慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房

護(hù)理查房腎內(nèi)科當(dāng)前1頁(yè)，總共52頁(yè)。1匯報(bào)病史當(dāng)前2頁(yè)，總共52頁(yè)。匯報(bào)病史一、基本資料

姓名：性別：年齡：主訴：當(dāng)前3頁(yè)，總共52頁(yè)。匯報(bào)病史二、現(xiàn)病史

1月﹢前無(wú)明顯有癮下出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性浮腫，晨輕暮重，臥床休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后稍有氣促。病程中無(wú)頭暈、乏力、無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體麻木、偏癱。無(wú)惡心、嘔吐腹脹、腹痛、胸悶、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難。無(wú)尿頻、尿急、夜尿增多。當(dāng)前4頁(yè)，總共52頁(yè)。匯報(bào)病史二、現(xiàn)病史

1月前前往海豐縣澎湃紀(jì)念醫(yī)院就醫(yī)，“HGB:60g/L，血肌酐：1287umol/L，尿酸530umol/L，尿素氮：28mmol/L,尿常規(guī)：隱血3＋，尿蛋白2＋，腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)稍增強(qiáng)，雙腎縮小，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)?！痹\斷為尿毒癥，未予特殊處理，為求進(jìn)一步治療于2017年6月24日入住我科。當(dāng)前5頁(yè)，總共52頁(yè)。匯報(bào)病史三、既往史

否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，半年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高血壓達(dá)190/100mmHg,長(zhǎng)期服用苯磺酸氨氯地平降壓，自訴血壓控制尚可，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。當(dāng)前6頁(yè)，總共52頁(yè)。匯報(bào)病史四、查體

T:37.6℃ P:76次/分R:20次/分BP:139/87mmHg營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。雙眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處，震顫明顯，可聞及明顯血管雜音，右側(cè)股靜脈穿刺處敷料干燥固定，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力正常。當(dāng)前7頁(yè)，總共52頁(yè)。匯報(bào)病史五、初步診斷

慢性腎衰竭（尿毒癥期）腎性貧血原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危組膽囊息肉樣病變動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)后當(dāng)前8頁(yè)，總共52頁(yè)。12354六、輔助檢查匯報(bào)病史院外：HGB:60g/L,肌酐：1287ummol/L,尿素氮:28mmol/L,隱血：3+,尿蛋白:2+,腹部彩超：雙腎縮小5.25：HGB:57g/L,肌酐：1295ummol/L,尿素氮:33mmol/L,隱血：3+,尿蛋白:3+,腹部B超：右腎：8.4cm×3.3cm×3.1cm,左腎：8.7cm×3.9cm×3.5cm6.25：HGB:73g/L,肌酐：754.8ummol/L,尿素:21.15mmol/L,隱血：3+,尿蛋白:3+7.3：HGB:67g/L,肌酐：882.4ummol/L,尿酸:463.4umol/L,隱血：3+,尿蛋白:3+，總鈣：2.06mmol/L,無(wú)機(jī)磷：2.2mmol/L7.16：HGB:95g/L,肌酐：527.2ummol/L當(dāng)前9頁(yè)，總共52頁(yè)。匯報(bào)病史七、治療

口服：白令膠囊3gtid、腎衰寧顆粒5gtid、多糖鐵復(fù)合物膠囊150mgqd、碳酸氫鈉片0.3gtid、葉酸片10mgtid、骨化三醇軟膠囊0.5ugqd、富馬酸比索洛爾片5mgqd、硝苯地平控釋片30mgbid、鹽酸哌唑嗪片3mgtid、馬來(lái)酸依那普利片(晨服)10mgbid、阿普唑侖片0.4mgqn當(dāng)前10頁(yè)，總共52頁(yè)。匯報(bào)病史

七、治療

靜脈用藥：NS250ml+紅花黃色素+150mg靜滴qdNS100ml+泮托拉唑鈉42.3mg靜滴qd

NS100ml+左卡尼丁2g靜滴qd

NS100ml+蔗糖鐵注射液0.2g靜滴qod當(dāng)前11頁(yè)，總共52頁(yè)。匯報(bào)病史七、治療

其他：重組人促紅素1萬(wàn)ubiw皮下注射、維生素B12注射液

0.5mgbiw肌注射；硝酸甘油注射液微泵泵入降壓；輸血；透析治療。當(dāng)前12頁(yè)，總共52頁(yè)。匯報(bào)病史八、補(bǔ)充病史

5.25入院，予改善微循環(huán)、保腎、補(bǔ)鐵、輸血等對(duì)癥治療。

6.9行左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。

6.19出現(xiàn)抽搐，予以右側(cè)股靜脈置管透析好轉(zhuǎn)出院。

6.24再次入院。當(dāng)前13頁(yè)，總共52頁(yè)。慢性腎衰竭2當(dāng)前14頁(yè)，總共52頁(yè)。慢性腎衰竭(CRF)的定義

為各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展的引起GFR下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。各種腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸進(jìn)行性，不可逆。當(dāng)前15頁(yè)，總共52頁(yè)。不同的分期我國(guó)對(duì)慢性腎衰的分期

K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期

描述

肌酐清除率(ml/min)分期

描述GFR[ml/(min1.73m2）]

1

GFR正?！?0代償期

50-802

GFR輕度降低60～89失代償25-503

GFR中度降低30～59腎衰竭10-254GFR重度降低15～29尿毒癥<105

ESRD<15或透析

當(dāng)前16頁(yè)，總共52頁(yè)。病因發(fā)展中國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家1.慢性腎小球腎炎2.高血壓腎小動(dòng)脈硬化3.糖尿病腎病4.慢性腎盂腎炎5.多囊腎病。。。。1.糖尿病腎病2.高血壓腎小動(dòng)脈硬化3.慢性腎小球腎炎4.多囊腎病。。。。當(dāng)前17頁(yè)，總共52頁(yè)。發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)性惡化的機(jī)制：腎單位的高濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小管的高代謝學(xué)說(shuō)腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用當(dāng)前18頁(yè)，總共52頁(yè)。發(fā)病機(jī)制尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制：腎臟排泄和代謝能力下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡。尿毒癥毒素的毒性作用。腎臟的內(nèi)分泌功能障礙。當(dāng)前19頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)早期可以沒(méi)有任何臨床癥狀全身各系統(tǒng)均可能受累，臨床表現(xiàn)廣泛當(dāng)前20頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)-最早食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼出氣體中有尿味口腔炎、食管炎、消化性潰瘍、上消化道出血當(dāng)前21頁(yè)，總共52頁(yè)。2、心血管系統(tǒng)-最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)高血壓：80％的患者有不同程度高血壓心力衰竭：常見(jiàn)的死亡原因(容量負(fù)荷、高血壓、尿毒癥心肌病)心包炎：為尿毒癥性或透析相關(guān)性動(dòng)脈粥樣硬化：冠心病，進(jìn)展迅速，血透者更甚當(dāng)前22頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)3、血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血：

腎性貧血；正細(xì)胞正色素性貧血主要由于腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少導(dǎo)致出血傾向：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多等白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。

當(dāng)前23頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)4、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)-最常見(jiàn)

鈉、水平衡失調(diào)：水鈉儲(chǔ)留鉀的平衡失調(diào)：高血鉀癥酸中毒：代酸鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷低鈣高鎂血癥當(dāng)前24頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)5、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒深大呼吸水過(guò)多致肺水腫或胸腔積液尿毒癥毒素引起尿毒癥肺炎或胸膜炎當(dāng)前25頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)6、腎性骨病

為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥與活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。當(dāng)前26頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)7、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥腦病周圍神經(jīng)系統(tǒng)肢體麻木、疼痛，深反射消失肌肉震顫、痙攣、肌無(wú)力、肌肉萎縮

當(dāng)前27頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)8、皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢（最常見(jiàn)癥狀之一）皮膚干燥、脫屑“尿毒癥”面容當(dāng)前28頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)9、內(nèi)分泌失調(diào)性激素紊亂雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黃體生成素水平升高女性：閉經(jīng)、不孕男性：陽(yáng)痿、不育甲狀腺功能低下基礎(chǔ)代謝率下降當(dāng)前29頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)10、感染-死亡原因原因：免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、淋巴細(xì)胞減少和功能障礙部位：肺部感染、尿路感染、皮膚感染慢性腎衰竭的主要死亡原因之一當(dāng)前30頁(yè)，總共52頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)尿液檢查腎功能檢查血生化檢查B超或X線平片當(dāng)前31頁(yè)，總共52頁(yè)。治療要點(diǎn)1.治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素2.營(yíng)養(yǎng)治療3.對(duì)癥治療：高血壓、腎小球內(nèi)高壓力4、貧血的治療5、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)當(dāng)前32頁(yè)，總共52頁(yè)。6、控制感染7、其他對(duì)癥治療8、替代治療當(dāng)前33頁(yè)，總共52頁(yè)。

護(hù)理診斷P1:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。P2:潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；心力衰竭。P3:活動(dòng)無(wú)耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。P4：疼痛：與病毒侵犯神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的皮膚有關(guān)。當(dāng)前34頁(yè)，總共52頁(yè)。P5:有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。P6:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過(guò)多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。P7：知識(shí)缺乏：缺乏慢性腎功能不全等相關(guān)知識(shí)。當(dāng)前35頁(yè)，總共52頁(yè)。

護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：1、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況2、飲食指導(dǎo)：合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施。3、觀察營(yíng)養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。當(dāng)前36頁(yè)，總共52頁(yè)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)1、休息與體位：根據(jù)患者的自身情況合理選擇適合病人的臥位和休息方式。2、維持與監(jiān)測(cè)水平衡：控制液體入量，強(qiáng)調(diào)“量入為出”的原則。限制鹽的攝入，觀察利尿的效果。3、病情觀察：生命體征、血壓，體重，出入量，有無(wú)心累等表現(xiàn)。積極配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理酸堿失調(diào)：按時(shí)抽血，心率變化等。當(dāng)前37頁(yè)，總共52頁(yè)。活動(dòng)無(wú)耐力1、評(píng)估活動(dòng)耐受情況；2、充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；3、糾正和去除導(dǎo)致活動(dòng)無(wú)耐力的因素；4、觀察用藥護(hù)理。當(dāng)前38頁(yè)，總共52頁(yè)。疼痛1、評(píng)估疼痛原因、性質(zhì)和程度等。操作時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，以減輕病人恐懼感和疼痛。2、了解病人既往疼痛的處理辦法及效果。3、遵醫(yī)囑給予物理治療。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛、輔助營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。當(dāng)前39頁(yè)，總共52頁(yè)。有感染的危險(xiǎn)1、監(jiān)測(cè)感染征象：有無(wú)體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力、咳嗽、尿路刺激征等。2、預(yù)防感染：采取切實(shí)可行的措施，預(yù)防感染的發(fā)生。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。當(dāng)前40頁(yè)，總共52頁(yè)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、評(píng)估皮膚皮膚情況：顏色、彈性；有無(wú)水腫、瘙癢；受壓部位有無(wú)發(fā)紅、感染、脫屑及尿素霜等。2、皮膚的一般護(hù)理：以溫和的沐浴液進(jìn)行皮膚清潔。3、水腫的護(hù)理：改變體位，衣服寬松，皮膚清潔，嚴(yán)重者禁止肌肉注射，避免使用熱水袋。當(dāng)前41頁(yè)，總共52頁(yè)。

健康宣教疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療指導(dǎo)定期隨訪有計(jì)劃的使用血管當(dāng)前42頁(yè)，總共52頁(yè)。護(hù)理診斷3當(dāng)前43頁(yè)，總共52頁(yè)。P1:潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；心力衰竭。P2:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。P3:有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。當(dāng)前44頁(yè)，總共52頁(yè)。

P4:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過(guò)多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制