兒科學(xué)之肺炎

關(guān)于兒科學(xué)之肺炎第1頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三22定義(Definition)肺炎是不同病原體或其他因素（如吸入、過敏等）所引起的肺部炎癥主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部固定的細(xì)濕啰音嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)

第2頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三33概述(Introduction)兒科住院：肺炎占25%~65%，死亡原因第一位好發(fā)季節(jié)：四季均發(fā)，尤見于寒冷季或季節(jié)變換之際好發(fā)年齡：嬰幼兒期嬰幼兒時(shí)期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)解剖生理上的特點(diǎn)，加之此年齡階段免疫學(xué)發(fā)育亦不完善，使得嬰幼兒不僅容易發(fā)生肺炎，并且一旦發(fā)生大多比較嚴(yán)重。

第3頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三分類

病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)是否典型分類發(fā)生肺炎的地點(diǎn)進(jìn)行分類第4頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

病理分類

（一）支氣管肺炎（二）間質(zhì)性肺炎

(三）大葉性肺炎第5頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三病因分類（一）

病毒性肺炎40%+

（二）細(xì)菌性肺炎40%+

（三）支原體肺炎15%

（四）衣原體肺炎（五）原蟲性肺炎（六）真菌性肺炎（七）非感染病因引起的肺炎

第6頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三病程分類（一）急性肺炎<1個(gè)月

（二）遷延性肺炎1~3個(gè)月

（三）慢性肺炎>3個(gè)月第7頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三病情分類(situation)

（一）輕度除呼吸系統(tǒng)外，

其他系統(tǒng)僅輕微受累，

無全身中毒癥狀

（二）重癥除呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸衰竭外

其它系統(tǒng)亦嚴(yán)重受累

全身中毒癥狀明顯第8頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三99其他命名社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(hosptialacquiredpneumonia，HAP）住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎典型肺炎(typicalpneumonia

）各種細(xì)菌性肺炎非典型肺炎(atypicalpneumonia）病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、冠狀病毒、禽流感病毒不明原因肺炎（unidentified

pneumonia）第9頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三1010哪種分類最理想？It’simportanttoestablishmicrobiologicadiagnosisofchildrenpneumonia!Butit’sdifficulty.

BTS.BritishThoracicSocietyGuidelinesfortheManagementofCommunityAcquiredPneumoniainChildhood.Thorax,2002,57Suppl1:il24.臨床上入院初期常以病理分類，輔以病情。以下將以支氣管肺炎為例講解第10頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三支氣管肺炎

Bronchopneumonia

概述

嬰幼兒最常見

四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時(shí)多見

有基礎(chǔ)疾病或年幼者,易重癥,易并發(fā)癥第11頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三1212病因（Etiology）

病毒病原：占有重要地位，尤其在起始階段細(xì)菌病原：在發(fā)展中國家非常重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：近年來呈增加趨勢混合感染：兒童CAP混合感染率為8%～40%，年齡越小，混合感染的幾率越高

第12頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三1313CAP常見病原（CommonPathogen）出生～生后20d

B族鏈球菌、G-

腸道細(xì)菌、巨細(xì)胞病毒3周～3個(gè)月

沙眼衣原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳博德特菌屬金黃色葡萄球菌屬4個(gè)月～5歲呼吸道合胞病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬、肺炎支原體、肺炎衣原體5～青少年

肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌第13頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三感染途徑

經(jīng)呼吸道----mainly

經(jīng)血行----subordination易感因素肺組織發(fā)育不健全免疫功能低下

誘因

氣候護(hù)理不當(dāng)通風(fēng)不良基礎(chǔ)疾病第14頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三病理

肺組織充血，水腫，炎性侵潤

細(xì)菌性肺炎：以肺實(shí)質(zhì)受累為主，間質(zhì)病變較少 病毒性肺炎：以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡

第15頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三肺炎病理第16頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三1717病理生理（pathophysiology）病原黏膜水腫、管腔狹窄充血水腫、泡壁增厚腔內(nèi)充滿炎癥滲出物低氧血癥高碳酸血癥咳嗽氣促啰音鼻翼扇動(dòng)三凹癥感染中毒癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀水電平衡紊亂毒素第17頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三一、基本病理生理改變（一）低氧血癥（最最基本的改變）１．管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量↓２．炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 ３．有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣／血流比值<0.8第18頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三（二）

CO2潴留氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥（三）毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀第19頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

二.

重癥改變：

(一)呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭

(二)心血管系統(tǒng)中毒性心肌炎心力衰竭（右心衰）

微循環(huán)障礙休克DIC(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病腦水腫

第20頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

（四）胃腸道功能紊亂中毒性腸麻痹

消化道出血（五）酸、堿、電解質(zhì)失衡

酸中毒（代謝性呼吸性混合性）稀釋性低鈉血癥

第21頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三2222臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）全身癥狀：發(fā)熱、神軟/煩躁、食欲減退、腹瀉呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘息呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹征、啰音WHO推薦：呼吸頻率超過以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮肺炎

<2月>60次/分

2～12月>50次/分

>12月>40次/分第22頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三重癥肺炎：

(一)

循環(huán)系統(tǒng)

1中毒性心肌炎煩躁,多汗,面色蒼白心動(dòng)過速,心率不齊,心音低鈍;

心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)第23頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

2心力衰竭安靜狀態(tài)下R>60次/分安靜狀態(tài)下HR>180次/分煩躁不安，發(fā)紺，面色蒼白指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張肝臟迅速增大尿少或無尿、顏面眼瞼或雙下肢水腫

3微循環(huán)衰竭或DIC第24頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三(二)

神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫、中毒性腦病

1.煩躁、嗜睡，眼球上翻、凝視

2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起3.昏睡、昏迷、驚厥4.瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失5.呼吸節(jié)律不整,呼吸心跳解離6.有腦膜刺激征，腦脊液壓力高余正常

第25頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

(三)

消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血

(四)

呼吸衰竭

患兒有中重度胸廓凹陷、中央型紫紺、鼻翼扇動(dòng)、呼吸暫停、呻吟不安和進(jìn)食困難者警惕為重癥肺炎血?dú)夥治鎏崾綪O2＜50mmHg，PCO2＞50mmHg時(shí)即為呼吸衰竭

周圍性呼吸極度困難中樞性呼吸節(jié)律改變血?dú)飧淖儮裥廷蛐偷?6頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

(五)抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）

1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常

4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度

5.腎功能正常

6.腎上腺皮質(zhì)功能正常

7.ADH升高第27頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥

一、膿胸（empyema):高熱不退,

呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱,上方管狀呼吸音;肋間隙飽滿，縱膈氣管移位;X線肋隔角變鈍，反拋物線狀陰影二、膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸

第28頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

三、肺大泡(pneumatocele):細(xì)支氣管

管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破

裂而形成肺大皰

四、其他：肺膿腫、肺氣腫、肺不張、化膿性心包炎、敗血癥、等

第29頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查

X線檢查

(一)

肺炎表現(xiàn)

(二)

胸部并發(fā)癥表現(xiàn)

(三)胸CT檢查第30頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三3131胸片改變?cè)缙诜渭y理增強(qiáng)，透亮度降低之后兩肺下野中內(nèi)帶出現(xiàn)點(diǎn)狀和斑片狀影，可融合可有肺氣腫、肺不張第31頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三第32頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三第33頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三胸腔積液第34頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三Pyopneumothorax膿氣胸第35頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三肺大泡第36頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三3737實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性比例急相期蛋白：CRP、PCT細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)和涂片，對(duì)流免疫電泳法測抗原和抗體病毒學(xué)檢查：病毒分離，雙份血清測抗體，快速抗原檢測，PCR肺炎支原體：補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測，冷凝集試驗(yàn)第37頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三3838病原學(xué)檢查痰標(biāo)本、鼻咽拭子等分泌物培養(yǎng)血培養(yǎng)肺穿刺：公認(rèn)的CAP病原學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)纖維支氣管鏡采取灌洗液培養(yǎng)經(jīng)氣管抽吸分泌物血清、唾液、尿和糞便標(biāo)本免疫學(xué)測定抗原檢測方法有：間接免疫熒光、免疫酶和放射免疫法等血清抗體檢測有：免疫熒光實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測等使用PCR或PCR結(jié)合核酸雜交技術(shù)進(jìn)行基因檢測

第38頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三血?dú)夥治?/p>

PaO2↓SaO2↓PaCO2↑Ⅰ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%Ⅱ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%PaCO2>6.67kpa

第39頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

診斷及鑒別

診斷

(一)

不典型肺炎診斷

(二)

一般肺炎或重癥肺炎

(三)

是否有并發(fā)癥

(四)

盡量作出病原診斷

(五)

反復(fù)發(fā)作原因

第40頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三4141診斷（Diagnosis）癥狀發(fā)熱咳嗽氣促細(xì)濕羅音胸片改變嚴(yán)重度評(píng)估并發(fā)癥病原診斷第41頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

鑒別診斷

（differentialdiagnosis）

急性支氣管炎支氣管異物

支氣管哮喘肺TB

肺炎

肺TB癥狀

發(fā)熱咳嗽氣促

TB中毒癥狀體征

肺部羅音

不明顯PPD皮試

弱陽性

強(qiáng)陽性胸部X線

心緣旁片狀陰影

上肺野或肺門改變?cè)\斷性治療

抗炎治療有效

抗炎無效第42頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三4343治療（treatment）一般和對(duì)癥治療抗病原微生物治療激素的應(yīng)用并發(fā)癥治療三分治療、七分護(hù)理采取綜合措施，積極控制炎癥,改善通氣功能及缺氧，防治并發(fā)癥第43頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三4444一般治療和對(duì)癥治療一般療法：室溫、濕度、飲食輸液:4:1液，<5ml/(Kg·h)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入氧療：鼻前庭（0.5～1L/min<40%）；面罩（2～4L/min）、頭罩(5L/min）對(duì)癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑第44頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三4545抗病原微生物治療選藥原則：

-有效和安全是選擇抗菌藥物首要原則

-先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥

-根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感藥物

-早期用藥，聯(lián)合用藥，足劑量、足療程

-選擇呼吸道濃度高藥物，重癥靜脈用藥3月以下或5歲以上，首選大環(huán)內(nèi)酯類4月～5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢霉素考慮金葡菌，選苯唑青霉素或萬古霉素考慮細(xì)菌合并MP/CP，可聯(lián)合應(yīng)用第45頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7~10天G-桿菌三代頭胞菌素?zé)o效碳烯類1~2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素4~6周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2~3周抗生素的選用第46頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三4747抗病原微生物治療療程熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善后5～7天、呼吸道癥狀部分改善后3～5天肺炎鏈球菌肺炎療程7～10天葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周停藥，一般總療程≥6周支原體肺炎平均14～21天第47頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三抗病毒治療三氮唑核苷干擾素第48頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三心衰治療（1）給氧（2）鎮(zhèn)靜（3）利尿：lasix1mg/Kg

（4）強(qiáng)心：西地蘭飽和量

20—30ug/Kg（>2歲）

30--40ug/Kg（<2歲）首次給1/2量，余量分兩次，每隔4-6小時(shí)給予（5）擴(kuò)管：酚妥拉明0.5-1.0mg/Kg

第49頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

中毒性腦病（1）止驚（2）降低顱內(nèi)壓

（3）其他：改善通氣、擴(kuò)血管、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)

中毒性腸麻痹（1）禁食，胃腸減壓，肛管排氣（2）藥物酚妥拉明

SIADH治療第50頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

皮質(zhì)激素適應(yīng)癥（1）嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭（2）中毒癥狀明顯（3）伴有感染性休克（4）伴有腦水腫、中毒性腦病（5）胸膜短期有較大量滲出

短期使用激素3-5天第51頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

并發(fā)癥的治療

局部穿刺引流閉式引流

生物制劑

IVIGRSV-IgG第52頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三5353小結(jié)1、支氣管肺炎的診斷和鑒別診斷2、重癥支氣管肺炎的表現(xiàn)3、支氣管肺炎抗生素使用原則和療程4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征第53頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三54幾種不同病原體所致的肺炎第54頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三5555幾種不同病原體所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛細(xì)支氣管炎）腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎G-桿菌肺炎第55頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三5656大綱要求掌握幾種不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷掌握幾種不同病原肺炎臨床特點(diǎn)的比較熟悉幾種不同病原肺炎的胸片了解幾種不同病原肺炎治療原則進(jìn)展：支原體肺炎的影像和內(nèi)鏡特點(diǎn)第56頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialpneumonia)

簡稱合胞病毒(RSV)肺炎一.

病原RSV，有A、B兩個(gè)亞型，我國以A亞型為主二.發(fā)病機(jī)制：RSV直接侵害，間質(zhì)性肺炎三.

臨床特點(diǎn)

＜1歲、季節(jié)、起病 下呼吸道阻塞癥狀：陣咳、發(fā)作性喘憋 某些全身中毒癥狀較重 肺體征：中、細(xì)濕羅音 胸部X線：肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎煌潭确螝饽[白細(xì)胞總數(shù)大多正常

第57頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三58腺病毒肺炎（adenoviruspneumonia）第58頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三5959一、病因Adv3、7多見，11、21次之7型有15個(gè)基因型，7b最重，7d較輕第59頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三6060二、病理生理支氣管、肺泡間質(zhì)、肺泡壁炎癥大片實(shí)變支氣管、細(xì)支結(jié)構(gòu)破壞換氣、通氣障礙第60頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三6161三、臨床表現(xiàn)年齡6m～2y起病急，中毒癥狀重稽留熱或弛張熱，持續(xù)時(shí)間長咳嗽：干、頻、陣嚴(yán)重喘憋鼻扇、三凹、青紫肺部羅音出現(xiàn)遲，可有實(shí)變體征胸腔積液、肝脾大皮疹、結(jié)膜炎、扁桃體白點(diǎn)癥狀體征第61頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三6262并發(fā)癥腦病、心肌炎、DIC等易合并細(xì)菌感染（金葡菌）遺留慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺不張第62頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三6363四、輔助檢查WBC：正?；蛳陆?，淋巴為主，異淋病毒分離：血清學(xué)檢查：雙份血清、血凝抑制試驗(yàn)快速診斷：熒光免疫、酶聯(lián)免疫技術(shù)測抗原，特異、簡便、敏感第63頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三6464胸片：

改變較羅音早，大小不等片狀影漸多，融合，胸膜改變第64頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三6565五、診斷

2歲以下多見持續(xù)高熱，中毒貌重喘憋明顯肺部羅音遲胸片改變?cè)纾洪g質(zhì)改變，可見大片實(shí)變影病原學(xué)檢查確定診斷第65頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三6666六、鑒別支原體肺炎：MP肺體征少，冷凝集（+）與RSV、副流感病毒肺炎難辨（6個(gè)月內(nèi)Adv肺炎輕）金葡菌肺炎：血白細(xì)胞及CRP高亢

第66頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

肺炎鏈球菌肺炎

Streptococcuspneumoniaepneumonia

5歲以下最常見的細(xì)菌性肺炎，兒童最常見支氣管肺炎，年長兒可為大葉性肺炎

一.病理：以纖維素滲出和肺泡炎為主，典型病變可分充血水腫期，紅色肝樣變期，灰色肝樣變期，溶解消散期

二.臨床特點(diǎn)

起病急聚，寒戰(zhàn)，高熱

咳嗽，鐵銹色痰

呼吸急促，呼吸困難，胸痛

重癥可伴缺氧中毒性腦病，休克，急性呼吸窘迫綜合征

呼吸音減弱；叩診濁音，語顫增強(qiáng)；管狀呼吸音、濕啰音

X線特點(diǎn)：斑片狀影；肺葉或節(jié)段大片陰影均勻致密

第67頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三68

葡萄球菌肺炎（staphylococcalPneumonia）第68頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三6969一、病因金黃色葡萄球菌：產(chǎn)生多種毒素和酶，包括外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表皮剝脫素、紅疹毒素、血漿凝固酶等表皮葡萄球菌：條件致病菌MRSA、VRSA第69頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三7070金葡菌產(chǎn)生多種毒素和酶耐藥金葡菌：MRSA、VRSA第70頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三7171二、病理生理肺浸潤：出血性壞死、多個(gè)小膿腫膿胸、膿氣胸縱隔、皮下氣腫肺大泡（活瓣形成）第71頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三7272三、臨床表現(xiàn)起病急、進(jìn)展快新生兒、嬰幼兒多見上感、皮損為前驅(qū)弛張高熱、中毒貌頻咳、喘憋、青紫消化系統(tǒng)紊亂、可有神經(jīng)癥狀出現(xiàn)早呼吸音低，散在中濕性羅音惡化時(shí)出現(xiàn)膿胸、膿氣胸體征可見皮疹新生兒體征可不典型癥狀體征第72頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三7373四、輔助檢查WBC：明顯升高，以中性升高為主，可見中毒顆粒；也可表現(xiàn)為WBC下降CRP：明顯升高病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽性胸片：支氣管肺炎→斑點(diǎn)，結(jié)節(jié)影→膿腫、大泡、膿胸、縱隔氣腫等特點(diǎn)：多變（快）、多形、多發(fā)、存在長第73頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三7474五、鑒別肺炎鏈球菌肺炎腺病毒肺炎支原體肺炎肺結(jié)核（空洞、干酪）膈疝肺先天畸形伴感染

第74頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三7575六、治療抗生素原則：宜早、足量、足程、靜滴、不輕易更換、聯(lián)合藥物選擇：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第1～2代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)合用利福平激素并發(fā)癥：閉式引流支持治療第75頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三7676革蘭陰性桿菌肺炎

（Gram-negativebacillarypneumonia,GNBP）

以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多也可見大腸桿菌和銅綠假單胞菌病理改變以肺內(nèi)實(shí)變、出血性壞死為主院內(nèi)感染多見，或有基礎(chǔ)疾病亞急性起病，全身中毒癥狀重，可有休克

X線表現(xiàn)多樣，常有膿腫第76頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三77

支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）第77頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三7878一、病因介于細(xì)菌和病毒之間小流行，4～5年流行一次第78頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三7979二、臨床表現(xiàn)青少年居多，近年有年幼化的趨勢發(fā)熱，多為高熱咳嗽：干咳、劇咳、陣咳或百日咳樣咳粘痰、痰中帶血、膿痰頭痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊亂等多系統(tǒng)癥狀、肺部體征不明顯部分有肺外并發(fā)癥第79頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三8080三、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC：多正?；蛏仙?、中性比例增加CRP、ESR↑冷凝集：≥1:64，陽性率50%左右，第3周達(dá)高峰病原檢查：病原分離、支原體抗體、雙份血清抗體滴度、咽拭血PCR第80頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三8181表現(xiàn)各異支肺改變，單側(cè)（80%），右肺中下多間質(zhì)肺炎：紋理彌漫，網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)影均勻片狀陰影（似大葉肺炎）胸腔，葉間積液肺門淋巴結(jié)腫大可游走性浸潤；4周許消失，可遷延體征輕而X片改變明顯——又一特點(diǎn)胸片第81頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三8282四、治療紅霉素：20～30mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d療程2～3周β內(nèi)酰胺類抗生素治療無效第82頁，共91頁，2023年，2月20日，星期三

衣原體肺炎 （Chlamydialpneumonia