傳染病學-醫(yī)院感染

醫(yī)院感染

(nosocomialinfection)

醫(yī)院感染管理科傳染病學教研室

1醫(yī)院感染的危害病人痛苦增加，死亡率增加。感染，生病，治療，住院，誤工，費用，家人擔心；如果不小心傳染給家人或同事，感染繼續(xù)蔓延。。。經濟損失、生活質量受影響。2

醫(yī)院感染定義

醫(yī)

院

A

B

C

潛伏期

潛伏期

指住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內獲得而在出院后才發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始及入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。3屬于醫(yī)院感染

入院

發(fā)病

具有明顯潛伏期者≥平均潛伏期無明顯潛伏期者≥48小時時間4醫(yī)院感染病原學的特征1、大多數為人體正常菌群（條件致病菌），傳染性有限。2、常為多重耐藥菌（multi-drugresisitantbacteria,MDR)感染，給治療帶來困難。3、G-

桿菌是醫(yī)院感染最重要的致病菌。5醫(yī)院感染病原學的特征4、主要侵犯免疫功能低下宿主。5、條件致病菌隨著抗菌藥物的發(fā)展而變遷。6醫(yī)院感染病原體種類特點MRSA肺炎克雷伯菌細菌為主（90%）：G-桿菌占60%，G+球菌占20%7厭氧菌（艱難梭菌）8真菌（念珠菌）9流感病毒（H1N1）10分類

按病原體來源分類：

外源性感染

交叉感染

內源性感染

自身感染機會性感染機會性感染醫(yī)院感染

11外源性

感染:

傳染性疾病

如(SARS)

多重耐藥菌的感染

病原體來自于:

外環(huán)境：①醫(yī)護人員、感染和定植患者的手（接觸感染）②醫(yī)療器械和食物、水的傳播（接觸、經口感染）

植入物相關感染：如人工關節(jié)相關感染

12內源性感染病原體來源13內源性感染患者自身腸內細菌的改變導致的感染（內源性感染）患有基礎疾病的患者兒生新不合理使用抗菌藥物腸內細菌失調發(fā)

病真菌、銅綠假單胞菌等被選擇、增殖14醫(yī)院感染的傳播過程感染源傳播途徑易感人群醫(yī)院感染的傳播過程的三個環(huán)節(jié)15醫(yī)院感染流行病學感染源：

病人、帶菌者、醫(yī)務人員、自身感染、環(huán)境儲源、動物感染源

16Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)17醫(yī)院感染的傳播途徑接觸傳播直接（感染源→接觸者，病人傳病人，母嬰傳播）間接（通過手、物品的傳播）18名人也有情不自禁的時候192021

清潔雙手無效，接觸病人導致交叉感染。22醫(yī)院感染的傳播途徑呼吸道傳播：空氣傳播（直徑<5ｕm的飛沫核：結核、麻疹、水痘）、飛沫（直徑>5ｕm）消化道（水和食物）經口傳播生物媒介傳播23醫(yī)院感染的傳播途徑醫(yī)源性傳播（血液和共同媒介物傳播）血液及血制品輸液制品藥品及藥液診療器械及設備（導管、內鏡等）一次性醫(yī)療用品24醫(yī)院感染的易感人群機體免疫機能嚴重受損者嬰幼兒及老年人營養(yǎng)不良者接受免疫抑制劑治療者長期使用廣譜藥物者接受介入性操作者長時間住院著手術時間長者臨床表現常不典型25臨床判斷時要對免疫缺陷進行分層1組:無危險因素人群

1、工作人員、服務人員和合同人員2、所有沒有列在2～4組中的病人2組:危險性增加人群

1、長時間高劑量糖皮質激素，特別是長時間住院者

2、嚴重免疫抑制的AIDS3、機械通氣病人

4、化療病人而非粒缺者

5、透析病人3組:高危人群

1、化療后粒缺≤14天2、急性淋巴細胞白血病接受高劑量皮質激素

3、實體器官移植4組:極高危人群

1、同種異體骨髓移植（a.粒缺期；b.GVHD）

2、自體骨髓移植，如粒缺期

3、外周血干細胞移植，如粒缺期

4、非清髓移植

5、嚴重聯合免疫缺陷綜合癥（SCID）

6、化療或免疫抑制后粒缺≥14天26發(fā)病機制感染宿主免疫功能↓病原體侵襲性診療措施不合理使用抗菌藥物27臨床表現各系統(tǒng)醫(yī)院獲得性感染與社區(qū)感染的臨床表現相同。常見感染部位是：下呼吸道、尿道、胃腸道、手術部位、血液等。28醫(yī)院內肺炎

（hospitalacquiredpneumonia,HAP）指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復院)內發(fā)生的肺炎。國際上多數報道HAP發(fā)病率0.5%～1.0%,我國HAP發(fā)病率

占醫(yī)院內感染的首位。29氣管內插管/機器通氣損壞了第一線防御30VAP的危險因素吸入污染的病原體

口腔和咽部定植病原體的誤咽胃液PH升高、細菌的增殖、逆流誤咽污染的手進行鏡內吸引時的操作、人工呼吸回路操作時導致交叉感染氣管插管氣囊周圍漏液，氣囊上積聚的分泌物流入氣管31院內肺炎的判斷患者的因素外科手術侵襲性的處理污染了的呼吸器投入藥物污染的手、手套口腔鼻咽部細菌定植胃內細菌的定植污染空中漂浮物不合格的消毒、滅菌器材

誤咽

吸入污染的水、溶液菌血癥肺的防御結構、解剖學的防御結構，體液、細胞的免疫系統(tǒng)

肺炎易位（結構染色體畸變）32

泌尿道感染33提示：必要時才插入導尿管；限定最短的留置時間（研究報告最適當的持續(xù)時間是2～4天）根據美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）報告醫(yī)院內尿路感染占醫(yī)院感染的40%（國內占20.8%~31.7%）感染中的90%是發(fā)生在泌尿道器械操作，主要是導尿管的插入術后。

長期留置導管使感染增加34感染途徑：主要途徑是上行性感染，還有血源性、淋巴途徑感染35病原體的侵入途徑①導管插入外尿道口處②導管與導尿管接駁處③導尿管與尿袋接駁處④采集尿液的排出口36留置導尿管患者的觀察確認尿路感染癥狀：

…發(fā)熱≥38℃、水分的攝取量和排泄量、尿的性狀改變（渾濁、血尿等）、恥骨上的壓痛。確認局部感染癥狀：…尿道口排液、腫脹、炎癥表現。37泌尿系統(tǒng)注意：無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期（通常為1周）有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應視為泌尿系統(tǒng)感染。38血液系統(tǒng)敗血癥血管相關性感染輸血相關感染39醫(yī)院內血流感染（病死率高）原發(fā)性血流感染：

由靜脈或動脈放置器械或導管直接引起的血流感染。

至少1/3由血管內器械引起。繼發(fā)性血流感染：

在體內已有明確的感染記錄，然后才出現有相同致病菌的血流感染。40導管相關性血流感染

病原體的侵入途徑污染的輸液、血液接頭的污染醫(yī)療操作后被污染的手生物被膜的形成血流的擴散血流擴散41CV血培養(yǎng)G+球菌血液感染：導管相關性血流感染42導管相關感染的臨床特點

生物膜的形成

反復發(fā)作，經久不愈；

抗炎治療效果不好；

拔管可促進愈合

43SurgicalISitenfection所謂手術部位感染（SSI）：分為表層手術切口SSI

深部手術切口SSI

臟器體腔SSI表層手術切口及深部手術切口SSI易受術前和術后處理的影響縫合不良導致的腹腔內感染等臟器/體腔SSI與手術技巧和術中操作有關SSI的影響因素存在于術前?術中?術后各個環(huán)節(jié)44ＳＳＩ（占15%）表層的感染發(fā)生于術后30日以內筋膜層以上膿性分泌物局部紅腫、疼痛、壓痛或發(fā)熱深部的術后30日以內、有異物（移植物）時，在術后1年以內

筋膜層以下引流出膿性分泌物或傷口自然裂開，局部疼痛或壓痛等45冠狀動脈搭橋術后的臟器/體腔感染主訴高熱（39℃）、惡寒，傷口處劇痛開放切口，有膿性分泌物流出，打開范圍到胸骨上部，有膿液流出，懷疑縱隔炎?診斷：臟器/體腔感染46腹部和消化系統(tǒng)感染性腹瀉胃腸道感染抗菌藥物相關性腹瀉病毒性肝炎腹（盆）腔內組織感染腹水感染47偽膜性腸炎（抗菌藥物相關性腹瀉）●使用抗菌藥物后引起腸道菌群失調，艱難梭菌大量繁殖而導致●幾乎均由Clostridiumdifficile產生

毒素引起●為芽胞形成菌，對酒精不敏感●接觸傳染（爆發(fā)時相同）芽胞偽膜48Clostridiumdifficile

偽膜性腸炎的臨床癥狀癥狀明顯(n=103）癥狀輕微（n=104）合計（n=207）件數%件數%件數%腹瀉8280898617183腹痛141413132713發(fā)熱5351565410953白細胞升高403941398139偽膜形成222242DanielM.Musheret.al:ClinicalInfectiousDiseases2005;40:1586–90發(fā)熱＞37.6℃白細胞數＞11600/μl49醫(yī)院感染的診斷凡是有危險因素（基礎疾病、使用免疫抑制劑、廣譜抗生素、侵入性操作）

出現用原來基礎性疾病不能解釋的臨床表現

可疑發(fā)生院內感染病原學是確診依據。50治療病原治療：

抗菌藥物的使用：病原菌種類、感染部位、藥物敏感性、動態(tài)變化基礎疾病、免疫狀態(tài)

PD/PK(藥效動力學/藥代動力學）對癥支持治療

5125253為臨床提供藥敏數據，合理使用抗菌藥物53細菌耐藥性監(jiān)測：對于經驗治療尤為重要

感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐藥性變化趨勢54臨床醫(yī)生在經驗用藥之前，應該抓住時機積極采集合格的標本進行細菌培養(yǎng)鑒定和