兒科神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病診斷難點剖析

關(guān)于兒科神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病診斷難點剖析2023/3/41第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病在兒科臨床中十分常見，我院內(nèi)科門診患者除了呼吸內(nèi)科，數(shù)量其次最多的就是神經(jīng)內(nèi)科疾病。在成人，神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)科是完全分開的科，成人內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科為什么分開，是由于神經(jīng)內(nèi)科有其獨特的特點，最大的特點就是神經(jīng)系統(tǒng)解剖比較復(fù)雜，在兒科，由于小兒生長發(fā)育的特點，兒內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科不能截然分開。因此，兒科醫(yī)生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識必須掌握，但由于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性，兒科醫(yī)生在診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病時往往比較困難。下面就一些常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷容易出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三癲癇診治存在的難點腦炎的診斷存在難點兒科腦電圖的臨床應(yīng)用存在的難點我國腦癱診斷存在的難點第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三一、癲癇診治存在的難點

癲癇是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病，占神經(jīng)內(nèi)科門診患者的一半以上。癲癇也是讓兒科醫(yī)生感到比較棘手的病種之一。1、診斷癲癇感到比較困難2、應(yīng)用抗癲癇藥物觀點陳舊第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三1、診斷癲癇感到比較困難

原因?qū)Πd癇的診斷要點不是很清楚診斷癲癇一是根據(jù)癲癇的臨床表現(xiàn)，二是腦電圖的癇樣放電。癲癇的臨床表現(xiàn)是十分繁多，可以是感覺異常，如手麻，肢體疼痛，幻視。也可以是運動障礙，如突然無力，抽搐，也可以是植物神經(jīng)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐，也可以是精神異常，在千千萬萬的表現(xiàn)中如果符合四性的發(fā)作，就應(yīng)該考慮是否是癲癇發(fā)作，四性是指反復(fù)性、短暫性、一過性和相對刻板性。一旦懷疑癲癇了就應(yīng)該做腦電圖檢查，腦電圖有癇樣放電，就可以診斷癲癇了。第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三診斷癲癇一定要知道，抽搐不一定是癲癇，癲癇也不僅僅是抽搐！不是所有的癲癇常規(guī)腦電圖都有放電！臨床表現(xiàn)像是癲癇，腦電圖有異常，但不一定是癲癇，要有放電才是！腦電圖有放電，沒有臨床表現(xiàn)也不診斷癲癇！1、診斷癲癇感到比較困難

第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三2、應(yīng)用抗癲癇藥物觀點陳舊

原因是對新型抗癲癇藥知識更新不夠，還在大量使用傳統(tǒng)（老）抗癲癇藥。傳統(tǒng)抗癲癇是指苯巴比妥、苯妥英鈉、安定、卡馬西平、丙戊酸鈉。除了丙戊酸鈉，其它傳統(tǒng)抗癲癇藥只有在一些特殊情況下才用，它們由于副作用較大，基本已屬于二線抗癲癇藥。第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三2、抗癲癇藥物應(yīng)用觀點陳舊

新型抗癲癇藥的療效并不比傳統(tǒng)抗癲癇高，優(yōu)點在于對認(rèn)知功能影響?。ㄍ羞刘コ猓?、對意識水平抑制小。在我國應(yīng)用比較多的新型抗癲癇藥有，拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、托吡酯、唑尼沙胺。不是神經(jīng)?？频尼t(yī)生只要記住2-4種新型抗癲癇藥就可以治療癲癇了。部分性發(fā)作—左乙拉西坦、奧卡西平。

全面性發(fā)作—拉莫三秦、托吡酯第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三目前癲癇診治大概情況是

80%癲癇患者在非正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)80%癲癇患者在非專科醫(yī)生就診80%癲癇患者是容易治療好的80%癲癇患者是用抗癲癇藥就可以控制的80%癲癇患者癲癇發(fā)作是驚厥為主要表現(xiàn)的是想讓80%兒科醫(yī)生會診治80%癲癇患兒，剩下的20%留給專科醫(yī)生處理第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三二、腦炎的診斷存在難點

腦炎診斷如何避免擴大化現(xiàn)在兒科病毒性腦炎的診斷擴大化十分嚴(yán)重，有人形容病毒性腦炎的診斷成了廢紙簍，診斷不清的都放進(jìn)去。兒童發(fā)熱很容易頭痛，也很容易出現(xiàn)腦電圖異常?，F(xiàn)在一有發(fā)熱，頭疼、腦電圖異常，就很輕易的診為腦炎。原因：對腦炎診斷條件把握不準(zhǔn)，不會診斷腦炎，對醫(yī)患關(guān)系緊張恐懼不敢不診斷腦炎。第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三腦炎的診斷根據(jù)①

有感染炎癥表現(xiàn)：如發(fā)熱有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀：頭痛、嘔吐、精神差、驚厥、意識改變等等。③

有神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征：克氏征等病理反射陽性。④

有腦電圖顯著改變：出現(xiàn)顯著慢波增多，電壓變化等。⑤

有腦脊液腦炎的改變：80%有腦脊液病毒感染的改變二、腦炎的診斷存在難點

第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三二、腦炎的診斷存在難點

輕癥腦炎可能神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征不明顯，并且受人為因素影響較大，腦電圖和腦脊液就成為診斷腦炎比較客觀的硬指標(biāo)，在診斷病毒性腦炎應(yīng)該重視這2個硬指標(biāo)，當(dāng)然，腦電圖指標(biāo)有時不硬那是另外的問題。第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三三、兒科腦電圖的臨床應(yīng)用存在的難點

腦電圖(EEG)是小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中常用和有用的工具，特別是對癲癇病、發(fā)作性疾病、腦炎等起著金標(biāo)準(zhǔn)的分量。此外，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、智力低下、先天性腦發(fā)育異常、圍產(chǎn)期腦損傷、等其他小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療都有指導(dǎo)性作用。EEG也是評價腦功能和腦死亡的重要檢查方法。第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三如何降低兒科腦電圖的假陽性率太高的問題

原因：閱圖人不熟悉正常小兒各年齡段腦電圖的特點1將插入性頭部后位慢波活動誤判為異常2將睡眠期的慢波視為異常4誤將干撓偽跡視為異常5將過度換氣出現(xiàn)的正常慢波視為異常3做腦電圖人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)6三、兒科腦電圖的臨床應(yīng)用存在的難點

第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（1）閱圖人不熟悉正常小兒各年齡段腦電圖的特點

胎兒、新生兒直至成人，腦電圖隨著年齡的變化在不斷變化中，因此，不同年齡兒童腦電圖的正常值是不一樣的，如果不了解各種不同年齡階段兒童EEG的特點，將成人的腦電圖標(biāo)準(zhǔn)去衡量小兒腦電圖，就會將正常小兒EEG現(xiàn)象誤判為異常腦電圖。在對EEG結(jié)果判斷準(zhǔn)確與否與看圖人的腦電圖知識水平和和經(jīng)驗有關(guān)?；純耗挲g越小，其EEG閱圖的難度越大。第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（2)將插入性頭部后位慢波活動誤判為異常25-30%的學(xué)齡前及學(xué)齡期正常兒童清醒描記中存在的插入性頭部后位慢波活動或短程慢波節(jié)律，常常被誤認(rèn)為異常慢波暴發(fā)。學(xué)齡前期(3-5歲)清醒腦電圖的基本節(jié)律以8-9次/秒a波為主要節(jié)律,波幅較成人高,可達(dá)100uv甚至更高。非優(yōu)勢半球可高于對側(cè)半球。枕頂區(qū)常有正常慢活動插入,主要表現(xiàn)為2-4次/秒,中高波幅、陽性為主的多相位慢波,反復(fù)混在枕區(qū)a節(jié)律中。9-10歲達(dá)高峰,13歲后明顯減少,故又稱插入行幼年后位慢波。第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三6-14歲小兒腦電圖基本節(jié)律清醒記錄中a節(jié)律發(fā)育良好,7歲時可達(dá)9次/秒,10-15歲達(dá)10-12次/秒。9歲時a波幅最高,10歲后降低。10歲前枕部和后顳區(qū)多位相慢波明顯,持續(xù)1/3—1/2秒,12歲后明顯減少。6一7歲后,思睡期和覺醒期θ的節(jié)律性暴發(fā)現(xiàn)象明顯減少,但少數(shù)可持續(xù)到11歲。

(2)將插入性頭部后位慢波活動誤判為異常第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三(3)將過度換氣出現(xiàn)的正常慢波視為異常正常兒童過度換氣中常有明顯的θ或δ慢波活動，甚至慢波爆發(fā)，這在兒童是正常現(xiàn)象，如在成人被視為異常。兒童腦電波幅高，使過度換氣中爆發(fā)的慢波形態(tài)高尖，若加上等背景波重疊偽差，經(jīng)常被誤判為棘、尖或棘慢復(fù)合等癲癇樣波。第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（4）將睡眠期的正常波視為異常1）兒童思睡和覺醒期也常有中、高波幅慢波增多或爆發(fā)，7歲后減少，但可持續(xù)到11歲，對這種生理性的慢波爆發(fā)、以及慢波基礎(chǔ)上各種背景波的重疊偽差，也同樣被部分醫(yī)生誤判為各種癲樣發(fā)放。2）正常兒童睡眠頂尖波波幅高，基底時限窄，使其形態(tài)像棘波。而且，兒童頂尖波極性多樣化，或連續(xù)成串出現(xiàn)，甚至非恒定地在一側(cè)，容易被誤認(rèn)為棘、尖波放電。3）生后頭2年、尤其1歲以內(nèi)嬰兒，正常睡眠紡錘波因波幅高如梳形或棘波樣，也可非恒定地在一側(cè)出現(xiàn)，且其時程長達(dá)數(shù)秒或10秒以上，有時還與后面的頂尖波重疊，經(jīng)常被誤判為棘、尖波或棘慢復(fù)合波。第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（5）誤將干撓偽跡視為異常兒童做腦電圖時往往不能安靜，身體動作多，引起的偽跡多。另外，眼球活動、眨眼、吞咽、咳嗽都有偽跡產(chǎn)生。有時電極下有小動脈也會產(chǎn)生偽跡。有些像癲癇放電的棘波、尖波，有些像腦炎的慢波，需要鑒別出偽跡，最好做視頻腦電圖，便于查看是干撓，還是真正的異常。第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三（6）做腦電圖人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)

目前在大多數(shù)綜合醫(yī)院，EEG檢查由功能檢查科或神經(jīng)內(nèi)科完成。很多醫(yī)院沒有臨床EEG醫(yī)師，而EEG技術(shù)人員也多是從護(hù)士等其他工作轉(zhuǎn)行而來，其專業(yè)知識多以類似“師徒相傳”的方式沿襲下來，很少有機會得到系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)和知識更新，特別是對小兒EEG的判讀診斷方面存在的問題更為突出。國外對EEG專業(yè)人員的要求很高。美國腦電圖協(xié)會要求“臨床EEG醫(yī)師必須是有廣泛神經(jīng)科、小兒神經(jīng)科、神經(jīng)外科和精神病學(xué)知識的醫(yī)師。第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三所有EEG都應(yīng)經(jīng)過有經(jīng)驗的EEG醫(yī)師的分析并要有正式的報告，包括臨床解釋。EEG技術(shù)人員也必須經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練”。國內(nèi)目前尚無對EEG專業(yè)人員資格的具體要求，“資格認(rèn)證”和“執(zhí)業(yè)認(rèn)證”制度剛剛起步。隨著臨床診療水平的提高和新設(shè)備的引進(jìn)，提高EEG專業(yè)的整體水平已成為一個亟待解決的問題。（6）做腦電圖人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)

第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三四、我國腦癱診斷存在的難點

title1、對腦癱合并癥認(rèn)識不夠title2、腦癱患兒診斷年齡延遲問題title3、減少腦癱診斷擴大化和誤診問題第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三1、對腦癱合并癥認(rèn)識不夠2/3以上的腦癱患兒都有合并癥。有資料分析了在1565例有伴發(fā)疾病的腦癱患兒中僅25%的患兒有1種伴發(fā)疾病，75%的患兒伴有兩種及以上的伴發(fā)疾病。在腦癱病例中伴有語言障礙的66.40%；智力低下62.97%；癲病16.97%；聽力障礙為11.30%；視力障礙5.82%。有報道流涎為75.91%，攝食困難為58.47%。不同類型腦癱伴發(fā)疾病的分布有所不同。第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三外科的合并癥國內(nèi)以前不太重視，其實發(fā)病率并不低，國內(nèi)一份統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，X線攝片檢查共176例腦癱患者，其中髖關(guān)節(jié)脫位20例(11.36%)；半脫位54例(30.68%)；脊柱側(cè)彎14例(7.95%)。如此高的合并癥發(fā)病率，提示大多數(shù)腦癱兒童不僅僅是運動障礙問題，還有其他威脅小兒生存質(zhì)量的功能障礙問題，特別是智力障礙或語言障礙。合并癥不能得到及時診斷和治療，會影響腦癱康復(fù)治療效果，甚至?xí)M(jìn)一步加重腦癱病情。1、對腦癱合并癥認(rèn)識不夠第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三①基層醫(yī)療單位設(shè)備不全。腦癱患兒都在嬰幼兒期期就診，一般物理檢查不能夠合作，常需借助醫(yī)療設(shè)備。合并癥最常見是語言障礙和智力低下，語言障礙的診斷，首先要除外聽力是否有問題。耳聽力的檢查則需耳聲發(fā)射檢查、聽性腦干反應(yīng)以及多頻穩(wěn)態(tài)檢查。這些設(shè)備在一些基層醫(yī)療機構(gòu)都缺如。智力測定也需經(jīng)過智測專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員用專業(yè)量表測試。原因：1、對腦癱合并癥認(rèn)識不夠第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三②醫(yī)務(wù)人員對腦癱合并癥重視不足。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)識到合并癥高發(fā)病率的嚴(yán)重現(xiàn)狀，要認(rèn)識到我們面對的是患者，而不是運動障礙的腦癱病人，在診斷腦癱是應(yīng)該將所有的合并癥全部診斷出來，向家長交代清楚，并提供全面康復(fù)計劃建議。③腦癱相關(guān)知識普及不夠，導(dǎo)致家長也未認(rèn)識到合并癥高發(fā)生率和延誤診治的嚴(yán)重后果。腦癱患兒一旦被懷疑有腦癱的可能，應(yīng)該到具有一定醫(yī)療設(shè)備和相關(guān)經(jīng)驗的醫(yī)院就醫(yī)。爭取早日得到正確的全面診斷。

原因：1、對腦癱合并癥認(rèn)識不夠第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三2、腦癱患兒診斷年齡延遲問題

我國目前腦癱的初次確診年齡遠(yuǎn)遠(yuǎn)遲于國外，尤其是廣大農(nóng)村許多患兒未能得到及時的診斷而延誤了治療的黃金時期。國外曾報道過出生4個月內(nèi)診斷的為77.4%，6個月內(nèi)為87.0%，通過追蹤觀察，診斷延遲到1歲以后的病例也只有6.5%。某省的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)：以1歲以后才確診為腦癱為延遲診斷的界限，延遲診斷率為37%，大連的一項調(diào)查延遲診斷率也在40%，遠(yuǎn)高于國外。第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三①患兒家長的文化程度較低，一般在高中以下。②患兒的性別為女性，③因運動障礙初次就診在省級以下醫(yī)院。④患兒父母居住在農(nóng)村地區(qū)。原因：2、腦癱患兒診斷年齡延遲問題

第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三3、腦癱患兒診斷年齡延遲問題

腦癱延遲診斷的患兒家長的文化程度比較低這一結(jié)果在大連的調(diào)查也有同樣的結(jié)論。一般認(rèn)為家長文化程度的比較低的話，腦癱等疾病常識也相應(yīng)的缺乏，影響到家長對腦癱患兒早期癥狀的認(rèn)識，不能鑒別是一般的發(fā)育落后，還是腦癱癥狀。但這僅僅是是一個表面現(xiàn)象而已，文化程度高的家長也不等于就會診斷腦癱，文化程度與家庭經(jīng)濟(jì)背景有關(guān)，和居住在城市還是農(nóng)村有關(guān)。居住在農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療條件就相對比較差，家庭經(jīng)濟(jì)也比較困難。這2個因素都會造成兒童有病就醫(yī)比較晚，造成腦癱的延遲診斷。綜上所述，現(xiàn)有的調(diào)查資料顯示腦癱延遲診斷現(xiàn)象在我國還比較普遍。

第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三3、減少腦癱診斷擴大化和誤診問題

目前一方面有延遲診斷問題，另一方面還有小兒腦癱診斷擴大化的傾向。特別是在如今腦癱康復(fù)機構(gòu)遍地開花，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，腦癱有擴大化的傾向。有些地方甚至在新生兒期或1-2個月齡就診斷為腦癱的情況。1歲以內(nèi)特別是6個月以內(nèi)診斷腦性癱瘓應(yīng)特別慎重，腦癱的早期診斷（尤其是生后6月以內(nèi)）有一定難度，一般到6