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醫(yī)療機構嶺南胥方的制備與合理使用專家共識

(廣東省藥學會2018年11月15日發(fā)布)

膏方用于防病治病歷史悠久,功效確切,深受歡迎。為促進膏方特別

是嶺南膏方在醫(yī)療機構的規(guī)范化制備和安全合理使用,廣東省藥學會組織

相關醫(yī)藥學專家經(jīng)過近一年的努力,制定本共識,供各醫(yī)療機構參考。

一、膏方與嶺南膏方

膏方,又名膏滋、膏劑,屬于傳統(tǒng)中藥丸、散、膏、丹、酒、露、湯、

錠八種劑型之一,是祖國醫(yī)學的精華,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、

《千金方》等經(jīng)典中醫(yī)名著中均有記載。近代名醫(yī)秦伯未在《膏方大全》

中指出:“膏方者,蓋煎熬藥汁成脂液,而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱

者也,故俗稱膏滋藥”。

膏方嚴格按照傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論組方,經(jīng)多道傳統(tǒng)工藝精心熬制而成,

其制作時間長,操作環(huán)節(jié)要求高。

膏方在調(diào)理機體功能上具有以下特點:注重整體調(diào)理,既辨體質(zhì)又辨

證;糾偏卻病,適用范圍廠泛;藥力和緩,穩(wěn)定持久,具有扶正驅(qū)邪,抗

衰延年等作用,多用于固本強體,防止疾病發(fā)生,為防病治病之上品。根

據(jù)中醫(yī)理論,春生、夏長、秋收、冬藏,冬季是一年四季中進補的最好季

節(jié),而冬令進補,更以膏方為最佳。

膏劑有外敷和內(nèi)服兩種,外敷膏劑是中醫(yī)外治法中常用藥物劑型,除

用于皮膚、瘡瘍等疾患外,還在內(nèi)科和婦科等病癥中使用。內(nèi)服膏劑,后

來又稱為膏方,因其起到滋補作用,也有人稱其為滋補藥,廣泛地使用于

內(nèi)、外、婦、兒、傷骨、眼耳口鼻等科疾患及病后體虛者,東漢張仲景《金

匱要略》記載的大烏頭膏、豬膏發(fā)煎是內(nèi)服膏劑的最早記載。唐代《于金

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方》中個別“煎"劑巳與現(xiàn)代膏方大體一致,如蘇子煎,王燾《外臺秘要》

有“煎方六首"。宋朝“膏"逐漸代替“煎",基本沿襲唐代風格,用途

日趨廣泛,如南宋《洪氏集驗方》收載的瓊王膏,沿用至今,同時膏方中

含有動物類藥的習慣也流傳下來,如《圣濟總錄》栝萎根膏,此時膏方兼

有治病和滋養(yǎng)的作用。明清膏方更趨完善和成熟,表現(xiàn)為膏方的命名正規(guī)、

制作規(guī)范,臨床運用更加廣泛。明乾膏方廣為各類方書記載,組方多簡單,

流傳至今的膏方有洪基《攝生總要》“龜鹿二仙膏"、龔廷賢《壽世保元》

”獲芩膏”以及張景岳的《景岳全書》記載的“兩儀膏”等。清代膏方不

僅在民間流傳,宮廷中亦廣泛使用,如《慈禧光緒醫(yī)方選議》有內(nèi)服膏滋

方近30首。晚清時膏方組成漸復雜,如張聿青《膏方》中膏方用藥往往已

達二、三十味,甚至更多,收膏時常選加阿膠、鹿角膠等,并強調(diào)辨證而

施,對后世醫(yī)家影響較大。

在嶺南地區(qū),由于其特殊的氣候、地理條件等,在膏方組方時需充分

考慮,要遵守因人、因時、因地制宜的組方原則,而且需要突出因地制宜

的組方特色。

嶺南屬東亞季風氣候區(qū)南部,具有熱帶、亞熱帶季風海洋性氣候特點,

嶺南的大部分屬亞熱帶濕熱季風氣候,北回歸線橫穿嶺南中部,春夏兩季

高溫多雨為主要氣候特征。嶺南地區(qū)即五嶺以南地區(qū),主要指廣東、廣西、

海南三地。由于嶺南氣候是“天熱地濕、溫高濕重”,導致人群多外熱內(nèi)

虛,氣虛、陽虛、痰濕,可謂稱“嶺南休質(zhì)”,根據(jù)嶺南體質(zhì)特點制作的

膏方俗稱“嶺南膏方”。通常認為膏方滋膩,只適合冬天使用,這只是針

對于某些純滋補類膏方,而嶺南膏方突破傳統(tǒng)意義上的膏方,根據(jù)四時變

化而衍生出四季膏方,在防病治病過程中發(fā)揮積極的作用?!陡喾脚R證精

講》指出:“四季都可以服用膏方進補"。四季膏方重于調(diào)養(yǎng)。春季膏方

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以清補和平補為主;夏季膏方以清熱祛暑,益氣生津為主;秋季以養(yǎng)陰潤

燥為主。

高溫天氣易使人津氣兩傷,同時嶺南地區(qū)多麗多濕易傷脾胃,加之該

地區(qū)普遍飲食習慣喜于夏日貪涼飲冷,廣東地區(qū)更有喜飲涼茶的習俗,易

傷及脾胃。因此春夏兩季嶺南地區(qū)脾胃病亦較多,此時膏方應側重于調(diào)護

脾胃,而以健脾祛濕方為代表的嶺南膏方具有益氣補中,健脾祛濕的功效,

適合在春夏兩季中具有面色萎黃、倦怠乏力、少氣懶言、食少便塘、腹脹

腹痛、食欲不振、腸鳴泄瀉、動則汗出、舌質(zhì)淡胖有齒印、脈濡細等癥狀

的患者。到了秋冬季節(jié)嶺南氣候變得干燥寒冷,此時膏方應側重于養(yǎng)陰安

神。

二、膏方的分類

根據(jù)制作過程是否加入蜂蜜將膏方分為清膏和蜜膏,中藥煎煮濃縮后

直接收膏者為清膏,收膏時加入蜂蜜稱為蜜膏(又稱“膏滋"),后者尤

其適合年老體弱、有慢性病者。

根據(jù)膏方中是否含有動物膠或胎盤、鹿鞭等動物藥,可將其分為素膏

和縈膏,素膏由中草藥組成,不易霉變,四季均可服用;縈膏中則含有動

物膠(藥),多屬溫補之劑,且不易久存,一般冬季服用。

部分使用者在服用膏方前針對性地服用湯藥,目的是調(diào)整其生理狀態(tài),

從而更好地發(fā)揮膏方養(yǎng)生的功效,此類湯藥稱之為開路方。

三、膏方的組成

桉照藥物的性質(zhì)一般可分為三部分,即飲片、膠類、糖或代糖類,飲

片是起主要治療作用的中藥,需辨證施治,個體化給藥。膠類一方面供制

作過程中收膏用,另一方面具有滋補作用,如阿膠養(yǎng)血止血、滋陰潤肺,

鹿角膠溫腎助陽、生精補髓、活血散結等;糖類或代糖類主要為了改善口

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感,另外可補中緩急。按照膏方中藥物的作用可分為滋補藥、對癥藥、健

脾藥和輔料四部分。滋補藥有益氣、補血、養(yǎng)陰或溫陽等功能,常用的有

人參、黃苠、熟地、麥冬等,同時配合使用理氣化濕、清熱、祛捩等藥物,

以增強滋補的效果;對癥藥是針對患者當時主要病癥的藥物,兼顧祛病和

滋補;膏方內(nèi)的滋補藥多屬粘膩杲滯之品,久服多影響脾胃運化,并易閉

門留寇,故一般需加用陳皮、砂仁、焦山棱、炒麥芽、白術等健脾藥,加

強吸收,達到補而不滯的功效;輔料主要包括調(diào)味的糖類或代糖類以及收

膏的膠類等。因此,膏方并非盲目進補,切忌肆意堆砌名貴補藥。處方應

注重固本培元,兼論攻邪,對于機體狀態(tài)的偏勝偏衰做到有的放矢,調(diào)整

體內(nèi)陰陽氣血等方面,重新達到相對平衡狀態(tài)。應針對個體狀況的特點,

在注重補益脾腎的基礎上,做到整體考量、循因施藥、補瀉兼顧。

四、膏方的功效

在中醫(yī)理論里,膏方是一種具有高級營養(yǎng)滋補和治療預防綜合作用的

制劑,是在大復方湯劑的基礎上,根據(jù)人的不同體質(zhì)、不同臨床表現(xiàn)而確

立不同處方,經(jīng)濃煎后摻入某些輔料而制成的一種稠厚狀半流質(zhì)或凍狀劑

型。其中,處方中藥物盡可能選用道地藥材,制作過程嚴格,只有經(jīng)過精

細加工的膏方最終才能成為上品。

膏方具有補虛和治病兩大特點,一些春夏易發(fā)之病,如哮喘等,如果

能在冬季將身體調(diào)養(yǎng)好,春夏就不易發(fā)作,正所謂“正氣內(nèi)存,邪不可干”。

中國民間素有冬令進補的習慣,有“三九補一冬,來年少病痛"、“冬令

進補,來春打虎”的說法。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看,冬天氣溫低,熱量耗散

多,胃腸道功能相對較其他季節(jié)強,生理機能的旺盛有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸

收利用,可以更多地轉化為自身物質(zhì),膏方功效表現(xiàn)為:

l補虛扶弱:凡氣血不足、五臟虧損、體質(zhì)虛弱或因外科手術、產(chǎn)后

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以及大病、重病、慢性消耗性疾病恢復期出現(xiàn)各種虛弱癥狀,均應冬令進

補膏方,能有效促使虛弱者恢復健康,增強體質(zhì),改善生活質(zhì)量。

2抗衰廷年:老年人氣血衰退,精力不足,臟腑功能低下者,可以在

冬令進補膏滋藥,以抗衰廷年。中年人,由于機體各臟器功能隨著年齡增

加而逐漸下降,出現(xiàn)頭暈目眩、腰疼腿軟、神疲乏力,心悸失眠,記憶減

退等,進補膏方可以增強體質(zhì),防止早衰。

3改善亞健康:在節(jié)奏快、壓力大的環(huán)境中工作生活,不少年輕人因

精力透支,出現(xiàn)頭暈腰酸、疲倦乏力、頭發(fā)早白等亞健康狀態(tài),膏方對調(diào)

節(jié)陰陽平衡,糾正亞健康,使人體恢復到最佳狀態(tài)的作用較為顯著。

4防病治病:針對患者不同病癥開具的膏方確能防病治病,尤其對于

康復期的腫瘤患者、易反復感冒免疫力低下的患者等,在冬令服食扶正膏

滋藥,不僅能提高免疫功能,而且能在體內(nèi)貯存豐富的營養(yǎng)物質(zhì),有助于

防復發(fā),抗轉移,防感冒,增強抵抗力。

五、膏方的制備

l備料:制膏原料(中藥飲片)一般應符合國家或地方藥品標準,如

標準無收載的,應當由古籍及常用工具書資料收載,如《中華本草》、《中

藥大辭典》等資料,避免使用毒性飲片,也應特別注意現(xiàn)代藥理學證明有

肝、腎毒性的藥物用量,做好藥學監(jiān)護。

糖類等輔料應符合藥用標準,無藥用標準的應符合食用標準;制膏用

水應使用符合國家衛(wèi)生標準的飲用水。

備料需注意的事項:

1.1配伍原則:用膏方治病,既可一味單方,又可使用復方。按照病

情需要和用藥法度,將兩種以上藥物合用,就是配伍。在配伍應用的情況

下,藥物與藥物之間出現(xiàn)相互作用,可以更好地發(fā)揮藥物的作用而增進療

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效,減輕和消除副作用。在治療方法上,單方藥簡功專,針對性強;復方

藥宏效廣,對較復雜的疾病證候全面照顧,應根據(jù)具體病情辨證處方。(1)

單用:單獨使用一味藥物制成膏方,如用白術治療脾氣虛證,用熟地黃治

療腎陰虛證,用桑枝祛除風濕,用地榆涼血止血等。(2)復方:將兩種或兩

種以上藥物,按病情和配伍原則組成膏方,如天門冬與麥門冬同用,可增

強養(yǎng)陰潤燥作用;黨參與黃苠同用,可增強補氣健脾作用;旱蓮草與女貞

子同用,可增強滋補肝腎作用等。

1.2用藥劑量:臨床多在一般湯劑處方診治有效之后,在病情基本穩(wěn)

定或辨證清楚的基礎上運用膏方。各醫(yī)家運用藥味及劑量有不同習慣,但

一般每劑湯劑在常用有效劑量基礎上,膏方處方增大l0~15倍,形成療程

較長的膏方劑量。一般一料膏方的重量當在1000克以上,過少則不易制作,

另外加糖或蜂蜜等輔料適量,共熬出膏滋,可服用一個月左右。若天暖,

如嶺南特色膏方劑量應酌情減少,臨床開具膏方所用劑量應結合地區(qū)、年

齡、體質(zhì)及病情、用藥經(jīng)驗等不同情況調(diào)整。

1.3輔料的處理:(1)取處方量的膠類藥(如阿膠、龜板膠、鹿角

膠、鱉甲膠等)搗碎如丁狀,再用粉碎機打成細粉(膠粉),便于用藥液

溶膠。如需加黃酒可先用黃酒浸泡溶解膠粉,然后置于容器內(nèi)加熱至完全

洋化。(2)生蜜根據(jù)制膏需要加熱熬制成適度的嫩蜜、中蜜、老蜜,備用。

(3)冰糖置于鍋內(nèi)加熱至熔,用4號篩過濾,除去雜質(zhì),再加熱,煉至糖

液呈金黃色、泛泡發(fā)亮、糖液微有青煙冒出即可。(4)餡糖水浴加熱至流

質(zhì)狀,過濾,除雜,置鍋中加熱至糖液呈金黃色即可。(5)黃酒置于冷藏

箱內(nèi)儲存,備用。

1.4煉蜜:蜂蜜有調(diào)味、滋潤和補益的功效。另外還具有一定的緩和、

防腐作用。煉蜜的作用,在于既能驅(qū)除藥性的偏激使之中和,又能除去蜂

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蜜中的水分及雜質(zhì),使藥物品質(zhì)上乘,有質(zhì)有量且保存持久。(1)選蜜:

選擇優(yōu)質(zhì)蜂蜜是保證膏滋質(zhì)量的關鍵。蜜以質(zhì)厚色澤如凝脂、味甜而香、

兼有鮮味、黏性強者作為首選。但由于產(chǎn)地和氣候的關系,北方蜜含水分

少,一般選用棗花蜜、荊條花蜜為佳,養(yǎng)麥花蜜較次;而南方蜜含水分較

多,選荔枝蜜、壩子蜜較優(yōu)。(2)煉蜜方法:將蜂蜜置于鍋內(nèi)加熱,使之

完全溶化,沸騰時用網(wǎng)篩或絹篩撈去上面浮沫,至蜜中水分大部分蒸發(fā),

翻起大泡,呈老紅色時,酌加約10%的冷水,再繼續(xù)加熱使沸,隨后乘熱傾

出,用絹篩過濾,除去其雜質(zhì),即成煉蜜。目前煉蜜老嫉的程度,大都是

憑經(jīng)驗觀察,少煉則嫩,黏性不足;多煉則老,堅硬不易化解。一般煉蜜

以生蜜500克煉成400克左右為標準。

2膏方制作:

膏方的制作包括浸泡、煎煮、濃縮、收膏、涼膏、質(zhì)檢、包裝等工序。

制作操作規(guī)程工藝流程簡圖見圖1。

2.1浸泡:浸泡藥材是膏方加工的第一步,其影響因素在實際操作中

十分重要,其核心是使藥材充分浸潤,易使煎煮時能快速溶出。具體步驟

是先將配齊的藥料檢查一遍,把膠類藥揀出另放,其余藥料放入容量相當

的潔凈砂鍋、銅鍋或不銹鋼鍋內(nèi),用6~8倍量清水將藥料完全浸沒浸泡(供

煎頭汁藥用),浸泡時間?:8小時。

2.2煎煮:把浸泡后的藥料加熱煎煮。先用武火煮沸,再用文火煮1~

2小時左右,此時藥汁漸濃,即可用紗布或24~40目篩過濾出頭道藥汁,

再加6倍量水煎煮,煎法同前,武火煮沸,再用文火煎煮1小時左右,此

為二煎;如藥汁尚濃時,還可再煎1次,此為三煎,待至第三煎時,氣味

巳淡薄,濾凈藥汁后即將藥渣倒棄。將前三煎所得藥汁混合,靜置后再沉

淀過濾或用100目篩過濾,以藥渣愈少愈佳。

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2.3濃縮:過濾凈的藥汁倒入鍋中,進行濃縮,可以先用武火,加速

水分蒸發(fā),并隨時掀去浮沫,讓藥汁慢慢變成稠厚,再改用文火進一步濃

縮,此時應不斷攪拌,因為藥汁轉厚時極易粘底燒焦,在攪拌到藥汁滴在

紙上不散開來為度,此時方可暫停煎熬,這就是經(jīng)過濃縮而成的清膏。

2.4收膏:把蒸樣化開的膠類藥與糖(以冰糖和蜂蜜為佳),倒入清

膏中,放在小火上慢慢熬煉,不斷用鏟攪拌,待濃縮至藥液起“魚眼泡”,

能扯拉成旗或在滴水成珠(將膏汁滴入清水中凝結成珠而不散)即可,特

別注意收膏時特殊藥物的處理:(1)另煎兌入類:如西洋參、紅參、藏紅

花等,需要另泡、另煎2次,壓梓取汁,合并煎液,過濾,備用。待收膏

時直接兌入濃縮的藥液中。(2)研碎拌入類:如核桃仁、胡桃仁等藥食兩

用的滋補品,需要除去雜質(zhì),研碎,在收膏時直接加入膏中,攪拌均勻,

直至成膏。(3)打粉摻入類:如人參、三七、蟲草、瓏珀等,若不宜浸泡

煎煮,要粉碎成細粉者,在收膏接近完成前,徐徐撒入膏中(或用篩網(wǎng)篩

入),或以適量沸水溶解成混懸液兌入膏中,視原輔料性質(zhì)和制作工藝,

成品出膏率一般在30-40%。

2.5涼膏:待收好的膏冷卻后,裝入清潔于凈的瓷質(zhì)廣口容器內(nèi),先

不加蓋,用干凈紗布將容器口遮蓋上,放置一夜,待完全冷卻后,再加蓋,

放入冰箱冷藏。涼膏區(qū)用于涼膏及封裝操作,可根據(jù)各地氣候特點控制適

宜的室內(nèi)溫度、濕度,定期消毒。

2.6質(zhì)檢:外觀膏體應質(zhì)地細膩,稠度適宜,無浮沫,無酸敗和霉變。

2.7包裝:藥液濃縮收膏,待稍冷無水蒸氣后,方可包裝。為便于患

者服用膏方,可采用多劑量的碗裝(陶瓷罐、玻璃瓶等符合藥用或食用標

準材質(zhì))或單劑量的小包裝(材質(zhì)符合藥用或食用標準)進行定量包裝,

附膏劑服用說明,貼標簽,建議包裝劑量一般不超過2個月的療程用量。

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2.8儲存:首先在膏方制作后,讓其充分冷卻,才可加蓋。可以讓它

存放在瓷罐(鍋、缽、碗)中,亦可以用拇瓷燒鍋存放,但不宜用鋁、鐵

鍋作為盛器。由于膏方用藥時間較長,盡管時值冬季為多,但遇暖冬時就

要小心發(fā)生霉變了。一般情況下,冬季可放在陰涼處,其它季節(jié)應放在冰

箱冷藏。若放在陰涼處而遇暖冬氣溫連日回升,應讓其隔水高溫蒸樣,避

免直接將膏鍋放在火上燒洋導致鍋裂和底焦。在膏藥蒸樣后,一定要把蓋

打開,直至完全冷卻,方可蓋好。切不可讓鍋蓋的水落在膏面上,否則過

幾天就會出現(xiàn)霉點。在每天服用膏方時,應該放一個固定潔凈于燥的湯匙,

以免把水分帶進鍋罐里而造成發(fā)霉變質(zhì)。一旦氣候潮濕,或者天氣變暖,

在膏方上出現(xiàn)一些霉點,此時宜用清潔水果刀刮去表面有霉點的一層,再

用隔水高溫蒸洋,如果霉點很多且在膏面的深處也見有霉點,須廢棄。

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6-8倍量水

=令|

?:::8h

第一次微沸

[I1-2h

第二次微沸l(wèi)h

[

[100目篩]

[先武火,后文火]

==令

加入輔料

兌入藥汁|-

摻入藥粉

圖1.膏方制作操作規(guī)程工藝流程簡圖

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3膏方質(zhì)量控制

1煎膏劑(膏滋)通則檢查

應符合煎膏劑(膏滋)項下有關的各項規(guī)定(2015版《中國藥典》四

部通則0183)。

1.1外觀檢查:成品膏方應無焦臭、異味,無糖的結晶析出。

1.2相對密度檢查:

照相對密度測定法(2015年版《中國藥典》(四部)通則0601)測定,

膏方如果加入了阿膠、龜甲膠等飲片細粉,不檢查相對密度。

1.3不溶物檢查:

不溶物檢查方法:取成品膏方5g置玻璃杯中,加熱水200ml用玻璃棒

充分攪拌使溶化,放置3分鐘后觀察,杯中不得有焦屑、藥渣等異物。

備注:應在未加入阿膠、龜甲膠等飲片細粉前檢查,符合規(guī)定后方可加

入細粉,加入飲片細粉后不再檢查不溶物。

1.4微生物限度:按照2015年版《中國藥典》(四部)微生物計數(shù)法

(通則1105)和控制菌檢查(通則1106)及非無菌藥品微生物限度標準(通則

1107)檢查,應符合規(guī)定。

1.4.1不含飲片細粉的膏方微生物限度標準:可參照中藥提取物微生

物限度標準,僅檢查需氧菌總數(shù)、霉菌和酵母菌數(shù),控制菌不做統(tǒng)一規(guī)定;

可參照非無菌化學藥品制劑、生物制品制劑、不含藥材原粉的中藥制劑

的微生物限度標準,需氧菌總數(shù)每lg不得過103cfu;霉菌和酵母菌數(shù)每lg

不得過102cfu;不得檢出大腸埃希菌(lg)。

1.4.2含飲片細粉的膏方微生物限度標準:由于加入了阿膠、龜甲膠

等飲片細粉,按照非無菌含藥材原粉的中藥制劑的微生物限度標準,需氧

菌總數(shù)每lg不得過104cfu;霉菌和酵母菌數(shù)每lg不得過l02cfu;不得檢

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出大腸埃希茵(lg);不得檢出沙門菌ClOg);耐膽鹽革蘭陰性菌應小于

l02cfu(lg)。

備注:本條目參考執(zhí)行。

六、膏方的合理使用

臨床上膏方的具體服法,一是根據(jù)病人的病情決定;二是考慮病人的體

質(zhì)、應時的季節(jié)、氣候、地理條件等因素,做到因人、因時、因地制宜。

一般來說,服用膏方多由冬至即“一九“開始,至“九九”結束。冬天為

封藏的季節(jié),滋補為主的膏方容易被機體吸收儲藏,所以冬令是服用膏方

的最佳季節(jié)。治療為主的調(diào)治膏方可視病情需要,根據(jù)不同時令特點隨季

節(jié)處方。

l服用方法

1.1沖服:取適量膏滋,放在杯中,將白開水沖入攪勻,使之溶化,

服下。如果方中用熟地、山萸肉、巴戟天等滋膩藥較多,且配藥中膠類劑

量又較大,則膏藥黏稠較難樣化,應該用開水燉洋后再服。

1.2含服:亦稱“含化”。將膏滋含在口中,讓藥慢慢在口中溶化,

發(fā)揮藥效,如治療慢性咽炎所用的青果膏等。

2服用時間

2.1空腹服:《本草經(jīng)》謂:“病在四肢血脈者宜空腹而在旦?!逼?/p>

優(yōu)點是可使藥物迅速入腸,并保持較高濃度而迅速發(fā)揮藥效。滋膩補益藥,

宜空腹服,如空腹時服用腸胃有不適感,可以改在半饑半飽時服用。

2.2飯前服:一般在飯前30~60分鐘時服藥。病在下焦,欲使藥力迅

速下達者,宜飯前服。

2.3飯后服:一般在飯后15~30分鐘時服藥。病在上焦,欲使藥力停

留上焦較久者,宜飯后服。

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2.4睡前服:一般在睡前15~30分鐘時服用。補心脾、安心神、鎮(zhèn)靜

安眠的藥物宜睡前服。

3服用劑量

服藥劑量的多少,應根據(jù)膏方的性質(zhì)、疾病的輕重以及病人體質(zhì)強弱等

情況而決定。一般每次服用膏方取常用湯匙l匙為準(約15~20克)。

藥物分有毒無毒、峻烈緩和的不同。一般性質(zhì)平和的膏方,用量可以稍

大。凡毒性、藥效峻烈的藥物不宜使用,如確需使用,用量宜小,并且應

從小劑量開始,逐漸增加,以免中毒或耗傷正氣。肝腎毒性的藥物也應減

量使用。

輕病、慢性病,劑量不必過重;重病、急性病,用量可適當增加。因為

病輕藥重,藥力大過,反傷正氣;病重藥輕,藥力不足,往往貽誤病情。

患者體質(zhì)的強弱,性別的不同,在劑量上也應有差別。老年人的用藥量

應少于壯年;體質(zhì)強的用量,可重于體質(zhì)弱的病人;婦女用藥量,一般應

少于男子,而且婦女在經(jīng)期、孕期及產(chǎn)后,又應少于平時,但主要仍須從

病情等各方面作全面考慮。

4服藥禁忌

在使用膏方時,為了注意安全,保證療效,必須重視禁忌問題。用藥禁

忌,除了藥物配伍中的“十八反”、“十九畏”等外,還有補膏用藥禁忌、

妊娠用藥禁忌和服藥禁忌三個方面。

4.1補膏禁忌:(1)防止“閉門留寇”:在外邪未盡的情況下,不要

過早使用補膏,以免留邪為患。必要時可在祛邪藥中加入補益之品,以達

到扶正祛邪、攻補兼施目的。另外,補益莫與氣血為難,應避免一味呆補,

不注意氣血流通的傾向;防止“虛不受補”,對于一般慢性虛證患者,只

能緩緩調(diào)養(yǎng),不宜驟補??捎谘a益膏方中,酌加助運之品,以免滋膩呆胃

13

之弊;陽虛有寒忌清補,以免助陰損陽;陰津虧損忌用溫補,以免助火傷

陰。

4.2妊娠禁忌:妊娠期間,因為某些藥物具有滑胎、墮胎的流弊,往

往可以造成流產(chǎn)的后果,所以在臨證時要注意藥物的選用,注意妊娠禁忌;

4.3服藥禁忌:為了達到治療目的,服藥期間要求病人忌食某些食物,

也稱“忌口"。如服人參膏時忌服蘿卜,服首烏膏時,忌豬、羊血及鐵劑;

服滋補性膏方時,不宜飲茶。一般服藥期間,應忌食生冷、油膩、辛辣等

不易消化及有特殊剌激性的食物等。由于膏方中有不少補益壅滯之品,對

于消化不良者,服用食物以易消化為上,否則容易阻礙消化、吸收,從而

不能起到理想的補益作用。針對患者的體質(zhì),在膏方服用時,忌口更為重

要,如:

陰虛體質(zhì):在臨床上可見頭暈眼花、口于咽燥、心煩、易于激動、失眠

心悸、舌紅少苔、脈象細數(shù),在服膏方進行滋陰的同時,在飲食上有這樣

幾點忌口:(l)忌食辛熱的食品,如狗肉、牛肉等;在烹調(diào)作料中不放或少

放姜、蒜、蔥等類調(diào)味品;(2)忌食海鮮一類發(fā)物,如黃魚、帶魚等。甲狀

腺機能亢進患者中不少表現(xiàn)為陰虛火旺的癥狀,在應用滋陰降火藥物治療

時,食用海鮮則猶為火上澆油。這些病人以食淡水魚為好。(3)忌食不易消

化的藥食。因為患者消化功能虛弱,不易吸收,又因為陰虛之人常出現(xiàn)大

便燥結,此時若在幫助消化的藥食中加入潤腸之品,可以使膏方中滋陰藥

發(fā)揮更好作用。

陽虛體質(zhì)在臨床上可見全身怕冷、面色胱白或者淡白無華、少氣倦怠乏

力、大便塘薄、小便清長、舌質(zhì)淡胖、苔潤滑、脈象微細遲無力,對這類

病人常用補陽、溫陽、壯陽等藥食進行調(diào)補,應該在飲食上注意以下忌口:

(1)切忌濫用溫補腎陽的食品。如果在服鹿鞭、牛鞭、羊肉等藥食時,應注

14

意觀察有無虛火的病理現(xiàn)象。否則容易助火動血,產(chǎn)生變癥。另外,還應

注意不少陽虛體質(zhì)的人,脾胃虛弱,運化失常,故飲食上尚要忌用黏膩;

(2)忌用寒性食品,如柿子、黃瓜等。陽虛體質(zhì)者易生內(nèi)寒,可見骯腹時感

冷痛,大便稀塘,四肢欠溫等。若用寒性食品,則寒象更甚,在炎熱夏天,

尤其應慎冷飲瓜果之品;(3)陽虛體質(zhì)的人氣血流行不暢,切忌服用或過多

服用厚味膩滯之品,如食肉類制品,也盡可能除去油脂部分。

5不良反應

盡管膏方服用的對象不同,體質(zhì)、病情不同,但總的要求是以平和為準,

在辨證論治的原則指導下,契合個體,不應該會出現(xiàn)不良反應。但是,也

有少數(shù)人服用膏方后,會出現(xiàn)這樣幾種不適:

5.1滋膩呆胃,納食減少。有的不思納食,腹部脹滿。

5.2齒浮口苦、鼻衄、面部升火、大便秘結。

5.3第二年春夏時感到不適、厭食、困倦,入夏怕熱,也有出現(xiàn)低熱、

皮疹、齒浮、便秘等。

這些不良反應,可以在剛開始服用幾天時出現(xiàn),也可能更晚出現(xiàn)。防治

這些不良反應,首先在服用開路方時要注意,盡可能祛除濕濁,調(diào)整好胃

腸功能。在服用幾天后就出現(xiàn)不思飲食、腹脹時,應該暫停服用,改服l~

2周理氣和胃消導藥后,再少量服用膏方,慢慢增加。如見齒浮口苦、鼻衄

升火時,把清熱瀉火解毒通腑藥煎好后放入膏方中,一起服用以糾偏差,

服用膏方過程中,出現(xiàn)發(fā)燒、感冒,或病情變化,應及時停用或找醫(yī)生就

診。

七、煎膏的計價

1作價依據(jù):

廣東省物價局黃皮書補充文件粵價[2006]237號文:中藥特殊調(diào)配-煎

15

膏調(diào)配:三級醫(yī)院每劑30元;

廣州市發(fā)改委頒發(fā)《廣州地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格調(diào)整方案的通知》

(穗發(fā)改規(guī)字(2017)5號),三級醫(yī)院每劑39元;

表1.膏方計價參考依據(jù)

一、綜合醫(yī)療服務類

寅:分于1l1編碼LI(一)::::服務I項目內(nèi)涵勹-二]工說明三三(:J

E48又如3午藥特屯諤莊

EJ已lO.,lt盲_蘭:::-::~-重3,一4氣I'31..,(I

E480000003-2合布.;習配百克16.5014.8513.20

E4eoooooo千3漢哀茫諤芘百克30.8027.7224.64

E4OOOOOOO3飛玉丸馮芘百克27.5024.7522.00

E4a工如3-5水玉丸渴配百克26.4023.762l.l2

E480000004人工煎藥劑1.651.651.65

E妞妞5煎藥機究藥劑2.752.752.75

2作價方法:(以三級醫(yī)院價格為例)

2.1膏方處方以總劑量開具:如圖2,

姓名:性別:年齡:

科別:

診斷:不寐證型:腎虛證

處方:

熟黨參150g獲笭200g制何首烏100g苑絲子100g

袧杞子150g淫羊蓿100g酒黃精100g白術100g

丹參100g覆盆子100g肉歡蓉100g補骨脂100g

鹿角霜100g仙茅50g鹽巴戟天100g北沙參150g

女貞子100g墨旱蓮100g桑楛150g車前子100g

白芍100g龜甲膠150g生地黃150g酒萸肉100g

黃苠200g玄參100g鹽牛膝100g陳皮50g

砂仁50g山植100g阿膠150g蜂蜜200g

黃酒300ml

配藥l劑,煎膏服用。

圖2膏方處方示例

16

2.1.1統(tǒng)計中藥房一定周期內(nèi)(建議3個月)的中藥處方平均每劑重

量W。(克);

2.1.2計算單劑膏方處方飲片的重量\Vl(克);計算輔料、矯味劑(如:

冰糖、蜜糖、怡糖等)、膠類(阿膠、鹿角膠、龜板膠等)的重量W2(克)。

膏方煎膏價格=(隊+W2)IW。*39,單位:元

2.2膏方處方以單劑量開具:如圖3,

姓名:...性別:...年齡:

科別:...

診斷:不寐證型:腎虛證

處方:

熟黨參15g灰芩20g制何首烏10g苑絲子10g

袧杞子15g淫羊營10g酒黃精10g白術10g

丹參10g覆盆子10g肉歡蓉10g補骨脂10g

鹿角霜10g仙茅5g鹽巴戟夭10g北沙參15g

女貞子10g墨旱蓮10g桑楛15g車前子10g

白芍10g龜甲膠15g生地黃15g酒萸肉10g

黃苠20g玄參10g鹽牛膝10g陳皮5g

砂仁5g山棱10g阿膠15g蜂蜜20g

黃酒30ml

配藥10劑,煎膏服用。

圖3膏方處方示例

膏方煎膏價格=膏方處方總劑數(shù)*39,單位:兀

八、膏方生產(chǎn)記錄格式與標簽

l膏方生產(chǎn)記錄(供參考),見表2

17

表2膏方生產(chǎn)記錄(供參考)

膏滋(煎膏)制作登記表編號:

制作單位:

月日

接方日期年

患者姓名ID號聯(lián)系電話

醫(yī)生姓名工號

成品音滋總處方原輔

接方人加工費元

重量g料重量g

浸泡人浸泡時間月日時分至月日時分

煎煮人煎藥機編號一煎月日時分至月日時分

濃縮機編號二煎月日時分至月日時分

包裝機編號三煎月日時分至月日時分

收音人

收音

月日時分

時間

其中特殊、貴重藥材的加工

品名重量加工方法操作時間操作人核對人

2膏方質(zhì)量檢查記錄(供參考)--詳見附件l

3膏方標答:(供參考)

內(nèi)容:處方組成、性狀、功效、用法用量、注意事項、規(guī)格、包裝、貯

藏、制作單位、地址、電話等。

九、中藥臨床藥師培養(yǎng)與膏方特色門診

18

1取得中藥臨床藥師培訓基地合格證書的藥師才能出膏方門診,門診

執(zhí)行標準符合廣東省藥學會《藥學門診試行標準》(粵藥會(2018)99號)。

2膏方門診多為慢性病或亞健康人群就診,用藥療程較長,做好用藥

監(jiān)護和指導,用藥安全尤為重要。

3中藥臨床藥師培訓基地有(中華中醫(yī)藥學會考核認定):廠州中醫(yī)

藥大學第一附屬醫(yī)院;廣東省中醫(yī)院;中山中醫(yī)院;深圳中醫(yī)院;廣州市

中西醫(yī)結合醫(yī)院。設置通科和??茖I(yè),學制一年,脫產(chǎn)學習,具體要求

詳見中華中醫(yī)藥學會官網(wǎng)。

參考文獻:

[l]國冢藥典委員會中國藥典2015年版(一部)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2015

[2]衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局.《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》.國中醫(yī)藥發(fā)[2009]3號.

[3]國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術操作規(guī)范(II)膏方》,國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)(2013)14

19

附件l:膏方質(zhì)量檢查記錄

膏方質(zhì)量檢查記錄-1

膏方名稱規(guī)格

膏方批號檢查日期

《中國藥典》2015年版四部通則0183煎膏劑(膏滋)項及該品種自擬質(zhì)量控

檢查依據(jù)

制標準

【外觀檢查】本品:

(規(guī)定本品無焦臭、異味,無糖的結晶析出。)()符合規(guī)定

【相對密度檢查】除另有規(guī)定外,取供試品適量,精密稱定,加水約2倍,精密稱定,

混勻,作為供試品溶液。照相對密度測定法(通則0601)剃定,按下式計算,應符合各品

種項下的有關規(guī)定。

(注:凡加入飲片細粉的煎膏劑,不檢查相對密度。也可采用手持式密度儀快速剃定。)

供試品相對密度=(W1-W漢f)/(W廣叭Xf)

)

(規(guī)定()符合規(guī)定

【不溶物檢查】取供試品5g,置玻璃杯中,加熱水200ml,攪拌使溶化,放置3分鐘后觀察,杯

中不得有焦屑等異物。

(注:加入飲片細粉的煎膏劑,應在未加入細粉前檢查,符合規(guī)定后方可加入細粉,加入飲片細

粉后不再檢查不溶物。)

(規(guī)定本品不得有焦屑等異物。)()符合規(guī)定

、丿

【水分檢查】采用快速水分測定儀剩定(型號:

第一次:%

第二次:%

平均:%

(規(guī)定本品含水量15%~30%。)

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