乳腺癌的靶區(qū)勾畫課課件

乳腺癌的靶區(qū)勾畫課課件當前1頁，總共129頁。乳腺相關(guān)解剖根治術(shù)后靶區(qū)勾畫保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫當前2頁，總共129頁。

◆乳腺的解剖位置

附著于胸大肌筋膜位于第2-6前肋之間，內(nèi)界為胸骨緣，外界達腋前線，外上極可至腋窩（腋尾部）乳腺相關(guān)解剖當前3頁，總共129頁。乳腺的淋巴結(jié)引流腋窩路線胸肌間路線內(nèi)乳路線鎖骨上淋巴結(jié)交通路線當前4頁，總共129頁。腋窩淋巴結(jié)引流外半下半從乳腺側(cè)面引流位于2-3肋間隙胸小肌為區(qū)分標志Ⅰ胸小肌下緣以下Ⅱ胸小肌上下緣間Ⅲ胸小肌上緣上方胸小肌：起于第3-5肋，趨向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。位于胸大肌深面，呈長三角形。當前5頁，總共129頁。胸肌間淋巴結(jié)胸大小肌間引流至鎖骨上淋巴結(jié)，鎖骨下淋巴結(jié)（鎖骨深面1-3cm)屬于腋窩第二組鎖骨上淋巴結(jié)常要被預(yù)防性治療當前6頁，總共129頁。內(nèi)乳淋巴結(jié)胸骨外側(cè)1-2cm引流內(nèi)半及中央?yún)^(qū)內(nèi)乳動靜脈周圍1-3肋間深度2-3cm當前7頁，總共129頁。鎖骨上淋巴結(jié)當前8頁，總共129頁。Ⅰ組淋巴結(jié)當前9頁，總共129頁。Ⅱ組淋巴結(jié)當前10頁，總共129頁。Ⅲ組淋巴結(jié)當前11頁，總共129頁。內(nèi)乳淋巴結(jié)當前12頁，總共129頁。鎖骨上窩結(jié)構(gòu)當前13頁，總共129頁。-54-

內(nèi)側(cè)鎖骨上上界：環(huán)狀軟骨上緣下界：頸內(nèi)和鎖骨下靜脈結(jié)合部上緣，頸外靜脈下緣腹側(cè)界：胸鎖乳突肌背側(cè)背側(cè)界：頸內(nèi)動脈背側(cè)，前斜角肌腹側(cè)外界：胸鎖乳突肌和前斜角肌外緣內(nèi)界：頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)Radiology2001;221:333-339.當前14頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳環(huán)狀軟骨

胸鎖乳突肌前斜角肌

-55-內(nèi)側(cè)鎖骨上當前15頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳前斜角肌

-56-甲狀腺頸內(nèi)A.V.內(nèi)側(cè)鎖骨上當前16頁，總共129頁。內(nèi)乳前斜角肌

-57-內(nèi)側(cè)鎖骨上

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下當前17頁，總共129頁。-58-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)側(cè)鎖骨上當前18頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組 內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-59-頸內(nèi)/鎖骨下V.結(jié)合部內(nèi)側(cè)鎖骨上當前19頁，總共129頁。-60-

外側(cè)鎖骨上上界：肩胛舌骨肌上緣下界：頸外靜脈/頸橫血管下緣腹側(cè)界：鎖骨、皮膚背側(cè)界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹側(cè)外界：肋骨，斜方肌內(nèi)界：胸鎖乳突肌和前斜角肌外緣Radiology2001;221:333-339.當前20頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳前斜角肌

-61-胸鎖乳突肌肩胛舌骨肌外側(cè)鎖骨上當前21頁，總共129頁。-62-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳頸橫血管 肩胛提肌外側(cè)鎖骨上當前22頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-63-外側(cè)鎖骨上頸橫血管當前23頁，總共129頁。-64-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳外側(cè)鎖骨上當前24頁，總共129頁。-65-

鎖骨下上界：三角肌下緣下界：喙突下緣腹側(cè)界：胸大肌，皮膚背側(cè)界：鎖骨，鎖骨下肌外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的內(nèi)緣內(nèi)界：皮膚，胸大肌的鎖骨起點Radiology2001;221:333-339.當前25頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-66-胸大肌 喙肱肌鎖骨下當前26頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-67-鎖骨下胸大肌喙肱肌當前27頁，總共129頁。-68-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳鎖骨下

胸大肌鎖骨下肌喙突當前28頁，總共129頁。-69-

腋窩Ⅲ組

由健側(cè)上肢注入血管造影劑！上界：喙突下緣下界：腋靜脈下緣腹側(cè)界：胸大肌背面背側(cè)界：鎖骨下肌腹側(cè)，鎖骨下V/腋血管背側(cè)，肋骨外界：胸小肌內(nèi)緣內(nèi)界：鎖骨、肋骨，頸V和鎖骨下靜脈結(jié)合部外緣Radiology2001;221:333-339.當前29頁，總共129頁。-70-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳腋窩Ⅲ組

胸大肌腋V.胸小肌鎖骨下肌當前30頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳頸內(nèi)/鎖骨下V.結(jié)合部 腋A.

-71-腋窩Ⅲ組腋V.當前31頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-72-腋V.頭臂V.腋窩Ⅲ組當前32頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-73-腋V.腋窩Ⅲ組當前33頁，總共129頁。-74-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳腋窩Ⅲ組當前34頁，總共129頁。-75-

腋窩Ⅱ組

由健側(cè)上肢注入血管造影劑！上界：腋血管頭側(cè)下界：胸小肌尾側(cè)游離緣腹側(cè)界：胸小肌背面背側(cè)界：腋血管背側(cè)緣，肋骨、前鋸肌外界：胸小肌外緣內(nèi)界：胸小肌內(nèi)緣Radiology2001;221:333-339.當前35頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-76-腋V.胸小肌腋窩Ⅱ組當前36頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-77-胸小肌腋窩Ⅱ組當前37頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-78-胸小肌腋窩Ⅱ組當前38頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-79-胸小肌腋窩Ⅱ組當前39頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組 內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-80-胸小肌腋窩Ⅱ組當前40頁，總共129頁。腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-81-胸小肌腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組當前41頁，總共129頁。-82-

腋窩Ⅰ組

由健側(cè)上肢注入血管造影劑！上界：背闊肌腱下緣下界：胸大肌游離緣，肩胛下肌下緣腹側(cè)界：皮膚（腋血管腹側(cè)5mm）背側(cè)界：腋血管背側(cè)緣，肩胛下肌和前鋸肌外界：背闊肌、大圓肌、肩胛下肌內(nèi)界：肱二頭肌、喙肱肌、胸大肌外緣和乳腺Radiology2001;221:333-339.當前42頁，總共129頁。-83-

胸肌間LNs上界：胸肩峰血管頭側(cè)緣下界：胸小肌尾側(cè)緣腹側(cè)界：胸大肌背面背側(cè)界：胸小肌腹面外界：胸小肌外緣內(nèi)界：胸小肌外緣Radiology2001;221:333-339.當前43頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組 內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-84-背闊肌腋窩Ⅰ組當前44頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-85-腋窩Ⅰ組胸大肌 背闊肌 喙肱肌當前45頁，總共129頁。腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-86-腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

背闊肌喙肱肌當前46頁，總共129頁。內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-87-腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組背闊肌當前47頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-88-腋窩Ⅰ組胸小肌背闊肌當前48頁，總共129頁。內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-89-腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組背闊肌當前49頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-90-腋V.頭臂V.腋窩Ⅰ組胸肌間LN背闊肌當前50頁，總共129頁。內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-91-腋窩Ⅰ組胸肌間LN

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組背闊肌當前51頁，總共129頁。外側(cè)鎖骨上鎖骨下

內(nèi)乳-92-

大圓肌肩胛下肌腋窩Ⅰ組胸肌間LN

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

背闊肌內(nèi)側(cè)鎖骨上當前52頁，總共129頁。腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-93-胸小肌腋窩Ⅰ組胸肌間LN

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組當前53頁，總共129頁。腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上胸小肌

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳

肩胛下肌-94-腋窩Ⅰ組胸肌間LN

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組當前54頁，總共129頁。-95-內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳腋窩Ⅰ組胸肌間LN

胸大肌

腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組前鋸肌 背闊肌 肩胛下肌當前55頁，總共129頁。

內(nèi)乳第1-3肋間第1-3肋間第4-5肋間LN位置：LN轉(zhuǎn)移：73-96%87-98%9-46%2-13%內(nèi)乳血管（IMV）外放5mm

（不包括胸骨和肺）

-96-

IIIIII當前56頁，總共129頁。-97-

內(nèi)乳上界：頸靜脈和鎖骨下靜脈結(jié)合部下界：第四肋上緣腹側(cè)界：胸大肌背側(cè)面，胸骨背面背側(cè)界：胸膜或IMV背側(cè)5mm脂肪外界：IMV外側(cè)5mm，頭臂靜脈外側(cè)內(nèi)界：IMV內(nèi)側(cè)5mm，頭臂靜脈內(nèi)側(cè)Radiology2001;221:333-339.2-4cm當前57頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-98-頭臂V.內(nèi)乳LN當前58頁，總共129頁。腋窩Ⅰ組

腋窩Ⅱ組

腋窩Ⅲ組

內(nèi)側(cè)鎖骨上

外側(cè)鎖骨上

鎖骨下

內(nèi)乳-99-內(nèi)乳LN頭臂V.當前59頁，總共129頁。-100-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN當前60頁，總共129頁。-101-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN當前61頁，總共129頁。-102-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN當前62頁，總共129頁。-103-腋窩Ⅰ組腋窩Ⅱ組腋窩Ⅲ組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN當前63頁，總共129頁。當前64頁，總共129頁。當前65頁，總共129頁。當前66頁，總共129頁。勾畫標準培訓的必要性當前67頁，總共129頁。勾畫標準培訓的必要性IntJRadiatOncolBiolPhys.2009;73(5):1493-500.當前68頁，總共129頁。勾畫標準培訓的必要性準確的靶區(qū)勾畫是保證放療效果和降低放療不良反應(yīng)的關(guān)鍵靶區(qū)勾畫受到手術(shù)情況、影像條件等諸多客觀因素限制，同時也受到勾畫者本人主觀因素影響因此，加強對醫(yī)師培訓、制定統(tǒng)一勾畫標準是十分必要的當前69頁，總共129頁。乳腺外科手術(shù)保乳術(shù)：為保證癌灶切除的徹底性，切除范圍在瘤緣外2-3cm以上,切緣一般要保證陰性。復(fù)發(fā)多發(fā)生瘤床及周圍/象限。根治術(shù)：腫瘤及周圍3cm的皮膚，筋膜，乳腺，胸大小肌，鎖骨下，腋窩淋巴結(jié)整塊切除。改良根治術(shù)A式：保留胸大小肌，其他與上一致。P式：保留胸大肌，切除胸小肌。Ⅲ組難于/未清掃當前70頁，總共129頁。乳腺癌放射治療早期乳癌保乳術(shù)后改良根治術(shù)后≥3個腋窩淋巴結(jié)T3-4適應(yīng)證改良根治術(shù)后T1-2N0M0早期乳癌保乳術(shù)后>70歲,T1N0,ER/PR+不需要放療當前71頁，總共129頁。保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫當前72頁，總共129頁。EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對局部復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:MetaAnalysis2000年前17項RCT保乳手術(shù)放療vs無放療:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除當前73頁，總共129頁。EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對局部復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:MetaAnalysis當前74頁，總共129頁。EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:淋巴結(jié)陰性病人手術(shù)手術(shù)+放療10年復(fù)發(fā)(%)31.015.615年乳腺死亡20.517.2當前75頁，總共129頁。EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對復(fù)發(fā)和生存的影響—EBCTCG:淋巴結(jié)陽性病人手術(shù)手術(shù)+放療10年復(fù)發(fā)(%)63.742.515年乳腺死亡51.342.8復(fù)發(fā)乳腺癌死亡當前76頁，總共129頁。BCT—放療的作用放療是BCT的重要部分降低局部復(fù)發(fā):30-40%→5-10%提高總生存率:3-7%(15年)當前77頁，總共129頁。當前78頁，總共129頁。早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強放射治療70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療當前79頁，總共129頁。照射靶區(qū)范圍腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。當前80頁，總共129頁。照射靶區(qū)范圍腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。當前81頁，總共129頁。保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫靶區(qū)全乳腺體瘤床

±淋巴結(jié)當前82頁，總共129頁。放療前準備掃描前先放置體表參考點標記定位等中心激光點標記金屬絲標記觸診可及乳腺邊界（頭腳中側(cè)界及手術(shù)瘢痕)※掃描包括整個乳腺/淋巴結(jié)引流區(qū)范圍，上下界至少放3cm的距離※掃描層厚及參數(shù)各單位定當前83頁，總共129頁。全乳CT窗位0HU，窗寬400HU，或個體化調(diào)整（腺體組織與周圍脂肪組織對比顯影清楚）未行邊界標記按CT腺體邊界范圍勾畫內(nèi)外上下界，有標記參照標記勾畫內(nèi)外上下界，當有腺體組織明顯超過或不到標記邊界時則按可見腺體范圍勾畫勾畫充分包括瘤床腺體稀疏導致CT圖像密度分辨率低/腋尾腺體邊界由高級放療醫(yī)師和/或診斷科醫(yī)師確定當前84頁，總共129頁。全乳上界：臨床腺體參考（第二肋插入）下界：臨床腺體參考前界：皮膚表面下5mm后界：腺體組織后界排除胸肌，胸壁肌和肋骨（胸肌筋膜）包括胸肌，胸壁肌和肋骨（CⅡb/Ⅲ期新輔助化療保乳術(shù)后）側(cè)界：腋中線（排除背闊肌）/臨床腺體參考中界：胸肋關(guān)節(jié)（不超過中線）當前85頁，總共129頁。胸肌筋膜胸肌筋膜當前86頁，總共129頁。瘤床勾畫瘤床的幾種方法銀夾為標志血腫，手術(shù)改變?yōu)闃酥拘g(shù)前乳腺鉬靶，MRI

標記金屬絲象限勾畫當前87頁，總共129頁?；诮饘賷A的瘤床以每個層面所有金屬夾外緣為界，每層圖像上勾畫的術(shù)腔必須完全包括此層面上出現(xiàn)的全部金屬夾外緣，同時兼顧上下層面的金屬夾范圍進行適當外擴。若中間層面圖像中缺少金屬夾，則使用計劃系統(tǒng)中的自動勾畫工具進行瘤床靶區(qū)的勾畫，可參考上下層面進行適當調(diào)整。當前88頁，總共129頁?；谛g(shù)腔血清腫的瘤床設(shè)定CT圖像窗寬為300～350HU、窗位為850～900HUCT圖像所示瘤床區(qū)域和周圍正常乳腺組織的交界為邊界，同時結(jié)合CT圖像中組織交界處CT值進行勾畫，其中瘤床與周圍正常乳腺組織分界的CT值為940～950HU，與金屬夾分界的CT值為1050～1100HU。當前89頁，總共129頁。瘤床靶區(qū)規(guī)定CTV:可見或手術(shù)中銀夾標記的術(shù)腔+1.5cm，但前界限于皮膚下0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌PTV：CTV+1.0cm，前界限于皮膚下0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌當前90頁，總共129頁。當前91頁，總共129頁。當前92頁，總共129頁。當前93頁，總共129頁。當前94頁，總共129頁。當前95頁，總共129頁。CaseA-1

T2N0M0,ⅡA期,右乳癌手術(shù)：Lumpectomy+腋窩淋巴結(jié)清掃病理：浸潤性導管癌Ⅱ級，各方向切緣及基底（-），腋窩淋巴結(jié)0/21放療：俯臥位，全乳腺當前96頁，總共129頁。當前97頁，總共129頁。CaseA-2T1CN0M0,Ⅰ期,右乳癌手術(shù)：Lumpectomy+腋窩淋巴結(jié)清掃病理：浸潤性導管癌Ⅱ級，各方向切緣及基底（-），腋窩淋巴結(jié)0/22放療：俯臥位，全乳腺當前98頁，總共129頁。當前99頁，總共129頁。CaseA-3T1CN0M0,Ⅰ期,左乳癌手術(shù)：Lumpectomy+前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤性導管癌Ⅱ級，方向切緣基底（-）放療：仰臥位，全乳腺當前100頁，總共129頁。當前101頁，總共129頁。CaseA-4T2N2M0,ⅢA期,右乳癌手術(shù)：Lumpectomy+axillarynodedissection病理：腫瘤3cm，浸潤性導管癌，方向切緣基底（-），淋巴結(jié)5/18陽性放療：仰臥位，乳腺、胸壁+選擇性區(qū)域淋巴結(jié)當前102頁，總共129頁。當前103頁，總共129頁。當前104頁，總共129頁。當前105頁，總共129頁。NCIC-CTGMA.20（加拿大國立癌癥研究院臨床試驗組）1832例保乳術(shù)后的早期乳癌（腋窩淋巴結(jié)1-3個陽性或高危的腋窩淋巴結(jié)陰性(T≥5cm，或T≥2cm、清掃淋巴結(jié)＜10個或ER-、病理3級、淋巴管侵犯)），隨機全乳或全乳照射加區(qū)域淋巴結(jié)照射(內(nèi)乳、鎖骨上、腋頂)。全乳照射劑量50Gy/25次，局部增量10Gy/5次；區(qū)域淋巴結(jié)照射45Gy/25次。5年無病生存(DFS)、區(qū)域復(fù)發(fā)DFS及遠處轉(zhuǎn)移DFS在全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組分別為89.7%、96.8%和92.4%，全乳照射組分別為84%、94.5%和87%(P=0.003、0.02和0.002)；全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組5年總生存(OS，92.3%)也高于全乳照射組(90.7%)。全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組治療的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。5年美容滿意率低于全乳照射。接受全乳+區(qū)域淋巴結(jié)的放療能夠降低復(fù)發(fā)概率，改善DFS，并有提高OS的趨勢（但無統(tǒng)計學意義）。

當前106頁，總共129頁。根治術(shù)后靶區(qū)勾畫當前107頁，總共129頁。EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20058505例淋巴結(jié)陽性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT根治術(shù)后放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響—Metaanalysis:25trials局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率當前108頁，總共129頁。EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005根治術(shù)后放療對乳腺相關(guān)和總生存率的影響—Metaanalysis:25trials乳腺相關(guān)死亡率總死亡率8505例淋巴結(jié)陽性:根治術(shù)vs根治術(shù)+RT當前109頁，總共129頁。當前110頁，總共129頁。當前111頁，總共129頁。當前112頁，總共129頁。當前113頁，總共129頁。乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改善生存率ChenRC,etal.JCO,26,2008OS(%)DFS(%)隨診研究時間例數(shù)RMEMpRMEMp時間Lacour1963-1968145353560.4049(DM)44(DM)0.1010

亞組(法)2434446NS59(DM)57(DM)NS20

亞組(意)71661570.5050470.5010Meier1973-198212361730.1810Morimoto1986-19891929392NS87