成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識培訓課件

成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%1978199019952000200320080.67%1.20%1.50%2.70%4.30%

2008年糖尿病流行病學調查表明：

中國糖尿病患病率日益增加9.7%Ref：YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEJM2010,362:1090中國糖尿病患者9240萬糖尿病前期發(fā)病率11.5%2成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識300多萬人死亡100多萬人截肢50余萬人腎功能衰竭30余萬例失明2320億美元1

(截止到2025年，預計將達到3025億美元)1./home/index.cfm?node=41;2./home/index.cfm?node=37.糖尿病──沉重的負擔糖尿病在全球范圍內的流行，尤其是2型糖尿病，導致嚴重的后果和巨大的經濟負擔。糖尿病患者人數(百萬)23成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識并發(fā)癥是糖尿病死亡的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網膜病變成年人致盲的首要原因１糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危險性增加2-4倍3糖尿病神經病變導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術的主要原因5外周血管病變導致非創(chuàng)傷性肢截肢手術的主要原因54成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識

糖尿病并發(fā)癥危險與A1C水平密切相關SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254.A1C盡早達標，方能盡早阻斷并發(fā)癥的進展HbA1c(%)789101112615131197531相對風險%糖尿病視網膜病變糖尿病腎病神經病變微蛋白尿A1C控制目標應該是多少？5成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識各組織推薦的HbA1c控制水平不盡相同組織推薦控制目標美國糖尿病學會（ADA）HbA1c<7%國際糖尿病聯盟（IDF）HbA1c<6.5%美國內分泌醫(yī)師協會/美國內分泌協會（AACE/ACE）HbA1c<6.5%英國健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)HbA1c<6.5%全球有效管理糖尿病合作組織（GPEDM）HbA1c<6.5%加拿大糖尿病學會（CDA）HbA1c<6.5%中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）HbA1c<6.5%中華醫(yī)學會內分泌學分會（AACE）？？？？？6成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識糖尿病患者的血糖控制目標要因人而異，有效控制糖尿病全球合作組織（GPEDM）倡導“量體裁衣”（tailoring）式管理血糖DelPratoS,LaSalleJ,MatthaeiS,etal.IntJClinPract,2010,64:295-304.“量體裁衣”(tailoring)式管理血糖7成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識控制目標應該遵循個體化的原則防范嚴重低血糖的發(fā)生必須放在首位從病情因素考慮，大致將患者分為以下6類8成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識（一）無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病的非老年（<65歲）患者

1、一般控制目標：HbA1c<6.5%對于年輕、病程較短、治療后無低血糖或體重增加等不良反應發(fā)生的患者,血糖控制目標值應該盡量使HbA1c<6%。2、口服藥未達標加用或改用胰島素的患者：HbA1c<7%以減少低血糖和體重增加這兩大副作用3、生活方式干預患者：

HbA1c<6%目前勿需使用降糖藥物的患者，即經過一定時間的降糖治療后已經停用降糖藥物，僅使用生活方式干預血糖控制很好，其目標值應該更嚴格http://www.idf.2009.idiabetes./bz-9.9成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識與糖尿病相關的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%14%全因死亡HbA1c1%微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%UKPDS：早期積極降糖，減少并發(fā)癥Ref:StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.10成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識Ref：NathanDM,etal.NEnglJMed.2005;353(25):2643-53DCCT/EDIC：

早期強化治療，有效降低心血管事件發(fā)病風險相對危險降低42％P＝0.02入選時間（年）任一預設的心血管終點累積發(fā)生率常規(guī)治療強化治療013579111315171980.060.040.020.0011成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識A1C沒有盡早達標，就可能建立不良的代謝記憶時間（確診后年數）12345678910111213141516HbA1C(%)?????建立了“不良”的代謝記憶提高并發(fā)癥發(fā)生的風險9.59.08.58.07.57.06.56.0DCCT/EDICStudyResearchGroup,

NEnglJMed2005,353;2643-53DuckworthWforVADT.NEnglJMed2009;360:129-39DCCTEDICDCCT強化組后期隨訪中合并心血管疾病患者事件發(fā)生率下降42%(P=0.02)；初次發(fā)生非致死性心肌梗死、中風或心血管疾病死亡的風險降低57%(P=0.02)VADT12成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識來自ADVANCE與ACCORD的困惑主要心血管疾病 -6%NS -10%p=0.16心血管疾病死亡 -12%p=0.12 22%p=0.04050503.503.5隨訪，年強化強化標準標準ADVANCE1(n=11140)ACCORD2(n=10251)HbA1C(%)Ref：1NEngJMed2006;258:2560-72;2N.EngJMed2006;358:2545-59.強化降糖≠心血管獲益？13成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識盡早強化降糖，心血管多獲益UKPDS1DCCT2ACCORD3ADVANCE4VADT5年齡(歲)53.32762.26660.4糖尿病病程(年)02.610811.5基線HbA1C(%)7.09.4既往有心血管疾病史(%)──3532401Lancet1998,352,837-53;2NEngJMed1993,329:977-86;3NEnglJMed2008;358:2545-59;

4NEnglJMed2008;358:2560-72;5NEnglJMed2009;360(2):129-39.盡早強化降糖14成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識空腹血糖正?；茿1C達標的首要目標Yki-J?rvinenetal,Diabetologia2006;49(3):442-451.HbA1c(%)=([4.78±0.49]+[0.40±0.082])×FPG(mmol/L)一項多中心、隨機開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關系。FPG與A1C接近線性關系，FPG5.6mmol/L對應A1C7%15成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識Riddle最新研究提示：OAD控制不佳患者中，FPG對A1C的貢獻率達到76~80%RiddleMC,etal.Diabetes2010;59(Suppl.1):A171對于OAD控制不佳的患者，FPG對A1C的貢獻率顯著，FPG達標是A1C達標的首要目標6項治療達標設計的研究，1699名應用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，采用基礎胰島素治療。平均A1C8.69%，FPG10.8mmol/L，監(jiān)測7點血糖譜，以>5.6mmol/L作為高血糖標準計算。100%基線A1C(%)FPG與PPG對A1C貢獻比例(%）16成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識（二）已有CVD或CVD極高?；颊咛悄虿〔∈烽L或者已患CVD或CVD極高危：HbA1c≤7.5%因為他們發(fā)生或再次發(fā)生CVD風險明顯增加，低血糖風險較高，目前還沒有足夠的證據證明HbA1c控制在7%以下對大血管的益處ACCORDStudyGroup.NEnglJMed,2010,1575-1585

17成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識（三）老年糖尿病患者1、臟器功能和認知能力良好、預期生存期>15年：嚴格控制HbA1c<7%1,22、合并其他疾病、預期生存期5-15年，可適當放寬：HbA1c<8%1,23、既往有嚴重低血糖史、合并其他嚴重疾病、預期生存期<5年：HbA1c<9%

1,3,4HbA1c較高者應避免發(fā)生高血糖癥狀和急性代謝紊亂。

[1]HornickT,AronDC.CleveClinJMed,2008,75:70-78.[2]JoslinDiabetes.2007,/docs/Guideline_For_Care_Of_Older_Adults_with_Diabetes.pdf.[3]PogachL,EngelgauM,AronJAMA.2007,297:520-523.[4]PogachLM,BrietzkeSA,CowanJrCL,etal.DiabetesCare,2004,27:B82-8918成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識（四）低血糖高危險人群

很難設定其HbA1c的靶目標，最重要的是避免低血糖的發(fā)生，也許HbA1c控制在7%-9%是可以接受的糖尿病病程>15年、有無感知低血糖病史、有嚴重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動較大并反復出現低血糖癥狀的患者。RodbardHW,JellingerPS,DavidsonJA,etal.AACE/ACEConsensusStatement.EndocrParct,2009,15:540-559.DelPratoS,LaSalleJ,MatthaeiS,etal.IntJClinPract,2010,64:295-304.19成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識（五）妊娠期高血糖妊娠期高血糖包括：糖尿病合并妊娠（妊前糖尿?。┤焉锲诎l(fā)現的糖尿病（overtdiabetes，指妊娠期HbA1c或血糖達到糖尿病診斷標準）妊娠糖尿?。℅DM）DiabetesCare,2010,33:676-682.20成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識1、計劃妊娠：HbA1c<6.5%如應用胰島素可適當放寬HbA1c<7%以防止低血糖發(fā)生。不建議HbA1c>8%的患者妊娠，這些患者應首先應控制血糖，因為高血糖會明顯增加早期流產和胎兒畸形風險。2、孕期血糖控制：HbA1c<6%；毛細血管血糖餐前、睡前及夜間不高于5.4mmol/L；餐后峰值不高于7.1mmol/L。GDM毛細血管血糖餐前<5.3mmol/L，餐后1小時<7.8mmol/L或2小時<6.7mmol/L

。ADA.StandardsofMedicalCareinDiabetes-2010.DiabetesCare,2010,33(Suppl.1):S11-61.IDF.GuidelineonPregencyandDiabetes.2009,http://www./webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf21成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識（六）其他情況

伴有其他疾病的T2DM：HbA1c＜9%與T2DM并存的其他疾病比較多，這些情況下血糖控制目標目前缺乏相應的循證醫(yī)學證據和共識。如惡性腫瘤、老年癡呆癥、癲癇等。主要防止血糖過高引起的癥狀、急性代謝紊亂和低血糖的發(fā)生。22成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識小結HbA1c水平

適用人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等副作用；勿需降糖藥物干預者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現的糖尿病<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾??；糖尿病計劃妊娠<7.0%<65歲口服降糖藥物不能達標合用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風險，臟器功能良好，預期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠≤7.5%已有心血管疾?。–VD）或CVD極高危<8.0%≥65歲,預期生存期5-15年<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差注：達標的前提是安全可行；HbA1c較高者應防止高血糖癥狀和急性代謝紊亂。HbA1c的監(jiān)測可依據病情每3-6個月進行一次。附表：中國成人2型糖尿病HbA1c目標值建議23成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識明確時機早期強化治療使血糖達標

是糖尿病患者減少并發(fā)癥、

提高生活質量的關鍵！24成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識現狀：國外血糖達標率遠低于血脂、血壓PatientsachievingtreatmentgoalsintheSteno-2StudyRef:GaedeMD,etal.NewEnglJMed2003;348:383–393Meanfollow-up=7.8yearsHbA1c<6.5%TC<175mg/dlTG<150mg/dlSystolicBP<130mmHgDiastolicBP<80mmHg15%3%72%22%58%46%46%19%72%60%???01020304050607080Patients(%)強化治療傳統治療25成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行?，2729名治療1年以上的糖尿病患者，其中97％為2型糖尿病患者。平均基礎血糖7.9mmol/L平均餐后血糖11.1mmol/L平均HbA1C7.5％Ref:潘長玉.國外醫(yī)學內分泌學分冊2005年5月第25卷第3期中國2型糖尿病防治指南（2007）現狀：中國糖尿病患者血糖達標率很低2003年中國地區(qū)的糖尿病現狀調查顯示“據我國2003年、2004年、2006年的調查表明，僅有四分之一的糖尿病患者HbA1c達標（<6.5%）”26成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識許多患者對低血糖的恐慌遠遠超過了對長期慢性并發(fā)癥的懼怕，這樣就動搖了患者及其家庭、甚至醫(yī)生對胰島素強化治療的信心“患者出于對低血糖的恐懼，有可能以犧牲血糖控制為代價，減少低血糖的發(fā)生”Shiu等人的研究表明，有高達19.2%的患者為了避免低血糖而把他們的血糖水平維持在較高水平BantingModalforScientificAchievement.RobertSSherwin.67thADA.2007

低血糖是血糖達標的最大障礙WildD,vonMaltzahnR,BrohanE,etal.Acriticalreviewoftheliteratureonfearofhypoglycemiaindiabetes:Implicationsfordiabetesmanagementandpatienteducation.PatientEducCouns.2007;68(1):10-5.27成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識

低血糖危險性低血糖發(fā)生率%事件數/病人?年血糖控制HbA1c(<6.5%或7.0%）達標率GSCI?:GlucoseSafeControlIndex

血糖安全控制指數（血糖安全達標指數）HbA1c達標率低血糖危險性GSCI

?

=低血糖原因主要來自胰島素濃度峰值28成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識平穩(wěn)無峰，持續(xù)24h低血糖少，安全達標理想的基礎胰島素29成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識甘精胰島素：理想的基礎胰島素藥物濃度04812162024NPH：諾和靈N、優(yōu)泌林N甘精胰島素：長秀霖、來得時預混胰島素：諾和靈30R、銳30等示意圖30成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識巧妙的結構改變甘精胰島素分子結構圖31成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識獨特的藥理特性32成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識通過調節(jié)甘精胰島素的劑量，

可以將基礎血糖水平控制在任何期望值Ref：Dosingofinsulinglargineinthetreatmentoftype2diabetes。Clinicaltherapeutics，2007，29（6）。33成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識甘精胰島素

持久控制血糖，長達32個月Ref:SchreiberSetal.DiabetesTechnology&Therapeutics2008;10(2):121-76.57.07.58.08.59.03937.0﹡治療周期（月）平均A1C（%)研究周期：32月例數：1915人﹡p<0.0001(32月時，對比基線）34成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識FBG（mmol/L）HbA1c（%）Ratesofhypoglycemia（perpatient-year）Glargine5.75+/-0.027.14+/-0.124.1+/-0.8NPH5.96+/-0.037.16+/-0.149.0+/-2.3LANMETstudyATargetFBG4.0-5.5mmol/LEndpointRef:Diabetologia.2006,49(10):442-51.甘精胰島素：更好血糖控制，更少低血糖35成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識相同低血糖危險，甘精胰島素血糖控制更好2型糖尿病NPH甘精胰島素夜間低血糖發(fā)生率(事件數/100患者-年)A1C(%)Ref：Yki-JarvinenH,etal.Diabetes2003;52(Suppl1):A149Abstract642-P37成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識美國：甘精胰島素處方量位居第一來源：IMSNPAmonthly38成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識2009ADA&EASD指南推薦早用基礎胰島素Ref：ADA&EASD共識2009版DavidM.,etal.Diabetescare,2009,32(1):193-20339成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識中國血糖達標的希望與展望隨著長秀霖的廣泛使用和對其藥理特性的正確認識，大多數患者的基礎血糖可以控制在4.4-5.6基礎血糖帶動餐后血糖下降，從而實現血糖全面達標40成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識長秀霖?——中國第一支甘精胰島素《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》收錄用藥通用名：重組甘精胰島素注射液規(guī)格：3ml：300單位/支（筆芯）外觀：無色澄清溶液41成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識長秀霖?生物等效性研究42成人二型糖尿病HbAc控制目標的專家共識長秀霖?生物等效性研究發(fā)起單位:甘李藥業(yè)有限公司臨床研究單位:中國人民解放軍總醫(yī)院內分泌科主要研究者: 潘長玉教授 陸菊明教授研究時間:2