胃癌放療進(jìn)展

關(guān)于胃癌放療進(jìn)展第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率僅次于肺癌。全球每年新增胃癌患者約934000例，死亡患者約7000例，其中我國與日本約占56%。胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，病死率高，危害性極大。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。研究顯示，幽門螺旋桿菌感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。

胃癌臨床特征概述第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五胃癌分期以UICC分期為主（最新UICC第7版分期常用，日本以日本胃癌協(xié)會(huì)(JGCA）分期為主）手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌

病人診斷時(shí)多已處晚期，進(jìn)展期胃癌超過90%，根治術(shù)后5年存活率為30%～50%，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的首因。進(jìn)展期胃癌目前主張以手術(shù)、化療、放療等多學(xué)科綜合治療。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五2009UICC第7版胃癌TNM分期

T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層

T1a腫瘤侵及黏膜固有層；

T1b腫瘤侵及黏膜下層

T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及漿膜下層(原為T2b)T4

T4a腫瘤侵透漿膜(原為T3)；

T4b腫瘤侵及鄰近器官N1

1~2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

3~6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N1)N3

N3a7~15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N2)

N3b≥16個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(原為N3)第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五淋巴結(jié)清掃范圍

D1切除是指將受累的近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除，包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)要徹底清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。對(duì)于近端胃癌，D2切除要求行脾門10組清掃，盡量避免脾切除。在西方國家，D2切除僅作為推薦而并非治療規(guī)范。但經(jīng)過亞洲多個(gè)國家的臨床實(shí)踐證實(shí)，D2切除是改善患者生存的重要因素。因此，在我國，D2仍作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦，同時(shí)推薦在大型癌癥中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五兩組生存率比較胃癌輔助放化療(INT0116/SWOG9008)第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五Background:

KoreanStudyKimSetAl–IJROBP-2005第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五Background:

KoreanStudy–5YearsOS&RFSKimSetAl–IJROBP-20051.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.01.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.0020406080100120020406080100120OSRFSTime(months)Time(months)5yrOSCRT(+): 57.1%CRT(-): 51.0%5yrRFSCRT(+): 54.5%CRT(-): 47.9%p=0.0198p=0.0161第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五Background:

KoreanStudy–5YearsRFSforStageKimSetAl–IJROBP–20050204060801001200204060801001200204060801001200204060801001201.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.01.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.01.0

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0.0Time(months)Time(months)CRT(+): 76.2%CRT(-): 68.6%CRT(+): 57.6%CRT(-): 68.6%CRT(+): 25.3%CRT(-): 11.3%CRT(+): 39.6%CRT(-): 17.5%StageIIp=0.0161StageIIIAp=0.0015StageIIIBp=0.0056StageIVp=0.0246第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五放射治療是治療腫瘤的又一有利措施。

放射治療前應(yīng)明確腫瘤的診斷，包括鋇餐、胃鏡活檢等。手術(shù)可以明確腫瘤分期，未手術(shù)者超聲內(nèi)窺鏡檢查對(duì)于了解分期具有重要意義。腹部CT掃描可協(xié)助分期并制定靶區(qū)，在TPS下有利于避開或減少對(duì)周圍重要臟器的照射。放療前適量飲水以填充胃腔。

胃癌放療的指征及意義第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五

1.適應(yīng)證。 胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)T3-4或N+的胃癌；術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （1）胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療； （2）局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評(píng)估，爭取行根治性手術(shù)； （3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療； （4）局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療； （5）病變范圍相對(duì)局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五胃癌放療術(shù)中RT術(shù)前RT術(shù)后RT第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五放射治療技術(shù)的實(shí)施

（1）照射技術(shù)。 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。 ①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時(shí)避免多食，口服對(duì)比劑或靜脈應(yīng)用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫； ②建議三野及以上的多野照射； ③如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證； ④局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)； ⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 （2）靶區(qū)定義。 胃癌根治術(shù)后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)照射。 ①原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位； ②高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定； ③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。 （3）正常組織限制劑量。

對(duì)正常組織進(jìn)行劑量限制：60%肝<30Gy,2/3單腎<20Gy,脊髓<45Gy,1/3心臟<50Gy，盡量減少腸道和十二指腸照射劑量。 （4）照射劑量。 三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)劑量定義模式。 ①根治術(shù)后原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射劑量，推薦DT45-50.4Gy，每次1.8Gy，共25-28次； ②有腫瘤和/或殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT5-10Gy。 3.同步放化療的化療方案。

多采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱為基礎(chǔ)方案的同步化放療。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五胃的解剖及淋巴引流胃的結(jié)構(gòu)：粘膜－粘膜下－肌層－漿膜層，粘膜下有豐富的淋巴組織胃的淋巴引流：第一站：淺表淋巴結(jié)（大小彎、賁門、幽門、脾門)第二站：深組淋巴結(jié)（脾A干、肝總A干、胃左A干、胰十二指腸后）第三站：腹腔淋巴結(jié)（腹腔A、肝門、腸系膜根、結(jié)腸中動(dòng)脈后）

第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五胃的比鄰關(guān)系上接食道噴門右上緊鄰肝右下后緊鄰十二指腸后緊鄰胰臟左緊鄰脾臟第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五

將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對(duì)應(yīng)點(diǎn)后將胃分為上、中、下三個(gè)部分，分別以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指腸）表示胃癌向上或向下浸潤。如腫瘤范圍達(dá)到或超過兩個(gè)部分時(shí)，則以主要部分在前為原則以多個(gè)字母表示。 第1組（No.1） 賁門右淋巴結(jié) 第2組（No.2） 賁門左淋巴結(jié) 第3組（No.3） 小彎淋巴結(jié) 第4sa組（No.4sa） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動(dòng)脈） 第4sb組（No.4sb） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈） 第4d組 （No.4d） 大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈） 第5組（No.5） 幽門上淋巴結(jié) 第6組（No.6） 幽門下淋巴結(jié) 第7組（No.7） 胃左動(dòng)脈淋巴結(jié) 第8a組（No.8a） 肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié) 第8b組（No.8b） 肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié) 第9組（No.9） 腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 第10組（No.10） 脾門淋巴結(jié) 第11p組（No.11p） 脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié) 第11d組（No.11d） 脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié) 第12a組（No.12a） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動(dòng)脈） 第12b組（No.12b） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管） 第12p組（No.12p） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門靜脈） 第13組（No.13） 胰頭后淋巴結(jié) 第14v組（No.14v） 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié) 第14a組（No.14a） 沿腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié) 第15組（No.15） 結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 第16a1組（No.16a1） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)a1 第16a2組（No.16a2） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)a2 第16b1組（No.16b1） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)b1 第16b2組（No.16b2） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)b2 第17組（No.17） 胰頭前淋巴結(jié) 第18組（No.18） 胰下淋巴結(jié) 第19組（No.19） 膈下淋巴結(jié) 第20組（No.20） 食管裂孔淋巴結(jié) 第110組（No.110） 胸部下食管旁淋巴結(jié) 第111組（No.111） 膈上淋巴結(jié)

第112組（No.112）后縱隔淋巴結(jié)胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五幾點(diǎn)知識(shí)補(bǔ)充近年來胃癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有所下降，但青年人胃癌卻呈逐年上升之勢(shì)，與中老年組相比，青年女性胃癌分化差，病期晚者比例較高，總體預(yù)后相對(duì)較差。胃癌手術(shù)結(jié)束時(shí)，有肉眼可見的癌殘留為R2切除，鏡下發(fā)現(xiàn)癌殘留為R1切除，無癌殘留為R0切除。胃癌根治術(shù)只有做到R0切除方為治愈性手術(shù)，否則屬姑息性治療。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進(jìn)展期胃癌的（D2）及擴(kuò)大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。D2淋巴結(jié)切除術(shù)是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。在淋巴結(jié)陽性或腫瘤侵及漿膜層的患者中，有60%于根治術(shù)后在瘤床、區(qū)域淋巴結(jié)、殘胃或吻合口復(fù)發(fā)。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前放療(preoperativeradiotherapy)由于胃的解剖優(yōu)勢(shì)使得局部或全部切除較易進(jìn)行，很多胃癌病人確診后首先進(jìn)行的是外科手術(shù)，造成胃癌的術(shù)前放療開展的很少。但隨著部分術(shù)前放療的嘗試，已逐漸顯示出其重要意義：⑴破壞癌組織，使瘤體縮小，周圍纖維化，可提高手術(shù)切除率；⑵使脈管閉塞，降低由淋巴管或血管轉(zhuǎn)移播散的機(jī)會(huì)；⑶殺滅或抑制漿膜面侵出的癌細(xì)胞，防止術(shù)中的播散與種植，提高手術(shù)治愈率；⑷根除照射野中的亞臨床病灶。適應(yīng)癥：⑴以Ⅱ、Ⅲ期胃癌為主要對(duì)象；⑵病理分型BorrmannⅠ、Ⅱ型宜作術(shù)前放療，Ⅲ型也非絕對(duì)禁忌，Ⅳ型由于常已侵及胃壁全層，且常累及周圍臟器，不宜作術(shù)前放療；⑶腫瘤直徑在6cm以下的宜作術(shù)前放療，超過10cm的病例，放療很難奏效；⑷分化較差的未分化或低分化腺癌，放療療效較佳，即使分化較好的管狀腺癌等也有2/3病例可取得滿意的療效。照射方法和劑量：定位應(yīng)在模擬機(jī)鋇餐透視下或CT模擬定位下進(jìn)行，也可灰階超聲設(shè)備下進(jìn)行。照射野應(yīng)包括原發(fā)病灶以外3-5cm，上平劍突水平，分別包括腹腔、胃左、肝總、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。由于病灶的部位不同，照射野也有相應(yīng)區(qū)別。遠(yuǎn)端胃癌，照射野應(yīng)偏右，內(nèi)側(cè)界過中線3cm，包括腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)區(qū)及健側(cè)腎門區(qū)。近斷胃癌照射野應(yīng)偏左，內(nèi)側(cè)界過中線3cm。胃體部癌照射不應(yīng)超過10cm以免過多損傷兩腎。照射野不論偏左或偏右，均應(yīng)保護(hù)一側(cè)腎臟，靠近中線的邊界不應(yīng)超過中線4cm。照射野大小一般為10×10cm，最大為16×16cm。放射源有條件應(yīng)首選18-25Mev高能電子線，其次是4-6MV的X線。一般照射劑量為2000-2700cGy，每次劑量可高達(dá)300-400cGy。原則上放療結(jié)束后2周手術(shù)，最遲不超過3周。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)中放療(intraoperativeradiotherapy,IORT)術(shù)中放療即在切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移的大淋巴結(jié)后盡可能暴露手術(shù)野無法切除的部位或可疑有轉(zhuǎn)移的部位，一次性予以較高劑量且有效的放射治療。這樣靶區(qū)定位更加準(zhǔn)確，又可避免普通外照射時(shí)盲目擴(kuò)大照射野。同時(shí)利用擋鉛技術(shù)阻止周圍重要臟器的不必要照射，減少并發(fā)癥的的發(fā)生。適應(yīng)癥：適用于除Ⅰ期以外的全部胃癌，但必須肝及腹膜無轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶已被切除且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而殘留病灶又均在照射野內(nèi)。放療方法和劑量：常用9-15Mev電子線，要求手術(shù)室與放療室相鄰，以盡可能縮短手術(shù)時(shí)間和減少感染的機(jī)會(huì)，而且放療室與手術(shù)室應(yīng)具有相同的無菌條件和監(jiān)護(hù)條件。先進(jìn)行部分或全胃和大淋巴結(jié)切除術(shù)，快速病理確定胃殘端癌細(xì)胞陰性并了解轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域，同時(shí)轉(zhuǎn)移病人至放療室，將肝、膽管、十二指腸、結(jié)腸、小腸及胃殘端擋鉛，并保證照射野足夠大。通常照射劑量為2800-3000cGy，放療結(jié)束后移開鉛塊，返回手術(shù)室，生理鹽水灌洗腹腔，做胃十二指腸吻合術(shù)。效果：Ogata[28]將術(shù)中放療組（58例）與單純手術(shù)對(duì)照組（120例）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Ⅱ期胃癌病人前組4、8年生存率為100%，而對(duì)照組4、8年生存率分別為60%及48%。Ⅲ期胃癌病人8年生存率為55%vs35%，但Ⅳ期胃癌病人5年生存率為12%vs13%。Coquard[29]的結(jié)果顯示術(shù)中放療病人5年生存率總體為47%，其中Ⅰ期胃癌為82%，Ⅱ期為52%，ⅢA期為78%，ⅢB期為20%，Ⅳ期為0%。因此術(shù)中放療對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人有較顯著療效，而對(duì)于Ⅳ期胃癌效果不明顯。Coquard同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中放療+局部淋巴結(jié)清掃組與廣泛淋巴結(jié)清掃組總體生存率相似，但前者手術(shù)致死率明顯減低，這與Abe的結(jié)果相似。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后放療(postoperativeradiotherapy)適應(yīng)癥：胃癌術(shù)后放療與否應(yīng)根據(jù)手術(shù)所見、術(shù)后病理分期決定。如手術(shù)過程中局部病變較晚，腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與周圍組織或臟器有癌性粘連而無肝臟轉(zhuǎn)移、對(duì)于手術(shù)無法完全切除或胃的任一組淋巴結(jié)引流區(qū)有轉(zhuǎn)移者，術(shù)后均可予以姑息放療。如按TNM和日本胃癌研究會(huì)分期，屬Ⅱ、ⅢA、ⅢB期，對(duì)Ⅳ期病人一般不主張放療。優(yōu)點(diǎn)：⑴術(shù)后分期明確，對(duì)早期胃癌及術(shù)中探查已有肝轉(zhuǎn)移的病人可以避免不必要的照射；⑵手術(shù)中已了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，在手術(shù)中可以放置銀夾，準(zhǔn)確標(biāo)出瘤床和區(qū)域淋巴結(jié)的位置；⑶不延探手術(shù)時(shí)間，不影響傷口愈合。缺點(diǎn)：⑴手術(shù)可能會(huì)影響局部區(qū)域的血流，造成乏氧，影響療效；⑵術(shù)中可能造成腫瘤種植擴(kuò)散，使造射野擴(kuò)大。布野與定位方法：一般采用前后對(duì)穿照射。對(duì)于脾門、脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可加用左野形成三野照射。如術(shù)中標(biāo)有銀夾，可在模擬機(jī)透視下定位，否則最好行CT模擬定位。上界一般達(dá)膈頂，對(duì)于賁門癌需同時(shí)照射下段食管。下界應(yīng)根據(jù)侵潤范圍和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置決定。左界可達(dá)肝下緣和肝右緣，右界可達(dá)脾門。注意左腎保護(hù)和脊髓劑量。可采用6-18MVX線照射，通常照射劑量為1.8Gy/次/日，總劑量為45-50Gy。治療效果：部分研究[17-19]發(fā)現(xiàn)術(shù)后單純予以放療與單純手術(shù)相比，胃癌患者的平均生存時(shí)間無顯著提高。意味著單純術(shù)后放療效果不理想，主要與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。但是在術(shù)后放療過程中配合化學(xué)治療則顯著提高胃癌患者的生存率[17,18]，這些化療方案以5-FU為主。最近，一項(xiàng)英國聯(lián)合研究[20]把556名原發(fā)灶可切除的胃癌病人隨機(jī)分為單純手術(shù)組（275例）和手術(shù)+術(shù)后放療+化療組（281例），后者方案為1個(gè)療程5-FU+亞葉酸（5天）常規(guī)化療，后給予45Gy放療，放療中配合5-FU+亞葉酸，放療結(jié)束后再予2個(gè)療程5-FU+亞葉酸常規(guī)化療。結(jié)果平均生存時(shí)間前組27月，后組36月（P=0.005），3年生存率分別為41%及50%。George[21]報(bào)道術(shù)后放療+5-FU為主化療處理后胃殘端陰性者生存時(shí)間平均為19.3月，有微小殘留者16.7月，而無法手術(shù)切除者僅9.2月。另外，術(shù)后放化療結(jié)合較術(shù)后單純化療效果為好。Schein[22]報(bào)道胃癌術(shù)后放療+化療組和術(shù)后化療組5年生存率分別為16%和7%，且兩組存在明顯差異。也有采用部分或全胃切除后先全腹再于瘤床區(qū)域縮野的照射方法。Mario等[23]的照射方法為全腹部（上界為膈肌，兩側(cè)為側(cè)腹壁，下界達(dá)恥骨聯(lián)合中部）100cGy/次，TD2100cGy；區(qū)域照射（CTV為瘤床+殘胃+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，PTV為CTV向外擴(kuò)大2-2.5cm，前后對(duì)穿照射）