急危重癥識別與評分

（優(yōu)選）急危重癥識別與評分當前1頁，總共61頁。2第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人當前2頁，總共61頁。

意義

病情判斷是最重要臨床工作

第一時間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛當前3頁，總共61頁。病例病史:73歲，男性，左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級。查體:焦慮，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音記錄:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5當前4頁，總共61頁。5第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人急診臨床工作四條界限瀕死與非瀕死致命與非致命器質(zhì)性與功能性傳染與非傳染重癥病人早期信號：癥狀與體征當前5頁，總共61頁。6傳統(tǒng)的診治流程病史時間。。。。治療診斷檢查查體不適用于急危重癥病人！當前6頁，總共61頁。7早期識別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?當前7頁，總共61頁。8不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾病：如嚴重心律失常，非進行性加重當前8頁，總共61頁。9早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間當前9頁，總共61頁。第二部分：重癥病人的評價當前10頁，總共61頁。11評價步驟病史查體表格記錄化驗檢查治療當前11頁，總共61頁。12一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點目擊者、家屬、醫(yī)護主要表現(xiàn)更多細節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧當前12頁，總共61頁。13二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸、SpO2循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)當前13頁，總共61頁。14Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有當前14頁，總共61頁。15Breathing呼吸中樞驅(qū)動力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾病：氣胸，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發(fā)音等當前15頁，總共61頁。呼吸急促涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨立的，危險指標當前16頁，總共61頁。極低氧飽和度（<70%）－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：

PaO2

SpO2

6090%

<5080%<4070%當前17頁，總共61頁。18Circulation循環(huán)病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等當前18頁，總共61頁。19三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄當前19頁，總共61頁。20四化驗檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血氣分析動脈或者靜脈BE快速血乳酸血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查當前20頁，總共61頁。代謝性酸中毒與乳酸酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標當前21頁，總共61頁。22五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時進行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評價反應(yīng)，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助當前22頁，總共61頁。病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:

2天正平衡3000ml化驗：血氣BE-6,乳酸5mmol/L治療:

無創(chuàng)通氣，強心，利尿23當前23頁，總共61頁。病例病史:73歲，男性，左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級。查體:焦慮，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音記錄:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強心，利尿當前24頁，總共61頁?？偨Y(jié)早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預(yù)測指標代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標穩(wěn)定生命體征的行動應(yīng)該總在對原發(fā)病進行精確診斷之前開始詳細的了解病史非常重要注重指標對治療的反應(yīng)當前25頁，總共61頁。第三部分：急危重癥評分系統(tǒng)當前26頁，總共61頁。

急危重癥患者病情評價及評分意義早期識別潛在危重癥評價危重患者風險評價疾病嚴重程度

評價治療措施、遠期生活質(zhì)量科研設(shè)計、分組對比統(tǒng)一的尺度

當前27頁，總共61頁。

如何選擇評分系統(tǒng)急診流水、觀察室、搶救室

---潛在危重病評分系統(tǒng)急診病房

---針對性的評分系統(tǒng)

EICU

---綜合的評分系統(tǒng)

當前28頁，總共61頁。

潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS

－評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風險REMS－預(yù)測急診病人的病死危險性EWS

－動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人SIRS

－急危重癥初篩方法，早期預(yù)測發(fā)生MODS風險PSS

－各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預(yù)后預(yù)測當前29頁，總共61頁。

一

RAPS和REMSRAPS－rapidacutephysiologyscore快速急性生理評分適用范圍：16歲以上成人適用場所：院前、急診、普通病房和ICU臨床應(yīng)用：評價院前轉(zhuǎn)運的風險評估、急診非創(chuàng)傷病人病情的評價RAPS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項參數(shù)每個參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分當前30頁，總共61頁。

REMSREMS－rapidemergencymedicinescore快速急診內(nèi)科評分，2003，OlssonREMS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、年齡和SpO26個參數(shù)每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分REMS優(yōu)于RAPS：可以預(yù)測急診病人近期和遠期病死率當前31頁，總共61頁。

RAPS和REMS評分表分值變量0123456脈搏70-10955-6940-54<40收縮壓(mmHg）90-12970-89130-149150-179>179呼吸頻率12-2410-1125-346-935-49>49GCS評分>1311-138-105-7<5年齡<4545-5455-6465-74>74SPO2>8986-8975-85<75當前32頁，總共61頁。RAPS與REMS評分與病死危險性對應(yīng)表當前33頁，總共61頁。RAPS和REMS參數(shù)取同一時間點動態(tài)評分24小時最差值是指總分的最差值血壓最好由同一人反復(fù)測量，測量部位固定測量外周血氧飽和的部位應(yīng)固定當前34頁，總共61頁。

二EWS和MEWSEWS－earlywarningscore

早期預(yù)警評分，英國，上世紀90年代MEWS－modifedearlywarningscore

改良早期預(yù)警評分，2001，Subbe適用范圍：成人，院前、急診、病房優(yōu)點:簡單易行，床旁快速臨床應(yīng)用：早期預(yù)警潛在危重病人，降低人為因素對潛在危重病情的誤判率合理分流急診病人去向，如去往ICU等當前35頁，總共61頁。

改良早期危險評分變量0123收縮壓(mmHg)101-19981-100>200或71-80<70心率(bpm)51-10041-50或101-110<40或111-129>130呼吸(次/分)9-1415-2021-29或<9>30體溫35-38.4<35或>38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)當前36頁，總共61頁。EWS和MEWSEWS>3分：提醒醫(yī)生或ICU人員進行評估，調(diào)整處理方案MEWS評分5分：

是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點評分<5分，大多數(shù)不需住院治療;評分≥5分,病情變化危險增大,有“潛在危重病”危險住?？撇》可踔罥CU的危險增大。評分>9分,死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。

當前37頁，總共61頁。三SIRSSIRS—systemicinflanmmatoryresponse

全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫>38°C或<36°C；心率>90次/分呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg外周血白細胞計數(shù)1.2萬/L或<4千或未成熟細胞>10%

患者有2項或2項以上的臨床表現(xiàn)Sepsis=

感染+SIRS≥2當前38頁，總共61頁。Sepsis3.0——qSOFA

感染或可疑感染呼吸≥22次/分精神狀態(tài)改變（GCS）收縮壓≤100mmHg當前39頁，總共61頁。四創(chuàng)傷評分系統(tǒng)意義：TI總分越高傷情越重，總分≤9輕損傷，可門診治療；總分10～16中度傷；總分≥17分重度傷，應(yīng)住院治療；總分≥21分死亡率劇增；總分≥29分，80％一周內(nèi)死亡

當前40頁，總共61頁。創(chuàng)傷評分（TS）表意義：總分越小，傷情越重，總分14～16分生存率96％；總分4～13分搶救效果顯著；總分1～3分死亡率>96%。一般以TS<12分作為重傷的標準。當前41頁，總共61頁。修正創(chuàng)傷評分（RTS）表用途：用于指導(dǎo)院前傷員分類：總分>11分輕傷；總分<11分重傷。

當前42頁，總共61頁。修正后的院前創(chuàng)傷（CRAMS）記分法用途：院前創(chuàng)傷評分方法的一種，是目前國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)中應(yīng)用最多的一種，總分越低，死亡率越高?？偡帧?分輕傷，死亡率15％，轉(zhuǎn)送至Ⅱ和Ⅲ級創(chuàng)傷中心?？偡帧?分重傷，死亡率62％轉(zhuǎn)送至Ⅰ級創(chuàng)傷中心。當前43頁，總共61頁。中毒嚴重程度評分PSS當前44頁，總共61頁。臨床肺部感染評分（CPIS）CPIS≥6分，病死危險性高,CPIS評分越高，病情越重CPIS評分降低，病情緩解,CPIS評分升高，病情加重。當前45頁，總共61頁。急性肺栓塞wells評分0～3分 死亡危險很低4～5分 死亡危險可達30％6～8分 最高死亡危險可達50％以上當前46頁，總共61頁。急性胰腺炎Ranson評分Ranson評分≥3分，判斷為SAP敏感性75％，

特異性77％

病死率隨Ranson評分的上升而升高，但是僅適用于入院48小時以內(nèi)，缺乏動態(tài)觀察功能當前47頁，總共61頁。48評分系統(tǒng)的意義量化，公平評價疾病嚴重程度評價不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配當前48頁，總共61頁。49評分系統(tǒng)模型的建立與評價建立方法臨床經(jīng)驗總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標評價指標AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗當前49頁，總共61頁。50ICU常用評分系統(tǒng)非特異性病情嚴重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay當前50頁，總共61頁。51急性生理與慢性健康評分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，免費，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。當前51頁，總共61頁。52APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。當前52頁，總共61頁。53生理指標不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5當前53頁，總共61頁。549、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分；a、非手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥756當前54頁，總共61頁。55Glasgow昏迷評分(GCS)睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)1當前55頁，總共61頁。56APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術(shù)時機科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）當前56頁，總共61頁。57多臟器功能障礙病情評分多臟器功能障礙評分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮當前57頁，總共61頁。58MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MA