股骨頸骨折教學(xué)查房

關(guān)于股骨頸骨折教學(xué)查房第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五

教學(xué)目的1、熟悉股骨頸骨折的臨床表現(xiàn)和治療原則2、了解股骨頸骨折的病因及分類第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五床旁自我介紹取得病人的信任與良好合作的基礎(chǔ)第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五一、詢問病人的一般項(xiàng)目（姓名、年齡…等十二項(xiàng)）

1、性別和年齡能夠初步判斷病人的創(chuàng)傷耐受能力；

2、病歷記錄時間能夠體現(xiàn)就治及時性和責(zé)任感；

3、陳述病史人可推斷可靠性。第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五二、病史

1、主訴是病人就治的主要癥狀（髖部疼痛和功能障礙）和受傷時間；

2、誘因即創(chuàng)傷因素，如車禍致傷應(yīng)注意：病人是行人還是乘車人、是否直接受傷、是否拋出車外、摔落的高度及地面硬度等；重點(diǎn)了解患者受傷機(jī)制

3、復(fù)合傷：合并癥注意有無頭顱、胸腹、脊柱和其他肢體損傷等表現(xiàn)；

第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五4、圍繞髖部疼痛和功能障礙情況詢問，描述疼痛的性質(zhì)，疼痛與體位、下肢活動及搬運(yùn)的關(guān)系；是否有創(chuàng)口及出血情況

5、注意描寫病人的搬運(yùn)、轉(zhuǎn)移及診治過程（再移位）；

6、是否具有主要病情的演變（合并疾病）；

7、病人傷后的一般情況。第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五三、既往史、個人史、系統(tǒng)回顧、月經(jīng)生育史、家族史四、體格檢查：即病人持續(xù)或短暫存在的固有征象，通過醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)的病理現(xiàn)象（即體征）。第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五望診：1.患者的神志等，分析是否存在合并傷

2、下肢的畸形；

3、皮膚的完整性及損傷的部位；

4、出血的顏色和數(shù)量；

5、肢體的腫脹部位和程度；

6、肢體青紫淤斑的部位和范圍；

7、肢體遠(yuǎn)端的皮膚顏色。第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五觸診：1、壓痛部位及范圍；

2、是否有縱向叩擊痛（慎）；

3、是否存在假關(guān)節(jié)活動（慎）；

4、是否有骨擦音及骨擦感（慎）；

5、足背動脈搏動情況。

6.足趾的皮膚溫度；

7.骨盆擠壓分離試驗(yàn)

第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五動診：

下肢關(guān)節(jié)活動情況；

1.髖關(guān)節(jié)的主動與被動活動度（慎）屈：130-150度；伸：15-30度收：20-40度展：40-60度內(nèi)旋40度外旋60度

2.肢體遠(yuǎn)端的運(yùn)動，盡管很少合并神經(jīng)損傷

3.受傷部位以外肢體的活動情況第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五量診：

1、下肢外旋角度

2、下肢的長度測量：髂前上嵴—內(nèi)收肌結(jié)節(jié)—內(nèi)踝尖

3.大轉(zhuǎn)子上移征：Bryton三角、Nelaton

線、kaplan交點(diǎn)。

第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查及意義：

1、X線片（是診斷的主要方法）：兩位兩側(cè)兩節(jié)兩次（必要時）第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五2、CT檢查：

a.進(jìn)一步明確骨折的類型、骨折程度

b.對于可疑骨折或合并髖臼骨折的病人3、多普勒血管超聲檢查（用于術(shù)后

DVT）：判定有無血栓形成。4、MRI：判斷損傷的時間，用于司法醫(yī)學(xué)鑒定第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五解剖概要：頸干角：110°~140°，平均127°前傾角：12°~15°血供：

1、股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈

2、股骨干滋養(yǎng)動脈升支

3、旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支★4、旋股外側(cè)動脈的分支其他：股骨頸基底部形成動脈環(huán)參與供血第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五旋外側(cè)動脈升支股深動脈旋外側(cè)動脈干支股深動脈穿支髖關(guān)節(jié)支第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五骨折分類按骨折線部位分類：

1、股骨頭下骨折

2、經(jīng)股骨頸骨折

3、股骨頸基底骨折

第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五按X線表現(xiàn)分類

(1)內(nèi)收型Pauwels角>50°不穩(wěn)定(2)外展型Pauwels角<30°穩(wěn)定

(3)中間型30°~50°第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五按移位程度（Garden分類）

（1）不完全骨折Ⅰ型（2）完全骨折無移位Ⅱ型（3）完全骨折部分移位Ⅲ型（4）完全骨折完全移位Ⅳ型第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五病因

多見于老年人女>男骨質(zhì)疏松見于中青年--暴力大骨折不愈合機(jī)會多。

受傷機(jī)制：

跌到、扭轉(zhuǎn)、傳導(dǎo)暴力所致第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)及診斷

1、外傷史2、患肢外旋，短縮畸形外旋45°-60°3、大轉(zhuǎn)子上移征4、X片明確診斷骨折類型第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五兩周后復(fù)查X線片避免漏診第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷股骨粗隆間骨折外旋角度不同（囊外骨折）肢體短縮不同癥狀、部位的不同第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五病理性骨折骨破壞性疾?。ü悄[瘤）骨囊腫（動脈瘤樣骨囊腫）骨纖維異樣增殖癥慢性骨感染

鑒別診斷第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五治療非手術(shù)治療

無明顯移位的骨折、外展型、“嵌插”骨折外展皮牽引6～8周

3月后扶拐

6個月后離拐

第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療

一、手術(shù)指征

a、不穩(wěn)定型股骨頸骨折

b、兒童及青壯年的骨折，易發(fā)生頭壞死，晚負(fù)重

c、陳舊性骨折不愈合二、手術(shù)方法

a、

閉合復(fù)位內(nèi)固定

b、切開復(fù)位內(nèi)固定（含血運(yùn)重建）

c、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五三．手術(shù)時間的選擇第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五

移位型股骨頸骨折行早期復(fù)位及固定可以糾正支持帶血管的扭曲，改善血運(yùn)，減少骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五Manninger建議將6小時定為早期手術(shù)的時間界限。

?<6小時87%

?6~12小時治愈率51%

?>12小時49%第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五●對于移位型股骨頸骨折，首先應(yīng)盡早施行手術(shù)（6～12h之內(nèi)）。如行術(shù)前皮膚或骨骼牽引，要保持肢體處于中立位或輕度屈曲外旋位，避免肢體于伸直內(nèi)旋位對于血運(yùn)的繼續(xù)損害。第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)方法

----內(nèi)固定單釘類多釘(針)類鉤釘類滑動釘板類加壓內(nèi)固定類可吸收內(nèi)固定第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五三翼釘內(nèi)固定

第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五4枚斯氏針針位設(shè)計第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五Knowels針內(nèi)固定第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五Richards釘內(nèi)固定第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五Push釘?shù)?5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五AO空心拉力螺釘固定第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五3枚7.0mm松質(zhì)骨螺釘固定（31-B2.2）第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五空心釘固定股骨頸骨折（正、側(cè)位）第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五-----肌骨瓣、骨瓣或骨膜移植手術(shù)方法旋髂深血管蒂髂骨移植股方肌骨瓣移植縫匠肌骨瓣移植帶血管蒂股骨大轉(zhuǎn)子骨瓣移植帶闊筋膜張肌蒂髂骨移植第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五

旋髂深血管蒂髂骨（膜）瓣移植第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五帶旋髂深血管第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五

股方肌骨瓣移植第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的隨訪觀察定期隨診（早、中、晚）連續(xù)攝片，動態(tài)觀察時間：3-5年-----股骨頭缺血壞死和骨不連第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五---假體置換術(shù)手術(shù)方法人工全髖置換人工股骨頭置換第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五單極雙極內(nèi)關(guān)節(jié)運(yùn)動外關(guān)節(jié)運(yùn)動半髖置換髖臼磨損第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)癥老年股骨頸骨折股骨頭缺血壞死陳舊性股骨頸骨折退行性關(guān)節(jié)炎類鳳關(guān)及強(qiáng)脊炎骨腫瘤關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例等第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五禁忌癥

危險性：THA死亡率：1％～2％術(shù)前細(xì)致評估