老年消化性潰瘍

關(guān)于老年消化性潰瘍第1頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年人消化系病基本特點病史不明確癥狀和體征不典型多種疾病同時存在病程長、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、死亡率高藥物治療易出現(xiàn)毒副反應(yīng)第2頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年人消化系統(tǒng)癥狀分析吞咽障礙：中樞在延髓，病因多急腹癥：胃十二指腸潰瘍穿孔率高；腸梗阻多見；闌尾炎易穿孔；胰腺炎重癥發(fā)生率高，并發(fā)癥多；梗阻性黃疸多為惡性病變。胃腸道出血：無先兆，潰瘍多，不易止，出血量大。便秘與腹瀉：便秘多，腹瀉頑固。第3頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年人消化系病臨床表現(xiàn)消化性潰瘍：高位胃潰瘍多，出血穿孔為首發(fā)，出血不易止，心肺功能差。胃癌：癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)即晚期缺血性結(jié)腸炎：進(jìn)食后腹痛、大便稀薄或便血憩室?。憾嘁娛彻芰芽尊?多見第4頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五老年人消化系病的合理用藥藥物的吸收：影響抗生素的吸收，慎用解痙藥藥物在體內(nèi)的分布：游離藥物量生物利用度增加，半衰期縮短，易產(chǎn)生毒性肝腎功能變化：代謝率低下，腎小球濾過率減低合理用藥基本原則：避免大劑量，從小劑量開始；短程用藥；盡量口服，避免注射；尋證選藥，避免濫用。第5頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五第7頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五PU的分類DUGUCU部位一、概述胃酸、胃酶、幽門螺桿菌——相關(guān)發(fā)病病因、發(fā)病機制——有別流行病學(xué)、表現(xiàn)、治療——相似第8頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五正常胃粘膜防御因子胃粘液－HCO3-屏障胃粘液、粘液內(nèi)pH梯度細(xì)胞屏障：細(xì)胞膜及緊密連接胃粘膜屏障細(xì)胞再生胃粘膜血流量（GMBF）胃腸道激素Gastrin，CCK，Somatostatin，VIP，NO第9頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五胃液胃粘液層粘液顆粒上皮細(xì)胞胃粘膜屏障第10頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五幽門螺桿菌攻擊因子胃酸（H+）胃蛋白酶NSAIDs膽汁反流第11頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五二、病因與發(fā)病機理胃、十二指腸粘膜防御因素幽門螺桿菌感染率（Helicobacterplyori,Hp)胃酸/胃蛋白酶攻擊因素公認(rèn)的三大因素第12頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五常見病因第13頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五消化性潰瘍發(fā)病機制第15頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五H+Pepsin防御H+PepsinH+Pepsin防御H+PepsinDuodenalulcer第16頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五H+Pepsin防御H+Pepsin防御Gastriculcer第17頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五壁細(xì)胞泌酸機制及相應(yīng)拮抗劑示意圖第18頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五Theagedpepticulcer

老年人特點

Etiologyandpathogenesis病因特點：精神因素較突出，藥物因素較多見發(fā)病機制特點胃腸動力(gastrointestinalmotility)低下，粘膜防御能力(Mucosadefensecapability)低下易有營養(yǎng)不良(malnutrition)

多合并其他臟器病變隨年齡老化，胃竇粘膜萎縮性變化(atrophy)向胃體擴展第19頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五胃蛋白酶活性與pH

pH14之間胃酶活性最大

pH=4時活性明顯降低

pH>6時活性完全喪失020406080100胃蛋白酶活性最大

%1234胃液pH第20頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五壁細(xì)胞數(shù)量胃蛋白酶活性壁細(xì)胞對刺激物質(zhì)的敏感性胃酸分泌正常反饋抑制機制迷走神經(jīng)張力乙酰膽鹼

潰瘍病患者胃壁細(xì)胞數(shù)量Pu為何有胃酸？正常球部潰瘍胃潰瘍第21頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五胃粘膜損傷因素作用增強

-胃酸是重要條件胃粘膜保護(hù)機制削弱

-黏膜缺血是基礎(chǔ)多因素綜合作用的結(jié)果胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液-粘膜屏障（二）防御功能減弱第22頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1.粘膜屏障受損胃酸、膽鹽藥物、酒精調(diào)味品、微生物屏障↓H+反彌散入胃粘膜上皮細(xì)胞破壞粘膜炎性改變第23頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

2.粘膜微循環(huán)障礙

NO(保護(hù)因子)ET（損傷因子）≠粘膜微循環(huán)上皮細(xì)胞更新第24頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五3.胃腸激素影響前列腺素E2↓表皮生長因子↓生長抑素↓保護(hù)粘膜↓抑制胃酸↓第25頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1983年Warren&Marshall：“NoHp,noulcer”－無幽門螺桿菌無潰瘍獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎

消化性潰瘍認(rèn)識的第2次飛躍－無Hp無潰瘍（三）幽門螺桿菌（Hp）感染第26頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

Gu:Hp檢出率70-80％Du:Hp檢出率90-100％

Hp毒性因子↑機理：

破壞粘膜屏障損傷上皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤增加胃酸分泌第27頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五第28頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五Hp的主要致病因子CagAVacACagPAICagA毒素相關(guān)基因蛋白VacA空泡毒素，Cag致病島第29頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五Hp致潰瘍機理胃泌素分泌增加泌酸增加上皮細(xì)胞分泌IL-1,胃粘膜中性IL-2,IL-8及TNF粒細(xì)胞浸潤VacA、CagA上皮細(xì)胞損傷Hp感染尿素酶產(chǎn)氨胃粘膜屏障破壞PU“漏屋”學(xué)說第30頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五H.pylori慢性胃炎消化性潰瘍胃癌MALT淋巴瘤第31頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五（四）其他因素遺傳因素（家族史、雙胞胎一致性、“O”型血）胃、十二指腸運動功能障礙（尚無定論)

GU：胃排空延遲十二指腸胃反流↑

DU：胃排空加速十二指腸逆蠕動↑第32頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

藥物（NSAIDs、激素、利血平等）

吸煙（發(fā)病率2倍）飲食（酒精、咖啡、濃茶、可口可樂等）

精神（緊張、焦慮、情緒波動、意外打擊）

全身疾?。ǜ斡不?、肺心病、慢性腎衰等）

誘發(fā)因素第33頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五NSAIDs損傷機理局部刺激（H+）抑制COX-1活性細(xì)胞保護(hù)性PGs5－脂肪酶途徑O自由基膽汁反流↑第34頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五NSAID-associatedulcerformation第35頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五化學(xué)物理社會文化生物毒物藥物煙酒食物咖啡工作壓力生活壓力政治壓力經(jīng)濟壓力道德壓力與評價高低溫度噪音、振動不良照明活動限制疲勞疼痛、疾病細(xì)菌病毒寄生蟲的侵襲生活應(yīng)激源

親人喪亡社會環(huán)境改變?nèi)穗H關(guān)系不和消極情緒（憤恕、敵意、抑郁等）心理應(yīng)激源第36頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五第37頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五三、流行病學(xué)

發(fā)病率約10％左右發(fā)?。篋u>Gu

性別：男>女年齡：Gu>Du第38頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五四、病理（一）好發(fā)部位

球部>胃竇小彎、幽門前區(qū)>胃角

>胃體>胃底、賁門（二）名詞解釋

胃潰瘍多發(fā)性潰瘍球部潰瘍對吻潰瘍幽門管潰瘍巨大潰瘍球后潰瘍難治性潰瘍復(fù)合性潰瘍穿透性潰瘍應(yīng)激性潰瘍第39頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五小結(jié)第40頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五五、臨床表現(xiàn)

慢性節(jié)律性周期性1.上腹痛特征性表現(xiàn)第41頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

疼痛部位和性質(zhì)

Gu---劍下正中或偏左

Du---上腹正中或偏右性質(zhì)隱痛、鈍痛、脹痛、灼痛等第42頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五Gu進(jìn)食疼痛緩解生理胃酸↑0.5-1h胃酸排出1-2h空腹疼痛進(jìn)食病理胃酸↑胃酸稀釋緩解Du:空腹痛、夜間痛Gu:餐后痛數(shù)分鐘Du疼痛節(jié)律性第43頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作期數(shù)周—數(shù)月，緩解期數(shù)月數(shù)周—數(shù)年，春秋季高峰疼痛周期性第44頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五反酸、暖氣、惡心、嘔吐、飽脹、燒心等以出血、穿孔為首發(fā)癥狀占10-15%2.其他癥狀第45頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

Theagedpepticulcer

臨床特點

Clinicalfeatures病程長，多在60歲以前已有消化性潰瘍癥狀不典型(atypicalsymptoms)：約1/3無腹痛(abdominalpain)或無節(jié)律性(rhythmicity)；反酸（acid

regurgitation）、噯氣（belching）較少見，但食欲不振(anepithymia)、惡心(nausea)、嘔吐（vomiting)、體重減輕(weightlose)、

便潛血(occultblood)陽性多見多為胃潰瘍(gastriculcer)，多為巨大深凹，多在胃體上部，愈合較慢，容易復(fù)發(fā)并發(fā)癥(complication)多且嚴(yán)重，死亡率(mortality)較高第46頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五潰瘍深、苔厚、邊緣充血水腫明顯、紅暈環(huán)繞AA活動期（A）內(nèi)鏡下Pu分三期第47頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五HH愈合期（H）

潰瘍淺、苔薄、邊緣充血水腫消退、紅暈不明顯第48頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五疤痕期（S）

(紅色疤痕期）S1：潰瘍愈合、紅色上皮、皺襞向中央糾集

(白色疤痕期）S2：潰瘍愈合、白色疤痕、皺襞向中央糾集s1s2第49頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五常用方法，但不如胃鏡準(zhǔn)確直接征象—龕影(較可靠）線型、霜斑Pu易漏間接征象—變形、切跡、激惹（不可靠），符合率僅30％（二）X線鋇餐檢查第50頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五第51頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五（三）Hp檢測

不作診斷依據(jù)，但可作Hp治療指征和預(yù)后指標(biāo)（四）胃酸測定

Gu：正?；虻陀谡?/p>

Du:BAO、MAO

胃泌素瘤：BAO>15mmol/h

MAO>60mmol/hBAO/MAO>60%第52頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

（五）糞潛血試驗

陽性—提示活動，治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)陰

持續(xù)陽性—高度警惕惡性潰瘍第53頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五七、診斷依據(jù)病史：潰瘍病史（不確定)癥狀：慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛檢查：胃鏡或X線第54頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五診斷(Diagnosis)要點臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)主訴(chiefcomplaint)和體征(signs)主要依賴胃鏡(endoscopy)其次是上消化道氣鋇雙重造影(BariumRadiography）胃鏡復(fù)查的目的在于追蹤觀察胃癌前病變（precancerouslesion)，及時發(fā)現(xiàn)早癌重視診斷和處理并發(fā)癥，以降低死亡率第55頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五（一）功能性消化不良

functionaldyspepsia，F(xiàn)D

八、鑒診可有典型Pu癥狀胃鏡或X線檢查無Pu第56頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五功能性胃腸病

慢性胃炎胃腸動力障礙器質(zhì)胃腸疾病抑郁和焦慮食物系統(tǒng)性器質(zhì)病藥物因素消化不良消化不良病因第57頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五（二）慢性胃炎病程長癥狀無規(guī)律胃鏡或X線可鑒別第58頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五（三）胃癌兩者必須明確加以鑒別良性潰瘍惡性潰瘍第59頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五九、治療

內(nèi)科治療策略（四環(huán)節(jié)）減少胃酸等侵襲因素—抗胃酸藥增強粘膜防卸能力—粘膜保護(hù)藥根除Hp—聯(lián)合使用抗菌素病因—切斷第60頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五消除癥狀促進(jìn)修復(fù)預(yù)防復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥治療目標(biāo)（四要素）第61頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1.堿性抗酸藥（輔藥，適用基層）

迅速中和胃酸

削弱胃蛋白酶活性迅速止痛

氫氧化鋁碳酸鈣

氫氧化鎂碳酸氫鈉對心腎功能不全者慎用（一）抗酸治療（主要手段）具體治療方案第62頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

2.抗膽堿能藥

（基本不用）

療效不肯定、副作用較多、現(xiàn)基本摒棄不用

常用藥：顛茄片、阿托品、普魯本辛、山莨菪鹼

新一代：哌吡氮平（僅作用于M2受體、抑制胃酸，但無M1副作用）

禁用：返流性食管炎、幽門梗阻、消化道出血、青光眼、前列腺肥大、心血管病第63頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

3.H2受體拮抗劑

（常用藥，是Pu治療重大進(jìn)展）

抑酸作用強、不良反應(yīng)少

第一代：西米替丁（甲氰咪呱、泰胃美）

第二代：雷尼替丁

第三代：法莫替丁

尼扎替丁

羅沙替丁第64頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五

4.質(zhì)子泵抑制（H+-K+-ATP酶抑制劑）常用藥

抑酸作用最強、抑酸時間最長、治療效果最好

4WPu愈合率85％左右，8WPu愈合率95％以上奧美拉唑（洛賽克、奧克）蘭索拉唑（達(dá)克普?。┡送欣颍ㄣ⑻K）雷貝拉唑（波利特）埃索美拉唑（耐信）第65頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五洛賽克粉針劑靜滴穩(wěn)定胃內(nèi)PH>60.002.004.006.008.008.0012.0016.0020.0024.004.008.00用藥后(小時)胃內(nèi)pH值洛賽克,80mg+4mg/h洛賽克,80mg+8mg/h雷尼替丁,50mg++0.25mg/kg/h開始滴注

第66頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五5.

胃泌素受體拮抗劑（丙谷胺）

療效不肯定很少用第67頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平

奧美拉唑抑制胃酸藥物的作用機理壁細(xì)胞鹼性抗酸藥第68頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五前列腺素衍生物（喜克潰、勃樂斯）硫糖鋁（舒克菲）甘珀酸鈉（生胃酮）鉍劑（德諾、得樂、果膠鉍、維敏、）鋁碳酸鎂（達(dá)喜、鋁碳酸鎂、尿囊素鋁片）替普瑞酮（施維舒）夏硅鋁酸鹽（思密達(dá)）谷氨酰胺（麥滋林-S顆粒）瑞巴比特（膜固思達(dá)，Mucosta）（二）粘膜保護(hù)劑（主要手段）第69頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五1.粘液－HCO3-屏障

2.上皮層屏障

3.胃粘膜血流

4.免疫炎癥反應(yīng)

5.修復(fù)重建因子直接增加粘液和磷脂合成分泌改善胃粘膜血流促進(jìn)上皮和腺體增生抑制粘膜炎癥和過氧化反應(yīng)促進(jìn)EGF、bFGF等生長因子表達(dá)誘導(dǎo)HSP生成維持細(xì)胞穩(wěn)定促進(jìn)PG合成胃粘膜防御五個層次七重增強防御修復(fù)功能施維舒作用機制第70頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五對照組阿司匹林組阿司匹林＋施維舒?粘液量顯著減少粘液量接近正常水平

施維舒?改善NSAIDs引起的胃粘液量減少Ishihara.K,etal.:

Digestion59.240(1998)第71頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五Hp根除后，PU復(fù)發(fā)率明顯↓

常用藥：克拉霉素（利邁先）羥氨芐青霉素阿莫西林慶大霉素呋喃唑酮（痢特靈）甲硝唑、替硝唑膠體鉍（果膠鉍，維敏、麗珠得樂、德諾）（三）根除Hp（主要手段）第72頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五十、復(fù)發(fā)的防治

1年復(fù)發(fā)率高達(dá)70％，最重要原因是Hp

防治策略消除刺激因素

2.根除Hp3.正規(guī)合理用藥4.維持治療

維持治療方案間歇治療或按需治療抑酸藥半量治療維持0.5-1年，復(fù)發(fā)率5-25％第73頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五十一、并發(fā)癥及其治療原則（一）出血

1.發(fā)生率國內(nèi)20-30％，國外10-20％居上消化道出血病因的首位首次出血后5年內(nèi)再次出血率為30-50％

第74頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五2.主要表現(xiàn)嘔血/黑便嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克、小A破裂出血的危險性以出血為首發(fā)癥狀占15-20％3.診斷出血后24-48h急診胃鏡檢查可確診第75頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五4.處理原則

①止血措施口服止血藥、全身止血藥、內(nèi)鏡下局部止血②擴容抗休克輸血、輸液③應(yīng)用抑酸藥（胃內(nèi)pH的重要性）抑制胃酸、胃酶活性↓促血小板凝聚、纖維蛋白溶酶活性↓④手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)科正規(guī)保守治療失敗者第76頁，共82頁，2023年，2月20日，星期五（二）幽門梗阻1.發(fā)生率占5％，多見于反復(fù)復(fù)發(fā)的球部