腎功能不全抗生素選擇

關(guān)于腎功能不全抗生素選擇第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥物體內(nèi)代謝藥物血液白蛋白結(jié)合游離肝臟代謝腎臟排出第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全時(shí)如何選擇、調(diào)整藥物病史、體檢、腎功能評(píng)級(jí)選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锎_定起始劑量計(jì)算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肌酐清除率常見(jiàn)計(jì)算公式

肌酐的生成量與體重或體表面積成正比,隨年年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應(yīng)較準(zhǔn)確。肌酐清除率的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)法是：Ccr（ml/min）=（U×V）/（Scr×1440），U是尿中肌酐濃度（mg/dl）,Scr是血清肌酐濃度（mg/dl），V是24小時(shí)尿量（ml）。但是這個(gè)公式計(jì)算費(fèi)時(shí)繁瑣，一下列舉幾個(gè)快速估算血肌酐清除率的公式：第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肌酐清除率估算公式：Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)（女性×0.85）此處體重為實(shí)際體重第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肥胖患者當(dāng)患者的體重超過(guò)理想體重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦體重公式）：Ccr（男）=［（137-年齡）×（0.285×體重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年齡）×（0.287×體重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全的分級(jí)成人80～120ml／min

1期

GFR正?；蛏?，伴腎臟損害。

GFR>902期輕度GFR下降，伴腎臟損害。

GFR

：60～893期中度GFR下降。GFR：30～594期重度GFR下降。GFR：15～295期腎衰竭。GFR＜15或透析第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全時(shí)如何調(diào)整藥物病史、體檢評(píng)級(jí)腎功能選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锎_定起始劑量計(jì)算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全藥物使用原則1盡量避免使用腎毒性藥物2原型或代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄的藥物需調(diào)整劑量第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇維持原劑量或略減劑量需適當(dāng)調(diào)整劑量需顯著減少腎功能損害者忌用第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇維持原劑量或略減：主要是在肝臟內(nèi)代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄的藥物。大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素、林可霉素類等。

一部分青霉素類：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林

新型頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢曲松大部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄

第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇劑量需適當(dāng)調(diào)整：主要經(jīng)腎臟排泄,藥物本身無(wú)腎毒性大部分青霉素類和頭孢菌素類：青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟等氟喹諾酮類：氧氟沙星等第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇劑量需顯著減少：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，一般感染均避免使用，必須使用時(shí)，需減量并嚴(yán)密觀察氨基糖苷類萬(wàn)古霉素多黏菌素類第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇腎功能損害者忌用四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)：可加重氮質(zhì)血癥呋喃類、萘啶酸：可在體內(nèi)明顯積聚,引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能受損無(wú)需調(diào)整劑量的抗細(xì)菌藥物阿奇霉素、頭孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素B、第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全時(shí)如何調(diào)整藥物病史、體檢評(píng)級(jí)腎功能選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锎_定起始劑量計(jì)算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五泰能說(shuō)明書(shū)第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五泰能說(shuō)明書(shū)第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五泰能說(shuō)明書(shū)第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五透析給藥方案的調(diào)整血液透析腹膜透析連續(xù)性血液凈化（CRRT）(持續(xù)至少24h血漿置換第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五設(shè)計(jì)為保留血液成份如紅細(xì)胞、血小板和大蛋白在血液側(cè)－它們不能通過(guò)膜該半透膜有孔，它們大小為允許小分子通過(guò)，而其它的分子不能通過(guò)水分子自由通過(guò)Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt鹽Toxin毒素Semi-permeableMembrane半透膜血液透析和藥物代謝第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥物分子質(zhì)量小于992IU的藥物分子可以通過(guò)彌散方式清除凡藥物分子大小可通過(guò)半透膜膜孔，可通過(guò)對(duì)流作用清除藥物蛋白結(jié)合率

蛋白結(jié)合率>90%難以透析清除血液透析和藥物代謝第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五藥物的分布容積（Vd）

Vd大的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小藥物的水溶性由于血液透析膜水分子自由通過(guò)，故水溶性藥物易被透析清除（青霉素類，氨基糖苷類）血液透析和藥物代謝第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五常見(jiàn)抗菌藥物在腎功能不全時(shí)消除相的變化

及血液透析時(shí)劑量的調(diào)整第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腹膜透析和藥物代謝

原理：藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經(jīng)腹膜毛細(xì)血管內(nèi)移至腹腔內(nèi)。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關(guān)。帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網(wǎng)膜血管硬化、血流減少，可使藥物清除減少。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時(shí)，可使藥物清除增加。第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腹膜透析和藥物代謝可清除藥物：氨基酸水揚(yáng)酸鈉、乙胺丁醇、異煙肼、利福平、丁胺卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素、萬(wàn)古霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素類、氯霉素、磺胺類第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腹膜透析和藥物代謝第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五連續(xù)性血液凈化（CRRT）和藥物代謝機(jī)械因素CRRT選用大孔徑，高通透率的濾過(guò)膜，一般分子質(zhì)量<30ku的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過(guò)清除高分子合成膜能吸附部分藥物而降低其血液濃度聚丙烯腈膜尤其對(duì)氨基糖苷類和左氧氟沙星有很強(qiáng)的吸附能力。藥物因素：分子量、蛋白結(jié)合率、表觀分布容積第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五連續(xù)性血液凈化（CRRT）和藥物代謝第32頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎功能不全和抗菌藥物的使用