第四章-急救問題的緊急評估與處理

第四章

急救問題的緊急評估與處理甘肅省定西市衛(wèi)校趙小紅急救醫(yī)學(xué)目錄第一節(jié)急救問題緊急評估

其次節(jié)急救處理原則第三節(jié)急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理第四節(jié)急救用藥的要求第五節(jié)災(zāi)難中的常見急救問題與處理

急救醫(yī)學(xué)第一節(jié)急救問題的緊急評估急救問題的緊急評估包括病史資料的收集、體格檢查和評估三個環(huán)節(jié)。（一）病史資料的收集由于急危得癥病人的病情常具有突發(fā)性、困難性、危重性、雙向轉(zhuǎn)化性以及處理沖突性等臨床特點，因而急救病人的資料收集應(yīng)遵循快速、清晰、細(xì)致、全面的原則。1．假如病人極度苦痛甚至狀況危及生命，病史采集則可能簡要或者暫不進(jìn)行，應(yīng)首先進(jìn)行簡潔查體并馬上起先搶救。2．在首次接觸病人時，應(yīng)當(dāng)向病人介紹自己的身份，以取得傷員及相關(guān)人員的信任和協(xié)作。詢問應(yīng)盡量避開用醫(yī)學(xué)術(shù)語。3．如有可能，盡量多向病人家屬、摯友及目擊者獲得信息來補(bǔ)充、證明各種信息或數(shù)據(jù)，不要忽視一些潛在的危急因素。4．在現(xiàn)場急救時還應(yīng)盡量采集對搶救工作有幫助的總體信息。如傷亡人數(shù)及程度；若現(xiàn)場為有毒環(huán)境，是否須要實施人群限制、地區(qū)隔離；急癥傷病者四周的信息與現(xiàn)場的遺留物；是否須要向上級有關(guān)部門報告，尋求進(jìn)一步幫助。急救醫(yī)學(xué)危重癥患者（現(xiàn)場或院內(nèi)）

用ABBCS法1~2min

快速初步評估優(yōu)先分類處理、轉(zhuǎn)運

用CRASHPLAN法5~10min

全面檢查與評估確定急救問題、實施緊急搶救復(fù)查生命體征與重要陽性體征1~5min

最終檢查與再評估實施進(jìn)一步急救處理（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學(xué)1.快速初步評估：接受ABBCS法對氣道（airway，A）、呼吸（breathing，B）、出血(blooding，B)、循環(huán)（circulation，C）、感知覺（sensation，S）5個方面進(jìn)行快速檢查，做出評估后，即可對病人進(jìn)行優(yōu)先分類處理、轉(zhuǎn)運。具體做法：（1）行動檢查：初步進(jìn)行檢傷分類①指引能行動的傷者到確定區(qū)域（綠區(qū)或藍(lán)區(qū)）；②此類傷員均屬第三優(yōu)先，即可延期處理；③到不能行動自如的傷員處接著檢查。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學(xué)（2）氣道（A）與呼吸（B）檢查：①為全部不能行走的傷員進(jìn)行氣道與呼吸檢查，檢查氣道是否通暢，呼吸動度和頻率，評估呼吸效率，胸壁有無傷口及擠壓痛；②如有須要先保持氣道暢通（須同時當(dāng)心愛護(hù)頸椎），可用提頦法等；③沒有呼吸。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學(xué)（3）血液（B）循環(huán)(C)檢查：不能感覺到橈動脈波動或脈搏＞120/min，貼紅標(biāo)簽。此外，還要查看全身是否有嚴(yán)峻出血。①大出血：四肢血管大出血者應(yīng)干脆用指壓法或敷料加壓包扎；②測定脈率和血壓：檢查脈搏是否存在、頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。血壓測量困難時可進(jìn)行血壓估計，如觸摸橈動脈、股動脈、頸動脈搏動。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學(xué)（4）醒悟程度(S)檢查：①檢查腦部有否受傷；②詢問傷員簡潔問題或賜予簡潔指令，必要時可做難過刺激試驗。；③能回答或依據(jù)指令行事（綠區(qū)），回答不準(zhǔn)確（黃區(qū)），不能回答（紅區(qū)）。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學(xué)PHI即“院前指數(shù)法”（PrehospitalIndex，縮寫PHI）

（二）體格檢查與評估參數(shù)級別分值1.收縮壓（kPa））＞13.33（100mmHg）011.46~13.20（＜100mmHg）110.0~11.33（＜85mmHg）3＜9.86（75mmHg）52.脈搏（次/分51~1190＞1203＜5053.呼吸（次/分）正常（14~28）0費力或表淺＞303緩慢＜1054.神志正常0模糊或煩躁3不可理解的言語55.附加傷部及傷型胸或腹部穿透傷無0有4急救醫(yī)學(xué)

PHI法的檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)為，將表中上述5項指標(biāo)的每個參數(shù)所得分值相加，依據(jù)總的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評判：評分0~3分為輕傷；評分4~5分為中度傷；評分6分以上為重傷。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學(xué)2．全面檢查與評估：為了不致遺漏重要病情，在病情允許的狀況下應(yīng)在5~10min內(nèi)按CRASHPLAN法檢查，即按心臟（cardiac，C）、呼吸（respiration，R）、腹部（abdomen，A）、脊髓（spine，S）、頭部（head，H）、骨盆（pelvis，P）、四肢（limb，L）、動脈（arteries，A）、神經(jīng)（nerves，N）等不同系統(tǒng)部位進(jìn)行快速分項檢查和功能狀態(tài)評估，以便能很快確定急救問題，然后按部位以及傷情輕重緩急實施搶救。（二）體格檢查與評估急救醫(yī)學(xué)3．最終檢查與再評估：在結(jié)束資料收集前，應(yīng)依據(jù)病情的程度用1~5min進(jìn)行再評估：再次測定血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征，假如須要盡可能證明一下已發(fā)覺的陽性體征，定期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）重復(fù)檢查與病情有關(guān)的重要體征，必要時重新進(jìn)行全面檢查。

須要強(qiáng)調(diào)的是，不易留意到的傷勢往往比簡潔發(fā)覺到的病情更嚴(yán)峻或更有可能危及生命。因此，評估時要留意剛好發(fā)覺可能危及生命的潛在急救問題。（二）體格檢查與評估返回書目急救醫(yī)學(xué)其次節(jié)急救處理的原則一、判明是否有危及生命的急救問題

由于急救時狀況困難、時間緊迫、病情緊急，急救的首要任務(wù)是搶救生命，其原則是先救命后治傷，先救治有存活希望的重傷員，后救治輕傷員。因此，無論是現(xiàn)場急救還是院內(nèi)急救，必需首先明確患者是否存在危及生命的急救問題。這是急救醫(yī)學(xué)與其他臨床學(xué)科的一個重要區(qū)分。只有判明急救問題是否危及生命，急救措施才更具有針對性和有效性，急救目標(biāo)才可能實現(xiàn)。急救醫(yī)學(xué)

二、馬上解除危及生命的狀況，穩(wěn)定病人生命體征搶救生命是急救的首要目標(biāo)，急救時必需對危及生命的急救問題馬上進(jìn)行干脆干預(yù)和處理，以使病情穩(wěn)定，才能為后續(xù)診斷和治療創(chuàng)建條件。對可能會演化為危及生命的急救問題，必需清晰其危急程度，要嚴(yán)密監(jiān)測病情的發(fā)展，并隨時實行必要的手段進(jìn)行干預(yù)。

急救醫(yī)學(xué)三、優(yōu)先處理最為嚴(yán)峻的急救問題

即“重病優(yōu)先”原則。首先處理危及生命最為嚴(yán)峻的狀況。當(dāng)有成批急癥傷病員時，通過對急癥傷病員的緊急評估，判明是否有危及生命的急救問題，進(jìn)行優(yōu)先分類與緊急處理，優(yōu)先處理最危重者和最緊急問題。在處理單個急癥病員時，首先考慮到的應(yīng)是與其表現(xiàn)相符合的最嚴(yán)峻的急救問題。

急救醫(yī)學(xué)四、力求資料精確而完整急重癥患者發(fā)病突然，病情困難而變更快，所做出的急救問題的評估不確定精確，也可能所駕馭的病情資料僅僅是全部病情中的一部分，有些潛在的問題可能被掩蓋。因此，要找尋更多的病情資料，選擇適當(dāng)?shù)膮f(xié)助檢查和診斷性治療，不斷地使急救資料精確而完整。急救資料的記錄必需客觀、完整并能剛好地反映病人的急救過程的檢查和治療狀況。返回書目急救醫(yī)學(xué)第三節(jié)急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理一、成批急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理

成批傷員是指3人以上同時受傷或中毒。成批的傷員必需按傷情輕重緩急，確定救治和后送的次序。（一）優(yōu)先分類與處理原則

1．分類應(yīng)快速、精確，邊搶救邊分類。

2．處理應(yīng)先危后重、再輕后小。急救醫(yī)學(xué)（二）具體方法顏色標(biāo)記類別分類標(biāo)準(zhǔn)常見急病處理紅色Ⅰ類（危重癥類）危及生命及肢體的危急病人，隨時有死亡的可能，但如能及時治療可有生存的機(jī)會。①氣道阻塞；②休克；③昏迷（神志不清）；④頸椎受傷；⑤導(dǎo)致遠(yuǎn)端脈搏消失的骨折；⑥外露性胸腔創(chuàng)傷；⑦股骨骨折；⑧外露性腹腔創(chuàng)傷；⑨超過50%II~III度皮膚燒傷；⑩腹部或骨盆壓傷。需要第一批優(yōu)先處理，立即急救，并在專人護(hù)送、嚴(yán)密觀察病情變化下，迅速送往醫(yī)院救治黃色Ⅱ類（重癥類）有重大創(chuàng)傷，但可短暫等候而不危及生命，或?qū)е轮w殘缺，需盡快接受治療。①頭部、胸部、椎骨損傷、腹部損傷；②兩處以上肢體骨折，肢體斷離，骨盆骨折，開放性骨折；③大出血；④有過昏迷、窒息的傷員；④大面積燒傷；⑤軟組織傷，肢體嚴(yán)重擠壓后腫脹等。第二優(yōu)先處理，可在現(xiàn)場處理后在專人觀察下送往醫(yī)院救治綠色Ⅲ類（非重癥類）傷情較輕，能行走，其損傷可延遲處理。①不造成休克的軟組織創(chuàng)傷，如皮膚割裂傷、擦挫傷；②＜20%的II度以內(nèi)的燒傷并不涉及機(jī)體或外生殖器；③不造成遠(yuǎn)側(cè)脈搏消失的肌組織和骨骼損傷，如關(guān)節(jié)脫位或一處肢體骨折；④輕微流血。病人需要檢查治療，但時間不是關(guān)鍵，經(jīng)門診或者手術(shù)處理即可，不需收住院者黑色Ⅳ類（死亡類）病人已死亡不需急救處理急救醫(yī)學(xué)二、個體急癥傷病員的優(yōu)先分類與緊急處理個體急癥傷病員的優(yōu)先緊急處理依次為：1．如心臟停搏，應(yīng)馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇，爭取在4~6min內(nèi)建立有效的循環(huán)與呼吸。

2．若為窒息，則首先處理通氣或氣道問題（包括閉合性胸部傷口、消退口腔內(nèi)異物及分泌物等）。

3．對體表能限制的重要出血馬上進(jìn)行止血。

4．對重要部位骨折進(jìn)行固定。

5．抗休克，訂正嚴(yán)峻的代謝與內(nèi)分泌紊亂。

6．維持正常體溫。

7．主動治療嚴(yán)峻感染。

8．處理廣泛的軟組織損傷。

9．處理其他的特殊急救問題。返回書目急救醫(yī)學(xué)第四節(jié)急救用藥的要求一、用藥的基本要求

1．明確用藥目的在急救狀態(tài)下，無論是用于治療還是用于診斷，都必需是病情所需，目的不明確的用藥可能會耽擱疾病搶救的時機(jī)。

2．恰當(dāng)?shù)挠盟幫緩讲煌慕o藥途徑可能產(chǎn)生不同的效果，這就要求急救醫(yī)生具有熟悉急救常用藥物的適應(yīng)證、劑量、用法、不良反應(yīng)及藥物代謝等學(xué)問，依據(jù)病情須要選擇不同的給藥途徑，使藥物最快出現(xiàn)療效，而又避開可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3．用藥須個體化用藥前須考慮患者的年齡、性別、體重、身體健康狀況、精神狀態(tài)及對藥物的敏感性等諸多因素。用藥前詢問病人有關(guān)用藥史與過敏史，留意肝腎功能狀況，要考慮兒童、妊娠及哺乳婦女和老年人等特殊人群的用藥與一般成人有差別。4．用藥要長遠(yuǎn)考慮急救治療是疾病整個診治過程的一部分，因此，急救選擇用藥時必需考慮病人后續(xù)治療和長遠(yuǎn)利益，切忌為追求立竿見影的效果而為日后的治療設(shè)置障礙，甚至導(dǎo)致不良后果。急救醫(yī)學(xué)

二、急救用藥處方的規(guī)范與管理1．只有經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)生才具有處方權(quán)。處方完畢應(yīng)有銷空號，經(jīng)核實無誤后簽注處方醫(yī)生全名，簽名字跡必需工整而清晰。麻醉藥品的處方還需特殊授權(quán)，需運用麻醉藥品專用處方（紅處方），經(jīng)審查同意方可取藥。2．須運用規(guī)范的藥名或商品名，并符合中國藥典的規(guī)定，不能以化學(xué)結(jié)構(gòu)式等不規(guī)范名稱代替。3．處方中每種藥物的總量、重量和用法必需精確。有些藥物還應(yīng)具體注明，如過敏試驗，靜脈注射或滴注的濃度、速度，是否避光等有關(guān)狀況。急救狀況下，運用麻醉藥品一次處方僅可賜予一次藥量，有毒藥物每次處方不得超過一日極量，限、劇藥物不超過兩日量。4．處方上各項目必需細(xì)致填寫，患者姓名、年齡、性別及科別應(yīng)精確無誤，字跡應(yīng)清晰、完整，排列整齊，不能漏寫或缺項，一般不得涂改，涂改處須經(jīng)醫(yī)生簽字確認(rèn)。5．在急救過程中因狀況緊急不得不下達(dá)口頭臨時醫(yī)囑、處方時，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)生核對確認(rèn)后執(zhí)行，事后急救醫(yī)生須剛好補(bǔ)記書面臨時醫(yī)囑、處方。6．為防止麻醉藥品濫用、成癮等嚴(yán)峻問題，此類處方、藥品均需嚴(yán)格管理及限制，藥品必需專人、專柜、單獨管理。返回書目急救醫(yī)學(xué)第五節(jié)災(zāi)難中的常見急救問題與處理一、災(zāi)難醫(yī)療救援程序

（一）現(xiàn)場評估與檢傷分類（見第一節(jié)）

（二）現(xiàn)場救治災(zāi)難事故醫(yī)療急救的首要任務(wù)是搶救傷員生命，在經(jīng)過推斷發(fā)覺危重患者后，要馬上在現(xiàn)場實行緊急救援，現(xiàn)場救治的主要內(nèi)容如下：

1．維持患者呼吸道通暢，剛好清除異物，解決呼吸道梗阻，對有呼吸障礙或呼吸停止者進(jìn)行人工呼吸（包括氣管插管或環(huán)甲膜穿刺或切開）。

2．對發(fā)生心臟驟停患者實施心肺復(fù)蘇術(shù)。

3．對意識丟失者將頭偏向一側(cè)，防止窒息。

4．對休克患者應(yīng)剛好止血、包扎、鎮(zhèn)痛、冷靜、液體復(fù)蘇。

5．變開放性氣胸為閉合性氣胸。

6．固定骨折。四肢骨折患者可接受木板、樹枝或其他材料將整個肢體固定；懷疑或確定有脊髓脊柱損傷應(yīng)馬上進(jìn)行固定，頸椎損傷時要用頸托限制頸椎活動；胸椎損傷者平臥保持軀體直線位急救醫(yī)學(xué)（三）支配傷病員轉(zhuǎn)運在轉(zhuǎn)運中要正確駕馭轉(zhuǎn)運指征和時機(jī)，其原則如下。1．可不轉(zhuǎn)運者傷員病情穩(wěn)定，生命體征狀況良好，現(xiàn)場急救的各種醫(yī)療措施已經(jīng)實施完畢，如充分止血、骨折進(jìn)行良好固定、氣胸得到封閉等。2．符合下列狀況之一者，為應(yīng)暫緩轉(zhuǎn)運者傷員病情特別嚴(yán)峻或不穩(wěn)定，隨時有生命危急者；外傷性出血未得到有效止血、包扎和骨折固定、有活動性出血；須要現(xiàn)場心肺復(fù)蘇；呼吸道堵塞未解決；化學(xué)燒傷未得到徹底清洗與消毒；脊柱損傷無有效固定措施；高位截癱伴呼吸障礙；接受全麻手術(shù)尚未醒悟者等，應(yīng)指定有閱歷的急救人員嚴(yán)格把關(guān)。3．邊搶救邊轉(zhuǎn)運者傷員狀況緊急，不具備就地?fù)尵群椭委煑l件者，如急性呼吸循環(huán)衰竭、嚴(yán)峻的內(nèi)外出血、嚴(yán)峻的臟器損傷（如肝脾裂開、肺損傷等）、嚴(yán)峻顱腦損傷、嚴(yán)峻頜面及頸部損傷、面積超過20%的燒傷、嚴(yán)峻的休克、心肺復(fù)蘇后的患者等。因現(xiàn)場搶救條件較差等緣由沒有實力對傷員實行進(jìn)一步有效救治時或可以邊搶救邊轉(zhuǎn)運者，應(yīng)由有閱歷的急救人員權(quán)衡利弊，必需盡快轉(zhuǎn)運到有條件的醫(yī)院進(jìn)行搶救。急救醫(yī)學(xué)二、常見災(zāi)難的急救與處理（一）火災(zāi)的急救1．火災(zāi)的傷情特點火災(zāi)對人體的損害主要有三大類：一是燃燒產(chǎn)生的一氧化碳、二氧化碳、甲烷等有毒氣體中毒；二是呼吸道和體表燒傷；三是逃離火災(zāi)現(xiàn)場過程中發(fā)生的其他外傷。急救醫(yī)學(xué)（一）火災(zāi)的急救

2．火災(zāi)現(xiàn)場的救治火災(zāi)造成傷員的現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運措施有以下幾方面：（1）快速脫離火源，撲滅身體染火，切忌呼喊，避開吸入火焰燒傷呼吸道。（2）查看燒、燙傷程度依據(jù)燒、燙傷部位面積大小和燒傷深度，推斷燒傷程度。（3）冷靜止痛，勸慰受傷者，使其心情穩(wěn)定。酌情運用安定、哌替啶（杜冷?。┑?。重傷者可能發(fā)生休克，須經(jīng)靜脈用藥，但要留意防止呼吸中樞抑制。手足燒傷所致的劇痛，可用冷浸法減輕難過。燒傷創(chuàng)面用清潔紗布或布單包袱愛護(hù)，現(xiàn)場暫不做其他處理。（4）輕度燒傷者可飲1000ml水，水中加鹽3g、糖50g，有條件再加入碳酸氫鈉1.5g.嚴(yán)峻者按體重進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。（5）燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須保持呼吸道通暢；如出現(xiàn)窒息，發(fā)生呼吸、心臟驟停，馬上行心肺復(fù)蘇；賜予吸氧，呼吸困難者或昏迷病人酌情進(jìn)行氣管插管或切開。（6）上述處理后快速、平穩(wěn)轉(zhuǎn)送醫(yī)院相關(guān)科室。急救醫(yī)學(xué)（二）地震發(fā)生后的急救1．地震損傷特點其損害特點是傷員數(shù)量多、傷勢重、傷情困難，傷員常為復(fù)合傷、擠壓傷、多發(fā)傷，常合并休克或心肺功能衰竭，骨折易造成截癱，開放性骨折污染嚴(yán)峻易繼發(fā)感染。地震現(xiàn)場救援的首要問題是處理威逼生命的窒息、心臟驟停和大出血等問題，留意處理擠壓傷所致的擠壓綜合征和嚴(yán)峻感染。急救醫(yī)學(xué)2．現(xiàn)場主要救治對策①快速進(jìn)行傷情評估與檢傷分類。②細(xì)致做好轉(zhuǎn)運標(biāo)記的登記佩戴工作，注明編號、姓名、性別、單位、診斷、已處理狀況，是否注射破傷風(fēng)抗毒素等。③開放性損傷、外出血應(yīng)首先止血，抬高患肢，同時急救。對開放性骨折，不應(yīng)作現(xiàn)場復(fù)位，以防組織再度損傷，一般用清潔紗布覆蓋創(chuàng)面，作簡潔固定后再進(jìn)行運轉(zhuǎn)。（二）地震發(fā)生后的急救急救醫(yī)學(xué)（三）泥石流的急救1．泥石流對人體的危害造成的主要損害是呼吸道梗阻窒息、擠壓傷、骨折等創(chuàng)傷。2．主要救治對策救治的首要措施是快速清除口中、鼻腔及氣道內(nèi)的堵塞物，保持氣道通暢；創(chuàng)傷患者中的開放性損傷要留意清洗傷口，避開繼發(fā)感染，剛好運轉(zhuǎn)。急救醫(yī)學(xué)（四）交通事故的急救1．交通事故的傷情特征道路交通事故致死，致傷者包括行人、駕駛員、乘客等。不同類型的人員受傷特征有所差異。①行人損傷部位以頭部、下肢較多，其次為上肢、骨盆、胸、腹、頸部、脊柱。②駕、乘人員損傷部位仍以頭部、胸、腹部及其聯(lián)合多發(fā)傷最多。③軸向損傷中駕駛員頸部、胸部、骨盆、四肢多見，乘客面部、頸部、骨盆、四肢多見。④系平安帶者平安帶本身可造成脊柱、鎖骨、肋骨、胸骨骨折和胸、腹腔臟器損傷。各類人員致死性損傷主要為顱腦損傷，胸、腹腔臟器裂開、出血、聯(lián)合多發(fā)傷，復(fù)合傷，嚴(yán)峻的擠壓綜合征等。