婦產(chǎn)科學-異常分娩一

異常分娩（ABNORMALLABOR）

【概述】異常分娩（難產(chǎn),dystocia）定義：

影響分娩的主要因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神神經(jīng)因素

分娩進展受阻異?；ゲ贿m應【要求】一、熟悉產(chǎn)力異常、產(chǎn)道異常、胎兒胎位異常的臨床表現(xiàn)和診斷意義。二、熟悉異常分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治方法。三、了解如何分析分娩異常中的主要問題及處理原則。第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力：子宮收縮力

腹肌和膈肌收縮力肛提肌收縮力第一節(jié)產(chǎn)力異常

節(jié)律性、對稱性和極性異常

強度、頻率改變子宮收縮力異常（abnormaluterineaction）第一節(jié)產(chǎn)力異常第一節(jié)產(chǎn)力異常一、子宮收縮乏力[原因]

頭盆不稱或胎位異常子宮局部因素：過度伸展、肌纖維變性、畸形、發(fā)育不良、肌瘤精神因素：恐懼、精神緊張內(nèi)分泌失調(diào)：縮宮素、乙酰膽堿、前列腺素、雌激素、胎兒腎上腺藥物影響：大劑量解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉藥，宮縮抑制劑其它：膀胱充盈、進食不足、體力消耗過多、睡眠不足、水電解質(zhì)紊亂第一節(jié)產(chǎn)力異常⒈協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）⒉不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）[臨床表現(xiàn)]第一節(jié)產(chǎn)力異常協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）宮縮極性、節(jié)律性、對稱性正常宮縮極性倒置，節(jié)律不協(xié)調(diào)，間歇期不能完全松弛宮縮弱(<15mmHg),持續(xù)時間短，間歇期長(<2次/10min)，不規(guī)律宮腔內(nèi)壓可達20mmHg，宮縮波小，頻率高，不規(guī)律宮縮高峰時宮體隆起不明顯，指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷下腹持續(xù)疼痛、拒按、煩躁不安；下腹壓痛、胎位觸不清，胎心不規(guī)律；潛伏期延長,先露下降延緩/停滯多為繼發(fā)性，第一產(chǎn)程活躍期或第二產(chǎn)程時出現(xiàn)多為原發(fā)性，需與假臨產(chǎn)鑒別常見于中骨盆及骨盆出口平面狹窄、持續(xù)性枕橫位或枕后位等頭盆不稱、胎位異常對胎兒影響不大重者產(chǎn)婦脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留；胎兒窘迫第一節(jié)產(chǎn)力異常1.對產(chǎn)婦的影響疲乏、腸脹氣、排尿困難脫水、酸中毒、低鉀血癥手術產(chǎn)率高膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺感染產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染⒉對胎兒的影響胎兒窘迫新生兒窒息產(chǎn)傷顱內(nèi)出血吸入性肺炎[對母兒影響]第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)前教育心理指導，陪伴分娩，家庭化病房鼓勵進食，必要時靜脈營養(yǎng)避免使用過多鎮(zhèn)靜藥物排除頭盆不稱排空直腸、膀胱[預防]第一節(jié)產(chǎn)力異常⒈協(xié)調(diào)性宮縮乏力（加強宮縮）尋找原因，排除頭盆不稱、胎位異常陰道檢查：宮頸擴張、先露下降頭盆不稱、胎位異?！蕦m產(chǎn)估計能經(jīng)陰道分娩→加強宮縮[處理]第一節(jié)產(chǎn)力異常⑴第一產(chǎn)程

1）一般處理2）加強宮縮（協(xié)調(diào)性宮縮乏力者）

①人工破膜

②縮宮素靜脈滴注

3）地西泮靜脈推注

4）剖宮產(chǎn)產(chǎn)程仍無進展

第一節(jié)產(chǎn)力異常⑴第一產(chǎn)程

1）一般處理

精神心理支持，注意休息

鼓勵進食、靜脈營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡

必要時灌腸、導尿

預防感染（破膜＞12小時）第一節(jié)產(chǎn)力異常2）加強宮縮

①人工破膜：

指征：宮口≥3cm，無頭盆不稱，已銜接

注意：a、宮縮間歇進行：警惕羊水栓塞b、警惕臍帶脫垂：聽胎心c、Bishop評分與效果

第一節(jié)產(chǎn)力異常②縮宮素靜脈滴注：

適應癥：協(xié)調(diào)性宮縮乏力

宮口擴張≥3cm？胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者

用法：Oxytocin2.5U＋5%GS500ml（0.33mU/gtt）

從4-5gtt/min（1-2mU/min）開始據(jù)宮縮調(diào)整（維持宮縮40-60sec/2-3min）通?！?0-45gtt/min（10-15mU/min）

第一節(jié)產(chǎn)力異常

注意:

專人觀察：宮縮、胎心、血壓停藥：宮縮過強(10min＞5次，持續(xù)≥1min)胎心率異常鎮(zhèn)靜劑：宮縮過強警惕水中毒第一節(jié)產(chǎn)力異常3）地西泮靜脈推注：

作用：松弛宮頸平滑肌，軟化宮頸，促宮口擴張

適應癥：宮頸擴張緩慢、宮頸水腫

用法：10mgiv,4-6小時可重復

可與縮宮素聯(lián)合使用4）剖宮產(chǎn)產(chǎn)程仍無進展胎兒窘迫第一節(jié)產(chǎn)力異常⑵第二產(chǎn)程1)無頭盆不稱→縮宮素加強宮縮

2)雙頂徑通過坐骨棘→等待自然分娩吸引產(chǎn)或鉗產(chǎn)術

3)胎頭未銜接或伴有胎兒窘迫→剖宮產(chǎn)第一節(jié)產(chǎn)力異常⑶第三產(chǎn)程1)胎兒前肩娩出后加強宮縮：

縮宮素10Uiv和/或10-20Uivdrip2)抗生素：產(chǎn)程長、破膜時間長第一節(jié)產(chǎn)力異常⒉不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（調(diào)節(jié)宮縮）使恢復正常節(jié)律性和極性⑵方法：強鎮(zhèn)靜劑：哌替啶，嗎啡，地西泮宮縮未協(xié)調(diào)前禁用縮宮素⑶剖宮產(chǎn)：上述處理未糾正胎兒窘迫頭盆不稱、胎位異常第一節(jié)產(chǎn)力異常第一節(jié)產(chǎn)力異常二、子宮收縮過強[需要了解的概念]急產(chǎn)（precipitatedelivery）：宮口擴張速度≥5cm/h(初產(chǎn))或10cm/h(經(jīng)產(chǎn))

總產(chǎn)程＜3小時強直性子宮收縮（tetaniccontractionofuterus）

子宮強烈收縮，失去節(jié)律，無間歇子宮痙攣性狹窄環(huán)（constrictionring）

子宮壁局部肌肉持續(xù)不協(xié)調(diào)性收縮，發(fā)生于子宮上下段交界處或胎體某一狹窄部，陰檢：宮腔內(nèi)觸及狹窄環(huán)，不隨宮縮上升。病理縮復環(huán)（pathologicretractionring）

臨產(chǎn)過程中，當胎先露部下降受阻，子宮收縮加強，子宮體部肌肉收縮變短，下段肌肉變薄變長，兩者之間形成環(huán)行凹陷，并隨子宮收縮逐漸上升達臍平或以上，是子宮破裂的先兆。第一節(jié)產(chǎn)力異常第一節(jié)產(chǎn)力異常類型協(xié)調(diào)性宮縮過強不協(xié)調(diào)性宮縮過強強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)宮縮情況宮縮節(jié)律性、對稱性和極性正常；宮縮過強、過頻。宮縮強烈，無間歇，失去節(jié)律子宮局部（子宮上下段交界處,或胎體某一狹窄部）肌肉持續(xù)痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮表現(xiàn)急產(chǎn)病理縮復環(huán)或子宮破裂持續(xù)腹痛、煩躁不安、拒按;胎位觸不清、胎心聽不清;病理縮復環(huán);血尿持續(xù)性腹痛，煩躁不安;宮頸擴張緩慢、先露下降停滯、胎心時快時慢;子宮痙攣性狹窄環(huán)原因無或?qū)m縮劑敏感分娩梗阻；宮縮劑使用不當或敏感；胎盤早剝精神緊張；疲勞；宮縮劑使用不當；粗暴陰道內(nèi)操作類型協(xié)調(diào)性宮縮過強不協(xié)調(diào)性宮縮過強強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)對母胎影響產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、感染、產(chǎn)后出血；胎兒窘迫、新生兒窒息、死產(chǎn)、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)胎兒窘迫，產(chǎn)程停滯處理有急產(chǎn)史者提前住院；做好接產(chǎn)和新生兒搶救準備；不灌腸；產(chǎn)后查軟產(chǎn)道，未及消毒者予抗生素；新生兒防顱內(nèi)出血、破傷風立即抑制宮縮；產(chǎn)道梗阻或死胎經(jīng)乙醚吸入不能緩解者立即剖宮產(chǎn)及時糾正病因；停止刺激；給予鎮(zhèn)靜劑及宮縮抑制劑；處理無效或胎兒窘迫則剖宮產(chǎn)；死胎則乙醚吸入第二節(jié)產(chǎn)道異常

↗骨產(chǎn)道：骨盆腔產(chǎn)道

↘軟產(chǎn)道：子宮下段宮頸陰道外陰第二節(jié)產(chǎn)道異常一、骨產(chǎn)道異常[定義]

又稱狹窄骨盆（constractedpelvis），骨盆徑線過短或形態(tài)異常，使骨盆腔小于胎先露可通過的限度，阻礙胎先露下降，影響產(chǎn)程順利進展。

一個或多個徑線過短骨盆狹窄一個或多個平面狹窄第二節(jié)產(chǎn)道異常骨盆類型

女型男型類人猿型扁平型

第二節(jié)產(chǎn)道異常骨盆外測量:

髂棘間徑,IS23～26cm

髂嵴間徑,IC25～28cm

骶恥外徑,EC18～20cm

坐骨結節(jié)間徑,IT8.5～9.5cm

恥骨弓90°第二節(jié)產(chǎn)道異常骨盆內(nèi)測量對角徑，DC12.5～13cm

真結合徑=DC-(1.5～2cm）坐骨棘間徑10cm坐骨切跡寬度5.5～6cm骶骨凹度、骶尾關節(jié)活動度、尾骨角度[狹窄骨盆分類]一、入口平面狹窄二、中骨盆平面狹窄三、骨盆出口平面狹窄四、骨盆三個平面狹窄五、畸形骨盆第二節(jié)產(chǎn)道異常⒈入口平面狹窄第二節(jié)產(chǎn)道異常分級對角徑（cm）入口前后徑（cm）分娩方式Ⅰ（臨界性）11.510多數(shù)可經(jīng)陰道分娩Ⅱ（相對性）10.0-11.08.5-9.5陰道分娩難度↑Ⅲ（絕對性）≤9.5≤8.0需剖宮產(chǎn)⑴單純扁平骨盆(simpleflatpelvis)：

入口橫扁圓形，骶岬向前下突。入口前后徑縮短而橫徑正常

⑵佝僂病性扁平骨盆(rachiticflatpelvis)：

骨盆入口橫腎形。骶岬前突，入口前后徑明顯縮短，髂棘間徑≥髂嵴間徑；骶骨變直后翹，尾骨鉤狀內(nèi)突，恥骨弓角度增加，骨盆出口橫徑變寬。第二節(jié)產(chǎn)道異常⒉中骨盆及骨盆出口平面狹窄第二節(jié)產(chǎn)道異常分級中骨盆平面骨盆出口平面坐骨棘間徑（cm）坐骨棘間徑+中骨盆后矢狀徑（cm）坐骨結節(jié)間徑（cm）坐骨結節(jié)間徑+骨盆出口后矢狀徑（cm）Ⅰ（臨界性）1013.57.515.5Ⅱ（相對性）8.5-9.512-136.0-7.012.0-14.0Ⅲ（絕對性）≤8.0≤11.5≤5.5≤11.0⑴漏斗骨盆

(funnelshapedpelvis)

入口徑線正常中骨盆和出口平面狹窄

坐骨棘間徑縮短坐骨結節(jié)間徑縮短恥骨弓角度＜900

坐骨結節(jié)間徑＋后矢狀徑＜15cm

常見于男型骨盆⑵橫徑狹窄骨盆(transverselycontractedpelvis)

骨盆入口、中骨盆、骨盆出口橫徑均縮短前后徑稍長坐骨切跡寬容易形成持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位第二節(jié)產(chǎn)道異常⒊三個平面狹窄均小骨盆(generallycontractedpelvis)每個平面徑線小于正常值2cm以上第二節(jié)產(chǎn)道異常⒋畸形骨盆骨盆失正常形態(tài)和對稱性

偏斜骨盆(obliquelycontractedpelvis)

：

骨盆兩側側斜徑或側直徑之差＞1cm

畸形骨盆：骨盆骨折所致第二節(jié)產(chǎn)道異常[臨床表現(xiàn)]⒈入口平面狹窄(1)胎頭銜接受阻：

胎頭跨恥征陽性

胎位異常

臍帶脫垂危險性增加

第二節(jié)產(chǎn)道異常狹窄程度胎位產(chǎn)力胎兒大小(2)臨產(chǎn)后：

1)骨盆臨界性狹窄：

不均傾入盆→潛伏期及活躍早期延長→活躍后期順利2)骨盆絕對性狹窄：

梗阻性難產(chǎn)，子宮破裂，泌尿生殖道瘺，胎兒顱骨骨折及顱內(nèi)出血

胎頭遲遲不入盆→胎膜早破,繼發(fā)宮縮乏力第二節(jié)產(chǎn)道異常⒉中骨盆平面狹窄

胎頭銜接正常，受阻于中骨盆

活躍期后期及第二產(chǎn)程延長或停滯

持續(xù)性枕后位或枕橫位

繼發(fā)性宮縮乏力，先兆子宮破裂或子宮破裂

顱骨重疊、產(chǎn)瘤、腦損傷、顱內(nèi)出血、胎兒窘迫

手術產(chǎn)率↑，軟產(chǎn)道裂傷、新生兒產(chǎn)傷第二節(jié)產(chǎn)道異常⒊骨盆出口面狹窄：

多與中骨盆狹窄同時存在單純骨盆出口狹窄者：第二產(chǎn)程停滯繼發(fā)性宮縮乏力強行陰道助產(chǎn)可致嚴重軟產(chǎn)道和盆底損傷新生兒產(chǎn)傷第二節(jié)產(chǎn)道異常

意義：及早診斷以選擇適當分娩方式

病史：佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、結核、外傷難產(chǎn)和產(chǎn)傷

一般檢查：身高、體形、步態(tài)脊柱、髖關節(jié)畸形米氏菱形窩是否對稱

[診斷]第二節(jié)產(chǎn)道異常腹部檢查：腹部形態(tài)：尖腹、懸垂腹估計胎兒大小及胎位：尺測子宮長度和腹圍、四步手法檢查B超陰道檢查估計頭盆關系：臨產(chǎn)后胎頭未入盆者頭盆不稱?骨盆傾斜度異常?第二節(jié)產(chǎn)道異常第二節(jié)產(chǎn)道異?？鐞u征可疑時糾正試驗第二節(jié)產(chǎn)道異常骨盆測量⑴外測量：

均小骨盆：各徑線＜正常值2cm

扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm

漏斗骨盆：坐骨結節(jié)間徑＜8cm

坐骨結節(jié)間徑+骨盆出口后矢狀徑

＜15cm

恥骨弓角度＜900

第二節(jié)產(chǎn)道異常⑵內(nèi)測量(外測量異常者):

入口平面狹窄:對角徑＜11.5cm，骶岬突出

中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm

坐骨切跡寬度＜2橫指

第二節(jié)產(chǎn)道異常⒈對產(chǎn)婦

入口平面狹窄：繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長中骨盆狹窄：持續(xù)性枕后(橫)位生殖道瘺感染先兆子宮破裂、子宮破裂[對母兒的影響]⒉對胎兒及新生兒

胎膜早破→臍帶脫垂→胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)產(chǎn)程延長→胎兒窘迫→顱內(nèi)出血手術產(chǎn)增多→產(chǎn)傷、感染第二節(jié)產(chǎn)道異常[分娩時處理]決定分娩方式骨盆：狹窄類別狹窄程度胎兒：胎位、大小、胎心率、先露下降程度子宮：宮縮宮口擴張、破膜與否其他：年齡、產(chǎn)次、分娩史第二節(jié)產(chǎn)道異常⒈一般處理

精神心理支持

鼓勵進食、必要時靜脈補液

休息

監(jiān)測：宮縮、胎心、產(chǎn)程進展第二節(jié)產(chǎn)道異常1.骨盆入口平面狹窄⑴絕對性骨盆入口狹窄：對角徑≤16cm骨盆入口前后徑≤8.0cm→剖宮產(chǎn)胎頭跨恥征陽性第二節(jié)產(chǎn)道異常⑵相對性骨盆入口狹窄：對角徑10.0-11.0cm骨盆入口前后徑8.5-9.5cm胎頭跨恥征可疑陽性胎兒體重＜3Kg者，產(chǎn)力、胎位正常人工破膜：胎膜未破者，宮口開張≥3cm時靜脈點滴縮宮素：宮縮乏力者剖宮產(chǎn)：試產(chǎn)2-4小時，胎頭仍未入盆，宮口擴張緩慢或有胎兒窘迫第二節(jié)產(chǎn)道異?！稍嚠a(chǎn)⒊中骨盆平面狹窄

陰道自然分娩或陰道助產(chǎn)：

宮口開全，雙頂徑達坐骨棘水平線或更低

持續(xù)性枕橫位或枕后位者經(jīng)陰道徒手轉胎

頭為枕前位。

剖宮產(chǎn)：

雙頂徑未達坐骨棘水平或胎兒窘迫第二節(jié)產(chǎn)道異常胎吸助娩產(chǎn)鉗助娩第二節(jié)產(chǎn)道異常4.骨盆出口平面狹窄

不宜試產(chǎn)

陰道分娩：坐骨結節(jié)間徑＋后矢狀徑＞15cm

剖宮產(chǎn)：坐骨結節(jié)間徑＋后矢狀徑＜15cm第二節(jié)產(chǎn)道異常5.三個平面狹窄：

根據(jù)頭盆是否相稱及產(chǎn)力而定6.畸形骨盆

根據(jù)母兒多因素綜合判斷第二節(jié)產(chǎn)道異常二、軟產(chǎn)道異常（自學）一、外陰異常⒈會陰堅韌⒉外陰水腫⒊外陰瘢痕二、陰道異常⒈橫隔⒉縱隔⒊狹窄⒋尖銳濕疣⒌囊腫/腫瘤三、宮頸異常⒈外口粘合⒉水腫⒊堅韌⒋瘢痕⒌宮頸癌⒍宮頸肌瘤第二節(jié)產(chǎn)道異常四、子宮異常⒈子宮畸形⒉瘢痕子宮

（注意陰道試產(chǎn)條件）五、盆腔腫瘤⒈子宮肌瘤⒉卵巢腫瘤ThankYou!