zhí)行率)≥70%醫(yī)務(wù)人員洗手正確率100%環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率95%重點科室每月使用中消毒液采樣監(jiān)測（不得檢出致病菌）染菌量≤10cfu/ml(皮膚黏膜消毒液)染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)每季度使用中滅菌劑采樣監(jiān)測培養(yǎng)48h無菌生長每月消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%每月消毒后內(nèi)鏡采樣監(jiān)測染菌量＜20cfu/件，不得檢出致病菌每季度滅菌后內(nèi)鏡采樣監(jiān)測培養(yǎng)48h無菌生長每月醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%無菌技術(shù)操作合格率100%多重耐藥菌消毒隔離執(zhí)行率100%醫(yī)療廢物分類管理100%職業(yè)防護用品正確使用率100%紫外線燈管強度＞70μW(使用中)＞90μW(新燈管)每半年I類手術(shù)切口感染率≤1.5%每月呼吸機相關(guān)肺部感染率VAPICU＜12‰EICU＜16‰中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率CR-BSIICU＜2‰EICU＜2‰導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染率CAUTIICU＜4‰EICU＜5‰醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)制度和職責(zé)知曉率≥90%醫(yī)務(wù)人員參加院內(nèi)感染知識培訓(xùn)＞6h每年備注：VAP、CR-BSI、CAUTI指標(biāo)根據(jù)2018年監(jiān)測數(shù)據(jù)制定。各科室根據(jù)院感指標(biāo)按月、季、年進行PDCA質(zhì)量監(jiān)控。重點科室：ICU、EICU、血透室、胃鏡室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、手術(shù)室、急診手術(shù)室、口腔科門診、介入手術(shù)室、美容門診、計劃生育門診《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的核心和永恒主題，而預(yù)防和控制醫(yī)院感染，是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全之中一項非常重要的內(nèi)容。為了有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，使各科室的醫(yī)院感染管理工作規(guī)范化，院感辦根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》制定了醫(yī)院感染管理工作手冊。本手冊主要適用于急診、臨床科室，門診、醫(yī)技科室，可以按照專業(yè)特點增減其內(nèi)容。手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?。手冊?nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁?？剖以焊泄芾肀O(jiān)控護士職責(zé)1.積極協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員開展工作。2.監(jiān)督醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關(guān)信息。3.配合醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師工作，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、報告、降低漏報率，預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)。4.實施消毒隔離制度，指導(dǎo)保潔員做好科內(nèi)清潔、消毒工作。

5.配合專職人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識宣傳教育，接受科內(nèi)人員咨詢。6.保管和整理好醫(yī)院感染相關(guān)資料，并負(fù)保密責(zé)任。7.因進修學(xué)習(xí)等3個月不在崗時應(yīng)調(diào)整人員負(fù)責(zé)科室院感質(zhì)控工作。主任：_____護士長：_________感控醫(yī)生：_________感控護士：_________《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》2017-06-01實施（節(jié)選）本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門可參照執(zhí)行。管理要求1.病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。要求應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組員職責(zé)明確，并落實。2.醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護士。3.醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。職責(zé)要求1.醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。2.根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染,制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實。3.配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應(yīng)記錄。4.結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。5.負(fù)責(zé)對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn)。6.接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實醫(yī)院感染管理相關(guān)改進措施，評價改進效果，做好相應(yīng)記錄。工作人員要求1.應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。2.應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T313的要求；隔離工作應(yīng)遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應(yīng)遵循WS/T367的要求。3.應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。4.應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。5.應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。6.在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。7.應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。8.保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識和技能。教育與培訓(xùn)要求衛(wèi)生、個人防護等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。3.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對患者、陪護及其他相關(guān)人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。醫(yī)院感染病例監(jiān)測要求呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。1.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。2.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制措施。3.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風(fēng)險因素監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門并配合調(diào)查，認(rèn)真落實感染控制措施。消毒相關(guān)監(jiān)測要求1.應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T367要求開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1.進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒。2.在診療護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3.在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。4.使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。5.接觸患者黏膜或破損的皮膚時應(yīng)戴無菌手套。6.應(yīng)密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。7.有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀)相關(guān)感染控制措施。手衛(wèi)生要求1.應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。2.應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。清潔與消毒要求1.應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。2.應(yīng)按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下要求進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定；一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。診療用品的清潔與消毒要求1.重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循WS310.1?310.3的規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。2.濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。3.治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒?；颊呱钚l(wèi)生用品的清潔與消毒要求1.生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進行終末消毒。2.有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。床單元的清潔與消毒要求2.床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時間超過一周時，應(yīng)每周更換；被污染時應(yīng)及時更換。更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒。3．被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時應(yīng)及時更換、清洗與消毒。4.甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照GB19193相關(guān)要求處理。5.消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。物體表面、地面的清潔與消毒要求1.物體表面（包括監(jiān)護儀器、設(shè)備等的表面)應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。2.擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。3.應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染病（麻疹除外）時應(yīng)進行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T368的相關(guān)要求。隔離要求1.隔離措施應(yīng)遵循WS/T311的要求。應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識正確、醒目。2.隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。3.隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進行終末消毒。4.接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生?？咕幬锏氖褂霉芾硪?.應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。2.應(yīng)對感染患者及時采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。3.應(yīng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。4.手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前30mm?2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。消毒物品與無菌物品的管理要求1.應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。2.抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應(yīng)超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h。3.無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。4.碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d;對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應(yīng)超過24h。.盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平?！涡葬t(yī)療器械的管理要求1.一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。2.使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。3.使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳?。醫(yī)療廢物及污水的管理要求1.應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類。2.醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。3.少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。4.醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過包裝物或容器容量的3/4。應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。5.隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時密封。6.不應(yīng)取出放人包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員做好交接登記并雙簽字，記錄應(yīng)保存3年。醫(yī)療廢物分類目錄類別特征常見組分或者廢物名稱感染性廢物攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物。1.被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：(1)棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；(2)一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；(3)廢棄的被服；(4)其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。2.醫(yī)療機構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。3.微生物實驗室廢病的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液。4.各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。5.廢棄的血液、血清。6.使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械。病理性廢物診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物或醫(yī)學(xué)實驗動物尸體等廢物。1.手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。2.醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體。3.病理切片后廢棄的人體組織、病理蠟塊等。損傷性廢物能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。1.醫(yī)用針頭、縫合針。2.各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。3.載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。藥物性廢物過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品。1.廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。2.廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：(1)致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等;(2)可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制劑。3.廢棄的疫苗、血液制品等?；瘜W(xué)性廢物具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。1.醫(yī)學(xué)影像科、病理科、實驗室廢棄的化學(xué)試劑。2.廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。3.廢棄的含重金屬物質(zhì)的醫(yī)療器具如汞血壓計、汞溫度計等。第一部分

醫(yī)院感染管理手冊第一季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄監(jiān)測項目采樣份數(shù)檢測結(jié)果（合格/不合格）采樣時間不合格原因分析改進措施整改完成空氣培養(yǎng)（cfu/皿）消毒后管道（cfu/件）物表（cfu/cm2）手（cfu/cm2）使用中的消毒劑（cfu/ml）第二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄監(jiān)測項目采樣份數(shù)檢測結(jié)果（合格/不合格）采樣時間不合格原因分析改進措施整改完成空氣培養(yǎng)（cfu/皿）消毒后管道（cfu/件）物表（cfu/cm2）手（cfu/cm2）使用中的消毒劑（cfu/ml）第三季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄監(jiān)測項目采樣份數(shù)檢測結(jié)果（合格/不合格）采樣時間不合格原因分析改進措施整改完成空氣培養(yǎng)（cfu/皿）消毒后管道（cfu/件）物表（cfu/cm2）手（cfu/cm2）使用中的消毒劑（cfu/ml）第四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄監(jiān)測項目采樣份數(shù)檢測結(jié)果（合格/不合格）采樣時間不合格原因分析改進措施整改完成空氣培養(yǎng)（cfu/皿）消毒后管道（cfu/件）物表（cfu/cm2）手（cfu/cm2）使用中的消毒劑（cfu/ml）空調(diào)（空氣消毒機）濾網(wǎng)保潔記錄時間空調(diào)過濾網(wǎng)空氣消毒機過濾網(wǎng)簽名時間空調(diào)過濾網(wǎng)空氣消毒機過濾網(wǎng)簽名紫外線燈管強度監(jiān)測記錄監(jiān)測日期燈管號數(shù)監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測部門監(jiān)測人第二部分手衛(wèi)生專篇一、手衛(wèi)生相關(guān)知識1.手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。5.手衛(wèi)生設(shè)施：用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則:2.手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒:1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2.直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法：1.取適量的速干手消毒劑于掌心；2.嚴(yán)格按照上圖所示的醫(yī)務(wù)人員洗手步驟進行揉搓；3.揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。二、手衛(wèi)生自查要求1.自查頻次：每月不少于1次；2.自查對象：醫(yī)生（規(guī)培、進修、實習(xí)）、護士（進修、實習(xí)）、醫(yī)技人員、工勤人員，醫(yī)生、護士各不少于10人，工勤人員全部督查。3.自查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況、手衛(wèi)生用品配制情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況。4.自查表格：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表》、《手衛(wèi)生用品消耗量總結(jié)表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性暗訪匯總表》。5.考核標(biāo)準(zhǔn)：手衛(wèi)生相關(guān)知識做到人人知曉，手衛(wèi)生用品配制到位，手衛(wèi)生方法做到人人掌握。6.自查總結(jié)：每月分類總結(jié)，分別填寫《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表》《手衛(wèi)生用品消耗量總結(jié)表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性暗訪匯總表》、《手衛(wèi)生存在問題、分析、反饋、改進措施》。7.建檔：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表》和《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表》單獨建立檔案，備院感科檢查。一月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）醫(yī)院感染管理手冊2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)一月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：一月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！吧显陆Y(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量（ml）=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)。二月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）醫(yī)院感染管理手冊2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)二月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：二月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）2月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！吧显陆Y(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)三月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）醫(yī)院感染管理手冊2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)三月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：三月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！吧显陆Y(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)四月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）醫(yī)院感染管理手冊2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)四月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：四月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量。“上月結(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)五月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）醫(yī)院感染管理手冊2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)五月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：五月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！吧显陆Y(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)醫(yī)院感染管理手冊六月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)六月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：六月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！吧显陆Y(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)七月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）醫(yī)院感染管理手冊2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)七月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：七月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！吧显陆Y(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)八月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）醫(yī)院感染管理手冊2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)八月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：八月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量。“上月結(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)醫(yī)院感染管理手冊九月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)九月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：九月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！吧显陆Y(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)醫(yī)院感染管理手冊十月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)十月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：十月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！吧显陆Y(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)醫(yī)院感染管理手冊十一月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié) 十一月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：十一月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！吧显陆Y(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)醫(yī)院感染管理手冊十二月手衛(wèi)生調(diào)查1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是√/否×）手衛(wèi)生五個時刻知曉（是√/否×）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是√/否×）2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表觀察者：觀察日期：觀察時間：姓名職業(yè)手衛(wèi)生時刻醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他接觸患者前接觸患者后進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者周圍環(huán)境后洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消注：請在相應(yīng)空擋打“√”或“×”，“√”表示執(zhí)行，“×”表示未執(zhí)行。3.手衛(wèi)生自查總結(jié)十二月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表職業(yè)自查總?cè)藬?shù)手衛(wèi)生相關(guān)知識（自查人數(shù)）合格總?cè)藬?shù)合格率（%）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義手衛(wèi)生五個時刻洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計存在問題：分析與反饋：改進措施：改進措施完成情況：十二月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率（%）手衛(wèi)生依從性合格率（%）醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生進修醫(yī)生護士實習(xí)護士進修護士醫(yī)技人員實習(xí)醫(yī)技人員進修醫(yī)技人員工勤人員其他人員合計注：手衛(wèi)生依從率=實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%快速手消使用情況月份上月庫存量（ml）上月結(jié)余量（ml）本月領(lǐng)用量（ml）本月庫存量（ml）當(dāng)月實際使用量（ml）當(dāng)月床日數(shù)每床日均使用量（ml）1月說明:1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量。“上月結(jié)余量”為開啟后使用剩余量。2.當(dāng)月實際使用量（ml）=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量—本月庫存量。3.每床日均使用量(ml)=當(dāng)月實際使用量(ml)/當(dāng)月床日數(shù)第三部分醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進專篇一、多重耐藥菌病例監(jiān)測與防控多重耐藥菌預(yù)防與管理制度第一條設(shè)立醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)示，并通報全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑?。第二條應(yīng)嚴(yán)格實行接觸隔離，具體內(nèi)容詳見《接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)》。第三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對固定，包括護工和保潔人員。第四條強化手衛(wèi)生管理。接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、摘手套后立即洗手及衛(wèi)生手消毒。第五條加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。使用專用的物品進行清潔和消毒，對經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)每班進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或疑似有多重耐藥菌暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。被血液、體液污染時應(yīng)立即消毒。衛(wèi)生員固定抹布、拖布，使用500mg/L(1片/1L水)含氯消毒劑對多重耐藥菌感染/定植患者周圍環(huán)境進行3次/天清潔、擦拭、消毒。第六條患者進行相關(guān)檢查及轉(zhuǎn)診時，需通知對方，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。第八條在有流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源相關(guān)時，應(yīng)對環(huán)境物表、公用設(shè)施進行采樣培養(yǎng)。第九條如果采取以上控制措施，傳播任然繼續(xù)，該病區(qū)暫收患者，應(yīng)對環(huán)境行徹底清潔消毒和評估。多重耐藥菌患者接觸隔離督查內(nèi)容一、確診次日晨會交班。二、工作人員知曉病人耐藥情況。三、長期醫(yī)囑中開隔離醫(yī)囑，病例要有記載，每月要有多重耐藥菌分析，討論。四、床旁掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識，病歷夾粘貼耐藥菌標(biāo)識。五、病人床邊備手套、速干手消毒劑、隔離衣（必要時）。六、可復(fù)用的醫(yī)療器械（血壓計、體溫計等）專人專用，推車、輪椅、擔(dān)架等不能專用的物品每日使用后擦拭消毒，有記錄可查。七、病人周圍物品、環(huán)境每日清潔消毒，有記錄。八、醫(yī)務(wù)人員診療或接觸病人前后進行手衛(wèi)生。九、對保潔員進行培訓(xùn)教育，拖布、抹布固定，知曉多重耐藥患者床單位的清潔消毒方法及進行手衛(wèi)生。十、對陪護人員進行手衛(wèi)生和物品處理的宣教。十一、感染患者產(chǎn)生的廢物按醫(yī)療廢物處理。十二、病人轉(zhuǎn)科時通知接診科室，有交接記錄。十三、轉(zhuǎn)出至其他科室或解除隔離后進行終末消毒，并有記錄。二、多重耐藥菌患者預(yù)防控制流程圖病人(感染性疾病)病人(感染性疾病)病原學(xué)送檢檢驗科細(xì)菌室細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌陽性細(xì)菌陰性藥敏試驗多重耐藥菌其他檢驗科危急制報告普通病人診治通報全科醫(yī)務(wù)人員院感科到現(xiàn)場指導(dǎo)嚴(yán)格實施隔離措施床尾懸掛接觸隔離標(biāo)識具及物品專用。限制探視和控制人員流動加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生做好保潔與環(huán)境消毒工作嚴(yán)格無菌操作用雙層醫(yī)療垃圾袋處置病人污物及垃圾，專人收取取。病人標(biāo)本送檢復(fù)查陰性解除隔離措施臨床科室應(yīng)留有多重耐藥菌監(jiān)管的原始記錄，備查每月統(tǒng)計分析耐藥菌情況，微生物室每季度全院通報耐藥信息考核檢查常見耐藥菌感染病人的隔離措施MRSAVRSA(耐萬古金葡菌)其他多重耐藥性細(xì)菌病人安置人員限制手部衛(wèi)生眼、口、鼻防護隔離衣儀器設(shè)備物體表面終末消毒標(biāo)本運送生活物品醫(yī)療廢物解除隔離單間或同種病原同室隔離，減少不必要的人員出入病室接觸污物戴手套，脫手套后洗手接觸病人戴口罩可能污染工作服時穿隔離衣用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌用消毒液浸濕抹布擦拭床單位清潔消毒密閉容器無特殊處理防滲漏密閉容器運送臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈單間隔離醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理進入病室戴手套，脫手套后洗手和/或手消毒進入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）必須穿一次性隔離衣儀器設(shè)備專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌用消毒液浸濕抹布擦拭，抹布專用終末消毒防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境雙層污物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性床旁隔離減少不必要人員接觸病人接觸病人戴口罩接觸病人戴口罩可能污染工作服時穿隔離衣用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌用消毒液浸濕抹布擦拭床單位清潔消毒密閉容器無特殊處理防滲漏密閉容器運送臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈一月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進1.院級檢查：存在問題：整改措施：2.科室自查存在問題：整改措施：一月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查科室自查情況編號自查項目內(nèi)容落實情況在相應(yīng)的類別前打√1醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進科室院感相關(guān)實施記錄是否及時性、準(zhǔn)確性是否2院級、科室院感培訓(xùn)參加人員是否達(dá)100%是否3提問參加培訓(xùn)者相關(guān)內(nèi)容，是否已正確掌握培訓(xùn)要點是否4科室多重耐藥菌感染患者的管理督促醫(yī)生為多重耐藥菌感染的患者及時下“接觸隔離”醫(yī)囑；在晨會上交班時告知是否5是否在該患者床頭（病室）掛隔離標(biāo)識是否6病員手腕帶上是否有標(biāo)識是否7對多重耐藥菌患者隔離：單間床旁是否8非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表）等專用是否9多重耐藥菌患者房間的物表每日清潔、消毒2次，有記錄是否10接觸多重耐藥菌感染/定植者時個人防護是否規(guī)范是否11手衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行是否12是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶是否13病區(qū)醫(yī)院感染控制措施室內(nèi)是否每日通風(fēng)、清潔或通風(fēng)、清潔、消毒是否14消毒液是否正確配置、濃度適宜、標(biāo)識規(guī)范齊全是否15提問4名醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關(guān)知識，是否已正確掌握是否16不定時進行跟蹤觀察醫(yī)護人員操作是否17科室防護用品配備齊全，并取用方便是否18遵循安全注射要求，無違規(guī)操作是否19一次性醫(yī)療用品、滅菌物品存放、使用是否規(guī)范是否20醫(yī)療廢物是否正確分類、收集、轉(zhuǎn)運并有交接記錄是否21上月重點追蹤項目是否有針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況是否二月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進1.院級檢查：存在問題：整改措施：2.科室自查存在問題：整改措施：二月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查科室自查情況編號自查項目內(nèi)容落實情況在相應(yīng)的類別前打√1醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進科室院感相關(guān)實施記錄是否及時性、準(zhǔn)確性是否2院級、科室院感培訓(xùn)參加人員是否達(dá)100%是否3提問參加培訓(xùn)者相關(guān)內(nèi)容，是否已正確掌握培訓(xùn)要點是否4科室多重耐藥菌感染患者的管理督促醫(yī)生為多重耐藥菌感染的患者及時下“接觸隔離”醫(yī)囑；在晨會上交班時告知是否5是否在該患者床頭（病室）掛隔離標(biāo)識是否6病員手腕帶上是否有標(biāo)識是否7對多重耐藥菌患者隔離：單間床旁是否8非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表）等專用是否9多重耐藥菌患者房間的物表每日清潔、消毒2次，有記錄是否10接觸多重耐藥菌感染/定植者時個人防護是否規(guī)范是否11手衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行是否12是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶是否13醫(yī)院感染控制措施室內(nèi)是否每日通風(fēng)、清潔或通風(fēng)、清潔、消毒是否14消毒液是否正確配置、濃度適宜、標(biāo)識規(guī)范齊全是否15提問4名醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關(guān)知識，是否已正確掌握是否16不定時進行跟蹤觀察醫(yī)護人員操作是否17科室防護用品配備齊全，并取用方便是否18遵循安全注射要求，無違規(guī)操作是否19一次性醫(yī)療用品、滅菌物品存放、使用是否規(guī)范是否20醫(yī)療廢物是否正確分類、收集、轉(zhuǎn)運并有交接記錄是否21上月重點追蹤項目是否有針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況是否三月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進1.院級檢查：存在問題：整改措施：2.科室自查存在問題：整改措施：三月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查科室自查情況編號自查項目內(nèi)容落實情況在相應(yīng)的類別前打√1醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進科室院感相關(guān)實施記錄是否及時性、準(zhǔn)確性是否2院級、科室院感培訓(xùn)參加人員是否達(dá)100%是否3提問參加培訓(xùn)者相關(guān)內(nèi)容，是否已正確掌握培訓(xùn)要點是否4科室多重耐藥菌感染患者的管理督促醫(yī)生為多重耐藥菌感染的患者及時下“接觸隔離”醫(yī)囑；在晨會上交班時告知是否5是否在該患者床頭（病室）掛隔離標(biāo)識是否6病員手腕帶上是否有標(biāo)識是否7對多重耐藥菌患者隔離：單間床旁是否8非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表）等專用是否9多重耐藥菌患者房間的物表每日清潔、消毒2次，有記錄是否10接觸多重耐藥菌感染/定植者時個人防護是否規(guī)范是否11手衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行是否12是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶是否13醫(yī)院感染控制措施室內(nèi)是否每日通風(fēng)、清潔或通風(fēng)、清潔、消毒是否14消毒液是否正確配置、濃度適宜、標(biāo)識規(guī)范齊全是否15提問4名醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關(guān)知識，是否已正確掌握是否16不定時進行跟蹤觀察醫(yī)護人員操作是否17科室防護用品配備齊全，并取用方便是否18遵循安全注射要求，無違規(guī)操作是否19一次性醫(yī)療用品、滅菌物品存放、使用是否規(guī)范是否20醫(yī)療廢物是否正確分類、收集、轉(zhuǎn)運并有交接記錄是否21上月重點追蹤項目是否有針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況是否四月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進1.院級檢查：存在問題：整改措施：2.科室自查存在問題：整改措施：四月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查科室自查情況編號自查項目內(nèi)容落實情況在相應(yīng)的類別前打√1醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進科室院感相關(guān)實施記錄是否及時性、準(zhǔn)確性是否2院級、科室院感培訓(xùn)參加人員是否達(dá)100%是否3提問參加培訓(xùn)者相關(guān)內(nèi)容，是否已正確掌握培訓(xùn)要點是否4科室多重耐藥菌感染患者的管理督促醫(yī)生為多重耐藥菌感染的患者及時下“接觸隔離”醫(yī)囑；在晨會上交班時告知是否5是否在該患者床頭（病室）掛隔離標(biāo)識是否6病員手腕帶上是否有標(biāo)識是否7對多重耐藥菌患者隔離：單間床旁是否8非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表）等專用是否9多重耐藥菌患者房間的物表每日清潔、消毒2次，有記錄是否10接觸多重耐藥菌感染/定植者時個人防護是否規(guī)范是否11手衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行是否12是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶是否13醫(yī)院感染控制措施室內(nèi)是否每日通風(fēng)、清潔或通風(fēng)、清潔、消毒是否14消毒液是否正確配置、濃度適宜、標(biāo)識規(guī)范齊全是否15提問4名醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關(guān)知識，是否已正確掌握是否16不定時進行跟蹤觀察醫(yī)護人員操作是否17科室防護用品配備齊全，并取用方便是否18遵循安全注射要求，無違規(guī)操作是否19一次性醫(yī)療用品、滅菌物品存放、使用是否規(guī)范是否20醫(yī)療廢物是否正確分類、收集、轉(zhuǎn)運并有交接記錄是否21上月重點追蹤項目是否有針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況是否五月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進1.院級檢查：存在問題：整改措施：2.科室自查存在問題：整改措施：五月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查科室自查情況編號自查項目內(nèi)容落實情況在相應(yīng)的類別前打√1醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進科室院感相關(guān)實施記錄是否及時性、準(zhǔn)確性是否2院級、科室院感培訓(xùn)參加人員是否達(dá)100%是否3提問參加培訓(xùn)者相關(guān)內(nèi)容，是否已正確掌握培訓(xùn)要點是否4多重耐藥菌感染患者的管理督促醫(yī)生為多重耐藥菌感染的患者及時下“接觸隔離”醫(yī)囑；在晨會上交班時告知是否5是否在該患者床頭（病室）掛隔離標(biāo)識是否6病員手腕帶上是否有標(biāo)識是否7對多重耐藥菌患者隔離：單間床旁是否8非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表）等專用是否9多重耐藥菌患者房間的物表每日清潔、消毒2次，有記錄是否10接觸多重耐藥菌感染/定植者時個人防護是否規(guī)范是否11手衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行是否12是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶是否13醫(yī)院感染控制措施室內(nèi)是否每日通風(fēng)、清潔或通風(fēng)、清潔、消毒是否14消毒液是否正確配置、濃度適宜、標(biāo)識規(guī)范齊全是否15提問4名醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關(guān)知識，是否已正確掌握是否16不定時進行跟蹤觀察醫(yī)護人員操作是否17科室防護用品配備齊全，并取用方便是否18遵循安全注射要求，無違規(guī)操作是否19一次性醫(yī)療用品、滅菌物品存放、使用是否規(guī)范是否20醫(yī)療廢物是否正確分類、收集、轉(zhuǎn)運并有交接記錄是否21上月重點追蹤項目是否有針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況是否六月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進1.院級檢查：存在問題：整改措施：2.科室自查存在問題：整改措施：六月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查科室自查情況編號自查項目內(nèi)容落實情況在相應(yīng)的類別前打√1醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進科室院感相關(guān)實施記錄是否及時性、準(zhǔn)確性是否2院級、科室院感培訓(xùn)參加人員是否達(dá)100%是否3提問參加培訓(xùn)者相關(guān)內(nèi)容，是否已正確掌握培訓(xùn)要點是否4科室多重耐藥菌感染患者的管理督促醫(yī)生為多重耐藥菌感染的患者及時下“接觸隔離”醫(yī)囑；在晨會上交班時告知是否5是否在該患者床頭（病室）掛隔離標(biāo)識是否6病員手腕帶上是否有標(biāo)識是否7對多重耐藥菌患者隔離：單間床旁是否8非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表）等專用是否9多重耐藥菌患者房間的物表每日清潔、消毒2次，有記錄是否10接觸多重耐藥菌感染/定植者時個人防護是否規(guī)范是否11手衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行是否12是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶是否13醫(yī)院感染控制措施室內(nèi)是否每日通風(fēng)、清潔或通風(fēng)、清潔、消毒是否14消毒液是否正確配置、濃度適宜、標(biāo)識規(guī)范齊全是否15提問4名醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關(guān)知識，是否已正確掌握是否16不定時進行跟蹤觀察醫(yī)護人員操作是否17科室防護用品配備齊全，并取用方便是否18遵循安全注射要求，無違規(guī)操作是否19一次性醫(yī)療用品、滅菌物品存放、使用是否規(guī)范是否20醫(yī)療廢物是否正確分類、收集、轉(zhuǎn)運并有交接記錄是否21上月重點追蹤項目是否有針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況是否七月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進1.院級檢查：存在問題：整改措施：2.科室自查存在問題：整改措施：七月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查科室自查情況編號自查項目內(nèi)容落實情況在相應(yīng)的類別前打√1醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進科室院感相關(guān)實施記錄是否及時性、準(zhǔn)確性是否2院級、科室院感培訓(xùn)參加人員是否達(dá)100%是否3提問參加培訓(xùn)者相關(guān)內(nèi)容，是否已正確掌握培訓(xùn)要點是否4科室多重耐藥菌感染患者的管理督促醫(yī)生為多重耐藥菌感染的患者及時下“接觸隔離”醫(yī)囑；在晨會上交班時告知是否5是否在該患者床頭（病室）掛隔離標(biāo)識是否6病員手腕帶上是否有標(biāo)識是否7對多重耐藥菌患者隔離：單間床旁是否8非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表）等專用是否9多重耐藥菌患者房間的物表每日清潔、消毒2次，有記錄是否10接觸多重耐藥菌感染/定植者時個人防護是否規(guī)范是否11手衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行是否12是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶是否13醫(yī)院感染控制措施室內(nèi)是否每日通風(fēng)、清潔或通風(fēng)、清潔、消毒是否14消毒液是否正確配置、濃度適宜、標(biāo)識規(guī)范齊全是否15提問4名醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關(guān)知識，是否已正確掌握是否16不定時進行跟蹤觀察醫(yī)護人員操作是否17科室防護用品配備齊全，并取用方便是否18遵循安全注射要求，無違規(guī)操作是否19一次性醫(yī)療用品、滅菌物品存放、使用是否規(guī)范是否20醫(yī)療廢物是否正確分類、收集、轉(zhuǎn)運并有交接記錄是否21上月重點追蹤項目是否有針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況是否八月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進1.院級檢查：存在問題：整改措施：2.科室自查存在問題：整改措施：八月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查科室自查情況編號自查項目內(nèi)容落實情況在相應(yīng)的類別前打√1醫(yī)院感染相關(guān)制度落實及持續(xù)改進科室院感相關(guān)實施記錄是否及時性、準(zhǔn)確性是否2院級、科室院感培訓(xùn)參加人員是否達(dá)100%是否3提問參加培訓(xùn)者相關(guān)內(nèi)容，是否已正確掌握培訓(xùn)要點是否4科室多重耐藥菌感染患者的管理督促醫(yī)生為多重耐藥菌感染的患者及時下“接觸隔離”醫(yī)囑；在晨會上交班時告知是否5是否在該患者床頭（病室）掛隔離標(biāo)識是否6病員手腕帶上是否有標(biāo)識是否7對多重耐藥菌患者隔離：單間床旁是否8非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表）等專用是否9多重耐藥菌患者房間的物表每日清潔、消毒2次，有記錄是否10接觸多重耐藥菌感染/定植者時個人防護是否規(guī)范是否11手衛(wèi)生是否規(guī)范執(zhí)行是否12是否在該患者床頭是否配有專用垃圾桶是否13醫(yī)院感染控制措施室內(nèi)是否每日通風(fēng)、清潔或通風(fēng)、清潔、消毒是否14消毒液是否正確配置、濃度適宜、標(biāo)識規(guī)范齊全是否15提問4名醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關(guān)知識，是否已正確掌握是否16不定時進行跟蹤觀察醫(yī)護人員操作是否17科室防護用品配備齊全，并取用方便是否18遵循安全注射要求，無違規(guī)操作是否19一次性醫(yī)療用品、滅菌物品存放、使用是否規(guī)范是否20醫(yī)療廢物是否正確分類、收集、轉(zhuǎn)運并有交接記錄是否21上月重點追蹤項目是否有針對上月重點追蹤項目督導(dǎo)落實情況是否九月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進1.院級檢查：存在問題：整改措施：2.科室自查存在問題：整改措施：九月醫(yī)院感染質(zhì)量檢查科室自查情況編號