糖尿病手術(shù)患者圍手術(shù)期處理

關(guān)于糖尿病手術(shù)患者圍手術(shù)期處理第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五一、概述第2頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五最新的全國糖尿病的流行病學(xué)結(jié)果顯示：我國20歲以上糖尿病患病人數(shù)超過7000萬，并且以每天至少3000人的速度增加，糖調(diào)節(jié)受損人數(shù)會更多。糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者，有些手術(shù)糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)等；25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)；接受外科手術(shù)的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術(shù)病人23％合并高血糖；

糖尿病患病率和手術(shù)率第3頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五機體對疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率

ROSNF-kB

細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴散AGEs

第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五、、、、、、、、

糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制不良代謝紊亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減低組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加手術(shù)并發(fā)癥多風(fēng)險大住院期延長死亡率高

2-3倍第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病+手術(shù)：內(nèi)患外憂雪上加霜糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素注重圍手術(shù)期血糖管理，為糖尿病手術(shù)患者保駕護航手術(shù)和糖尿病之間相互影響第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五

二、手術(shù)對糖尿病的影響第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L大手術(shù)可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L（一）血糖的增高一般認(rèn)為:第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動的主要因素循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率

ROSNF-kB

細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴散AGEs

第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加手術(shù)時各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解

（二）糖尿病酮癥傾向第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)激失血麻醉術(shù)后用藥（三）死亡率增加

可使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能失代償；第11頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五（四）低血糖發(fā)生增加腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時調(diào)整等

第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五三、糖尿病對手術(shù)的影響

第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五（一）糖尿病增加誤診

糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療；第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者主要影響因素有：

1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性

第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率4.自身并發(fā)癥風(fēng)險高：微血管病變：

1）.腎臟病變→腎功能不全；

2）.神經(jīng)病變→心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等；大血管病變：

1）.心血管病變→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；

2）.腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等；

3）.周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等；第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五低血糖的主要表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷；1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替2型糖尿病：年老、體弱、病程長、對低血糖反應(yīng)的感知性減退；藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)不足→掩蓋低血糖；（三）低血糖的風(fēng)險增加第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五（四）讓手術(shù)的條件更嚴(yán)格一般認(rèn)為，術(shù)前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，無酮癥酸中毒的情況下可以考慮手術(shù)；血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒；血糖過低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五四、術(shù)前處理第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五一般原則重視術(shù)前評估降低手術(shù)風(fēng)險1.全面評價糖代謝水平未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測。

2.充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險的重要危險因素

患者年齡＞65歲糖尿病病程超過5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術(shù)時間＞90min全身麻醉等第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五一般原則

需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理：了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實驗室檢查結(jié)果以及手術(shù)類別、麻醉方式等；制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險的評估、告知，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防范措施；第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前檢查病史和查體；小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿常規(guī)、心電圖等；中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外，還需檢查肝、腎功能、眼底照相、胸片、彩超等；根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價和告知；手術(shù)常規(guī)的檢查：血常規(guī)、凝血分析、傳染病毒檢查等；第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五血糖控制（1）控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合；

不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失；麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖；第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五血糖控制（2）糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L，或隨機血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，則建議推遲非急診手術(shù)。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前糖尿病降糖方案擇期手術(shù)1.治療方案不變

2.胰島素應(yīng)用急診手術(shù)老年病人的手術(shù)第27頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)1.治療方案不變對象：

1.病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥

2.單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好；

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）

3.無明顯并發(fā)癥；

4.手術(shù)類別為小型手術(shù)、手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食；處理1.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖藥（如諾和龍、那格列奈）等；2.手術(shù)日停原有的口服降糖藥；術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按胰島素：糖=1:3～4給予中和；進食后再恢復(fù)原治療；術(shù)前監(jiān)測血糖，適時調(diào)整口服降糖藥劑量第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)2.胰島素應(yīng)用對象：

1.1型糖尿??；

2.2型糖尿?。翰〕涕L、病情重、有急、慢性并發(fā)癥或正在使用胰島素治療的2型糖尿病；

3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上

4.需禁食者；

5.手術(shù)類別為中、大型手術(shù)、手術(shù)超過1小時者；

6.椎管內(nèi)麻醉或全麻者；

7.需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者；第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要利于組織的修復(fù)、促進傷口愈合、減少感染第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五胰島素應(yīng)用的方法術(shù)前3天原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療手術(shù)當(dāng)日將餐前胰島素用量減少1/3~1/2

禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五胰島素應(yīng)用具體方法一日四次：三短一長胰島素泵治療一日兩次：預(yù)混根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測血糖和酮體水平胰島素替代治療隨機血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)

第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前糖尿病降糖方案-老年病人加強血糖控制和監(jiān)測術(shù)前檢查和血糖調(diào)控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五五、術(shù)中處理第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五麻醉的選擇硬膜外麻醉優(yōu)于全麻全麻靜脈誘導(dǎo)藥宜選依托咪酯，避免氯胺酮氣體麻醉一般推薦使用麻醉前停用B受體阻滯劑第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術(shù)后監(jiān)測血糖術(shù)中血糖控制（一）第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)中血糖控制（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3～2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：1.建立靜脈通道：靜脈內(nèi)葡萄糖滴注（見后）：2.胰島素的應(yīng)用：⑴術(shù)中血糖控制目標(biāo)：6.7～11.1mmol/L⑵術(shù)中血糖監(jiān)測每1小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每半小時一次

第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素適應(yīng)于：血糖較高的急診手術(shù)病人；使用時間：盡量在術(shù)前進行，使血糖<13.9mmol/L；使用劑量：按0.5-5U/h靜脈給予；監(jiān)測血糖：及時調(diào)整液體胰島素濃度和滴速；第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)中胰島素使用方法(三）葡萄糖液加胰島素術(shù)中葡萄糖需要量，成年人為2~4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min葡萄糖與胰島素比例仍為(2~4）:1

第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)中補葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％術(shù)前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加術(shù)中應(yīng)補充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)；第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五血糖監(jiān)測圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用和血糖良好控制的基礎(chǔ)!

建議1小時監(jiān)測不少于1次！第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五六、術(shù)后處理第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后處理術(shù)后要盡早對各項指標(biāo)及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進行評估加強圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持對糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30kcal/kg。血糖≥11.1mmol/L傷口的愈合能力明顯減弱術(shù)后血糖控制在7~10mmol/L第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后處理—小型手術(shù)監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后處理—中、大型手術(shù)1．監(jiān)測指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后處理—中、大型手術(shù)3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進食者應(yīng)鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后處理—中、大型手術(shù)4．胰島素應(yīng)用根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后胰島素使用方法禁食：

BS>13mmol/L，生理鹽水加胰島素；

BS<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵

BS<4mmol/L，停用胰島素；進食（包括鼻飼）：

“三短一中或一長”胰島素或胰島素泵；第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后胰島素使用方法-胰島素泵更穩(wěn)、更快、更有效地控制血糖使用靈活方便、更安全使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵術(shù)前基礎(chǔ)量、術(shù)中基礎(chǔ)量70~100%、術(shù)后進餐加餐前量循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后胰島素使用方法-基礎(chǔ)胰島素進食（包括鼻飼）時可選用來得時（甘精胰島素）給予基礎(chǔ)量，進餐時加用餐時胰島素雙向調(diào)節(jié)，咔嗒聲清晰，1-80U注射阻力更低小巧輕便，簡潔直觀，人性化的設(shè)計上市之初即獲得國際權(quán)威設(shè)計大獎

大劑量窗，讀數(shù)清晰第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后處理—中、大型手術(shù)5．防止感染加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6．預(yù)防血管栓塞早作肢體活動，及時應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治(1)預(yù)防心血管并發(fā)癥：

1.1/3糖尿病合并心血管疾病，多表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化和心臟植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差；2.

術(shù)前評估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否有心?；驘o痛心梗史；心功能分級及心衰有無；3.

術(shù)前給予冠脈擴張藥物；4.

術(shù)后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測；第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治(2)預(yù)防感染：原因：1.術(shù)后感染率高達7-11％；

2.程度重，難以控制；

3.易感菌多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌；

4.常合并厭氧菌感染；方法：1.縮短備皮與手術(shù)間期；

2.盡量不用導(dǎo)尿管；

3.術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷；

4.術(shù)前1天可開始預(yù)防性給予足量廣譜抗生素；

5.發(fā)生感染應(yīng)進行細(xì)菌培養(yǎng)，給予針對性抗生素，合并厭氧菌感染時加用甲硝唑或替硝唑；

6.抗炎應(yīng)足量、時間夠長；第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治(3)傷口愈合障礙：

原因：傷口周圍細(xì)胞凋亡增加、細(xì)胞增殖率下降，肌纖維表型延遲出現(xiàn)，新合成纖維韌力缺乏、毛細(xì)血管生長緩慢等：方法：—加強圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補充，改善糖代謝；

—適當(dāng)延長拆線時間；低血糖：

—血糖控制不應(yīng)強求正常；

—密切監(jiān)測血糖；

—及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀；

—適量補充葡萄糖；第56頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治(4)酮癥酸中毒或高滲昏迷：

原因：1.術(shù)前血糖控制差；

2.術(shù)前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿(mào)然手術(shù)；

3.給予葡萄糖尤其是高糖但未用胰島素；

4.圍手術(shù)期補充葡萄糖過量；

5.手術(shù)應(yīng)激未及時增加胰島素用量：方法：—術(shù)前血糖盡量控制在<13.9mmol/L—手術(shù)復(fù)雜、時間長應(yīng)選擇GIK方案

—及時監(jiān)測酮體和滲透壓第57頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病手術(shù)治療的基本原則安全性：

確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐受性（評估）簡單性：

有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂（監(jiān)測）敏感性：

低血糖風(fēng)險使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正常化（個體化）第58頁，共65頁，2023年，2月20日，星期五圍手術(shù)期危險評估空腹血糖：術(shù)前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死