肝積(肝癌)中醫(yī)診療方案

肝積〔肝癌〕中醫(yī)診療方案一、 診斷〔一〕1， 診斷：參考《2023年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的原病理診斷：肝內(nèi)活肝外病理學(xué)檢查證明為原發(fā)性肝癌者。AFP≧400ug/L,能排解妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。②AFP﹤400ug/L,能排解妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征性占位病變；或有兩肝癌〔AFPr-gta-L-巖藻糖苷酶及CA19-9〕等〕陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位〔包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中覺(jué)察癌細(xì)胞者。Child-push特別程度計(jì)臨床與生化檢測(cè)指標(biāo)分1231，肝性腦病〔分級(jí)〕無(wú)1～23～42，腹水無(wú)輕中度以上3，膽紅素﹤34.234.2～51.3﹥51.34，白蛋白≧3528～34﹤285，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)〔秒〕1～44～6﹥6特別：針對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化〔膽紅素〕﹤68.468.4～170﹥1701.A5～6；B7～9；C10～152.Child分級(jí)出處：Child.C.g(1964),TheliverandPortalHypertention,p50.Philadephia:Saunders3.Child-pushBrit.J.Surg.1973;60(8):646～6494.肝性腦病分期〔可參考教科書(shū)〕 C,et.NewEnglndJ,Medcine.1966;274(3):473～4812床分期標(biāo)準(zhǔn)。肝功能分級(jí)對(duì)應(yīng)肝功能分級(jí)對(duì)應(yīng)分期Child-push1977TNM淋巴結(jié)遠(yuǎn)腫大分 處腫瘤 癌栓 〔 肝期 轉(zhuǎn)門、腹移腔〕Ⅰ 單個(gè)最大直徑a ≦3cm

無(wú) 無(wú) 無(wú) A Ⅰ Ⅰ/Ⅱ單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和≦單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和≦5cm，在半肝單個(gè)或兩個(gè)最無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)AAⅠ/ⅡⅠ/ⅡⅡ/Ⅲ大直徑之和≦10cm在左右半肝單個(gè)或兩個(gè)最無(wú)無(wú)無(wú)AⅡⅠ/AⅡ/Ⅲ大直徑之和﹥10cm在左右兩半肝；或多個(gè)ⅡAⅢ ⅣAbⅢ任何任何門脈肝靜脈或膽管門脈無(wú)或有無(wú)或A或BA或BⅡⅡ/ⅢB/a主干、下腔有ⅢⅣA/ⅣBⅡaⅡⅢ b

靜脈任何 任何 任何

C Ⅲ IA-IVB注：三種分期方法并非能完全對(duì)應(yīng)〔二〕肝郁脾虛證：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進(jìn)食后脹甚，口干不喜飲，大便溏數(shù)，小便黃短，甚則消滅腹水、黃疸、下肢浮腫，舌質(zhì)胖、舌苔白，脈弦細(xì)。肝膽濕熱證：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦，胸脘痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿，脅下痞塊，納呆嘔惡，小便缺少黃赤，大便秘結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑?；蛐孛{熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)或弦滑有力。脾虛濕困證：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢重足腫，尿少，口粘不欲飲，時(shí)覺(jué)惡心，大便溏爛，舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細(xì)弦或滑或濡。肝腎陰虛證：臌脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數(shù)，甚或循衣摸床，上下血溢，舌質(zhì)紅絳、舌光無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或脈如雀啄。二、治療方案〔一〕辯證選擇口服中藥湯劑肝郁脾虛證治法：健脾益氣，疏肝軟堅(jiān)推舉方藥：逍遙散合四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、桃仁、柴胡、當(dāng)歸、白芍、八月札、川樸、梔子、莪術(shù)、生甘草等。肝膽濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒推舉方藥：茵陳篙湯加味。綿茵陳、梔子、大黃、金錢草、豬苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、澤瀉等。肝熱血瘀證治法：清肝涼血，解毒祛瘀推舉方藥：龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減。龍膽草、半枝蓮、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術(shù)、大黃、茜根、丹皮、生甘草等。脾虛濕困證治法：健脾益氣，利濕解毒方藥：四君子湯合五皮飲加減。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓皮、香附、枳殼、陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、薏苡仁、龍葵、桃仁、莪術(shù)、半枝蓮、甘草等。肝腎陰虛證治法：清熱養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)方藥：一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、桑椹子、川楝子、赤芍、鱉甲〔先煎、女貞子、旱蓮草、丹皮等。在辨證論治的根底上，可以加用2～4味具有明確抗癌作用的中草藥，如半枝蓮、蜈蚣、八月札、穿山甲、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍葵草、腫節(jié)風(fēng)、冬凌草等?！捕侈q證選擇口服中成藥依據(jù)病情選擇應(yīng)用西黃丸、金克槐耳顆粒、肝復(fù)樂(lè)、金龍膠囊、癥回生片、鴉膽子油軟膠囊、平消膠囊、金水寶膠囊、百令膠囊等。〔三〕辯證選擇靜脈滴注中藥注射液依據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、復(fù)方苦參注射液、斑蝥酸鈉注射液、欖香烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、華蟾素注射液、亞砷酸注射液等?！菜摹惩庵畏ㄒ罁?jù)病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥進(jìn)展外敷治療、中藥泡洗、中藥熏洗等?！参濉翅樉闹委熞罁?jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以肝俞、足三里為主穴，配以陽(yáng)陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章門、期門、肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫主穴，苦痛者配外關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉；腹水配氣海、三陰交、陰陵泉等。〔六〕其他療法依據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻消融治療、中藥介入治療、深部熱療、免疫系統(tǒng)治療等。〔七〕內(nèi)科根底治療主要包括苦痛黃疸出血感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體〔?！舶恕匙o(hù)理包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)〔一〕評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候觀看中醫(yī)藥治療對(duì)患者臨床病癥的改善狀況，如脅痛、腹脹、疲乏無(wú)力、納呆等中醫(yī)證候。評(píng)定指標(biāo)：中醫(yī)病癥依據(jù)臨床觀看分為4〔〕3〕顯效：病癥消逝，或病癥積分削減≧2/3；≧1/3，≦2/3；無(wú)效：病癥無(wú)減輕或減輕﹤1/3。2．生存質(zhì)量觀看中醫(yī)藥治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評(píng)定指標(biāo)：卡氏評(píng)分。評(píng)價(jià)方法：治療前后評(píng)分狀況比較。201010無(wú)效：治療后比治療前下降。3．客觀療效觀看中醫(yī)藥治療對(duì)患者瘤體的變化狀況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：CR4PR≧30%4PD≧20%，或消滅病灶。SDPR，PD?！踩持嗅t(yī)證候參照《中藥藥臨床爭(zhēng)論指導(dǎo)原則》的肝癌中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展評(píng)價(jià)〔詳見(jiàn)附件〕2．生存質(zhì)量KPS3．客觀療效RECIST4．化驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)記物等的檢測(cè)方法參照化驗(yàn)室的相關(guān)要求執(zhí)行附件原發(fā)性肝癌病癥分級(jí)量化表病癥輕中重脅痛脅肋不不適偶有苦痛，生化及睡眠不干擾苦痛明顯，發(fā)作較頻，不能忍受，要求服用止痛藥苦痛猛烈，難以忍受，生活及睡眠受干擾，須服止痛藥，生活、睡眠嚴(yán)峻受干擾胸悶善太息胸悶不適偶有太息胸悶較明顯，時(shí)見(jiàn)太息胸悶明顯，時(shí)時(shí)太息痞塊肋下未觸及痞塊，但特別檢查見(jiàn)占位性病變肋下觸及痞塊，在3cm以內(nèi)，質(zhì)較硬，外表可不平肋下觸及痞塊，在3cm以上，質(zhì)堅(jiān)硬，外表可觸及結(jié)節(jié)納呆飲食無(wú)味食欲差無(wú)食欲食少食量稍減1/3食量削減2/32/3脘悶胃脘不適胃脘悶脹不舒胃脘悶脹明顯心情抑郁心情低落，言語(yǔ)遲疑寡言，表情悲觀無(wú)望，沉默削減冷淡不語(yǔ)噯氣偶有噯氣，噯聲較輕噯氣較頻，噯聲較響噯氣頻作，噯聲洪亮惡心嘔吐偶有惡心，欲吐常有惡心，嘔吐2～4惡心不息，嘔吐4以上大便溏泄大便稀軟不成形，日行2～3次爛便，溏便，日行4～5次或稀1～2稀水樣便，日行3神疲乏力精神不振，不耐勞力，但可堅(jiān)持日常輕體力活動(dòng)精神疲乏，牽強(qiáng)堅(jiān)持日常輕體力活動(dòng)精神極度疲乏，四肢無(wú)力，不能堅(jiān)持日常活動(dòng)腹脹腹部輕度脹滿，食后腹脹，半小時(shí)緩解腹部脹滿，食后腹脹明顯，半小時(shí)到1解腹部明顯發(fā)脹，食后尤甚，2小時(shí)內(nèi)不能緩解面色晦暗面色萎暗，不潤(rùn)澤面色黯黑，無(wú)光面色黧黑，枯槁形體消瘦輕度消瘦，體重2kg消瘦，體重較前2～4kg明顯消瘦，體重較前下降4kg以上大便干結(jié)大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，排便2行大便秘結(jié)，排便困難，3日及3日以上一行口粘不欲飲口淡不爽，不思飲?？谥邪l(fā)粘，唾液偏稠口中粘膩，唾液粘稠不思飲，飲后無(wú)不適不欲飲，飲后惡心心煩偶有心煩時(shí)有心中懊憹常常心中煩如焚易怒偶有怒氣易怒常常發(fā)怒黃疸稍微目黃目、身、溲發(fā)黃疲乏瘙癢口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食而無(wú)味口中甚苦，食不知味口干咽燥口、咽微干，飲水可緩解口干少津，咽干，飲水后能緩解口干、咽燥、欲飲水，飲水后也難緩解溲赤小便發(fā)黃小便黃而少小便黃赤不利發(fā)熱午后連續(xù)低熱〔 37.2 ～持續(xù)低熱〔38℃38℃以上〕37.9℃〕煩渴輕度口渴，日飲2023ml口渴明顯，日飲水 量 達(dá)煩渴，頻繁飲水，日飲水量大2023ml ～2500ml2500ml五心煩熱晚間手足心微熱，偶有心煩手足心熱，不欲衣被，時(shí)有心煩手足心灼熱，不欲衣被，握冷物則舒，終日心煩不寧頭暈頭暈眼花，時(shí)發(fā)時(shí)止頭暈，如坐舟車，行走不穩(wěn)眩暈易撲，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)耳鳴耳鳴稍微，間歇發(fā)作或僅在安靜環(huán)境中消滅耳鳴較重，時(shí)時(shí)顯現(xiàn)，在嘈雜環(huán)境中仍有耳鳴，或伴輕度聽(tīng)力障礙耳鳴嚴(yán)峻，晝夜不停，影響工作和睡眠，或伴有中度以上聽(tīng)力障礙腰酸晨起腰酸捶打可止持續(xù)腰酸