脾破裂的護理查房

脾裂開護理查房

查房流程匯報病例

護理查房

相關(guān)學(xué)問男，26歲主訴：外傷后胸腹部難過不適伴呼吸困難兩小時現(xiàn)病史：患者于兩小時前不慎發(fā)生車禍，致胸部、腹部受傷。傷后即感傷處難過，程度猛烈，呈刀割樣難以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困難，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無嘔血、黑便，無里急后重感。傷后在十堰市西菀醫(yī)院行肝膽脾B超檢查示：1.脾裂開2.腹腔積液。未行處理，急到我院，門診以：“1.腹痛待查：脾裂開2.肋骨骨折3.創(chuàng)傷性濕肺?！笔兆∥铱?。病史匯報生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓132/89mmHg入院體檢：胸廓無畸形。擠壓征陽性，胸背部按壓難過，皮膚無破潰。腹肌驚惶，全腹壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋下未及，未捫及明顯包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。四肢活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。體格檢查協(xié)助檢查全腹部CT檢查示：脾裂開并腹腔積液（血）。胸部CT檢查示：1.左側(cè)第10-11后肋骨折。2.右肺纖維化病灶。3.雙側(cè)胸腔少量積液。

心電圖示：竇性心律試驗室檢查：血常規(guī)：白細胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：總蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5（正常值：45-55）

于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾臟切除術(shù)”，于22:45返回病房，胃管流出白色液體2ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體5ml，尿管引流出淡色尿液400ml。行胸帶外固定。賜予抗炎，補液，止血，對癥支持治療。今日術(shù)后第8天，傷口敷料清潔干燥，胃管，尿管，腹腔引流管已拔除。◆養(yǎng)分失調(diào)：低于機體須要量與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)須要量增加有關(guān)◆難過與傷口難過、肋骨骨折有關(guān)◆活動無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)◆清理呼吸道低效與切口難過有關(guān)◆潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓◆焦慮與意外創(chuàng)傷所致的難過，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)護理問題護理措施術(shù)前護理交叉配血試驗留置胃管、導(dǎo)尿管快速補充血容量嚴格視察生命體征行急診手術(shù)養(yǎng)分失調(diào)：低于機體須要量護理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補液，維持電解質(zhì)平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動復(fù)原后依據(jù)病情賜予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的養(yǎng)分狀況。難過：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

護理措施：1.生命體征平穩(wěn)后，幫助病人實行半臥位，以降低切口張力，減輕傷口難過。2.做好心理護理，與病人溝通轉(zhuǎn)移其留意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解難過。3.若患者運用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時視察鎮(zhèn)痛泵的運行效果，必要時遵醫(yī)囑運用止痛藥物。4.運用胸帶外固定，定時更換毛巾，保持皮膚清潔干燥?；顒訜o耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施：1.加強生活護理2.賜予養(yǎng)分支持3.依據(jù)病人的狀況，幫助病人進行床上活動，室內(nèi)活動。清理呼吸道低效：與切口難過有關(guān)護理措施：1.激勵病人學(xué)會深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰。2.將病人實行舒適的半臥位，定時翻身拍背。3.必要時，遵醫(yī)囑賜予霧化吸入。4.可依據(jù)醫(yī)囑，賜予止咳化痰類藥物。潛在并發(fā)癥：出血護理要點：1.術(shù)后嚴密視察生命體征，特殊是血壓和脈搏的變更，予以心電監(jiān)護，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)剛好報告醫(yī)生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴密視察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)剛好報告醫(yī)生。潛在并發(fā)癥：感染護理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥當固定引流袋，留意保持引流通暢。2.視察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，常常擠壓，以防堵塞。3.術(shù)后留意視察病人的體溫、脈搏及腹部狀況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細胞上升、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。4.遵醫(yī)囑運用抗生素。5.做好基礎(chǔ)護理，加強養(yǎng)分支持。潛在并發(fā)癥：創(chuàng)傷性濕肺護理要點：1.激勵患者有效咳嗽，霧化吸入4-6次/天。2.限制輸液速度，留意患者尿量的變更，保持出入平衡。潛在并發(fā)癥：血栓護理要點：1.術(shù)后早期活動四肢關(guān)節(jié)。2.術(shù)后6小時后幫助病人翻身，每2小時一次。3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板狀況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑賜予抗凝藥，防止血栓形成。4.視察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。焦慮護理措施：1.做好心理護理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。2.幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，并主動參與和協(xié)作治療。3.激勵家屬與病人共同面對疾病的苦痛，相互支持，增加其戰(zhàn)勝疾病的信念。

脾裂開基本概述脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的愛護，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。病因開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳等干脆暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。分類脾裂開分類被膜下裂開真性裂開中心型裂開脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下裂開或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級：脾裂開傷及脾門或脾臟部分別斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛裂開，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。臨床表現(xiàn)1.閉合性脾裂開a.腹部難過：難過起先局限于左上腹，隨著出血，血液漸漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性難過，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性難過。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)覺病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血快速者，短時間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。臨床表現(xiàn)2.開放性脾裂開左胸部或左上腹部有傷口，如為貫穿傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾裂開常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴峻，往往在短期內(nèi)快速發(fā)生休克，死亡率極高。協(xié)助檢查1.腹部X線檢查：脾裂開后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌上升，活動受限制。2.超聲波檢查：可發(fā)覺腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾裂開能剛好做出診斷，是首選的檢查方法。3.診斷性腹腔穿刺術(shù)：疑有脾裂開時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。協(xié)助檢查協(xié)助檢查4.試驗室檢查：紅胞細計數(shù)、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數(shù)可稍增高。5.選擇性腹腔動脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及精確性。對診斷脾裂開的精確率達100%，因其有確定的危急性，故僅用于難以確診的病例。6.CT檢查:對脾包膜下血腫和脾實質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。處理原則1.非手術(shù)治療病人護理對病情發(fā)展平穩(wěn)、無腹腔內(nèi)臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。視察內(nèi)容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，留意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的變更；

③檢查血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變更；

④B超檢查；

⑤必要時可重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)；⑥CT、血管造影等檢查。處理原則非手術(shù)治療治療指征：并非每一列脾外傷患者均適合非手術(shù)治療，選擇好指征是成功的關(guān)鍵。目前，多數(shù)學(xué)者認為脾損傷的非手術(shù)治療指征包括：1.入院時患者血流淌力學(xué)穩(wěn)定2.CT或B超證明為1-2級脾損傷3.診斷明確的閉合性單純性脾外傷，確認無腹內(nèi)其他臟器損傷4.病情輕且穩(wěn)定或臨床癥狀漸漸好轉(zhuǎn)5.與脾外傷相關(guān)的輸血量＜800ml6.無凝血機制障礙7.患者神志清晰有利于視察腹部體征變更8.有連續(xù)檢測條件9.非老年患者，年齡≤55歲視察期間特殊留意：①不要隨意搬動傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補液，防治休克；

②應(yīng)用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④養(yǎng)分支持。

處理原則2．手術(shù)治療

對已確定脾裂開者，應(yīng)剛好進行手術(shù)治療。對于非手術(shù)治療者，經(jīng)視察仍不能解除脾臟損傷，或在視察期間出現(xiàn)以下狀況時，應(yīng)終止視察，進行剖腹手術(shù)。

手術(shù)指征：

①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；②腸蠕動音漸漸削減、消逝或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身狀況有惡化趨勢；④紅細胞計數(shù)進行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或主動救治休克過程中，狀況不見好轉(zhuǎn)反而接著惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。肋骨骨折定義肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折，在胸部創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率為35%-40%，為最常見的胸部外傷。解剖特點肋骨共有12對，左右對稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對胸部臟器起著愛護作用。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的愛護，較少發(fā)生骨折；第4～7肋骨較長且固定，最易發(fā)生骨折；第8～10肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11～12肋前緣游離，也稱“浮肋”，彈性都較大，不易骨折。病因造成肋骨骨折的暴力通常有兩種形式：

干脆暴力外來暴力間接暴力混合暴力病理因素肌肉收縮1.外來暴力1.1干脆暴力

骨折發(fā)生于暴力干脆作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等（如下圖）。個別病例發(fā)生張力性氣胸，如不剛好處理，將導(dǎo)致病人死亡。1.2間接暴力

胸廓受到前后方對擠的暴力，往往在腋中線段旁邊發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時用力不當?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形?/p>

1.3混合暴力

干脆暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內(nèi)損傷。2.病理因素肌肉收縮

嚴峻咳嗽、噴嚏時偶發(fā)肋骨骨折，一般發(fā)生在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人及長期脫鈣的病人。病理生理單根或數(shù)根肋骨單處骨折時，對呼吸影響不大；但若尖銳的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜和肺組織時，可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等；若刺破肋間隙血管，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時，可引起大量出血，導(dǎo)致病情快速惡化。多根、多處肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。吸氣時因胸腔內(nèi)負壓增加而使胸廓向內(nèi)凹陷；呼氣時因胸腔內(nèi)負壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸。胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動診斷病史；臨床表現(xiàn)；體征；試驗室檢查；癥狀骨折部位難過，深呼吸、咳嗽或體位變更時加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克。體征受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運動；部分病人可有皮下氣腫。臨床表現(xiàn)閉合性肋骨骨折（1）固定胸廓:目的是限制肋骨斷端活動，減輕難過。（2）止痛（3）處理并發(fā)癥：處理反常呼吸。（4）建立人工氣道（5）應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染。處理原則處理原則開放性肋骨骨折此類病人除經(jīng)上述相關(guān)處理外，還需剛好處理傷口。（1）清創(chuàng)與固定：徹底清潔胸壁骨折處傷口，分層縫合后包扎固定。（2）胸膜腔閉式引流術(shù)：用于胸膜穿破者。（3）預(yù)防感染：應(yīng)用敏感的抗菌藥物。

常見護理診斷/問題1、氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致難過、胸廓運動受損、反常呼吸運動有關(guān)2、難過與胸部組織損傷有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染護理措施1、維持有效氣體交換(1)現(xiàn)場急救：實行緊急措施對危及生命的病人賜予急救。(2)清理呼吸道分泌物，激勵病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機協(xié)助呼吸者，加強呼吸道護理，包括吸痰和濕化。(3)親密視察生命體征、神志以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等狀況。若有異樣，剛好報醫(yī)生并幫助處理。護理措施2、減輕難過（1）遵醫(yī)囑行胸帶固定，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、冷靜藥物（一般不用嗎啡）；（2）護士應(yīng)主動與病人交談接受分散留意力、保持舒適體位等方法提高痛閾。（3）病人咳痰時，幫助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。有吸煙者，勸其戒煙。（4）遵醫(yī)囑予霧化吸入。護理措施3、預(yù)防感染（1）親密視察體溫，若體溫超過38.5℃，應(yīng)通知醫(yī)生剛好處理。（2）激勵并幫助病人有效咳痰。（3）對開放性損傷者，剛好更換創(chuàng)面敷料，保持敷料干凈干燥和引流管通暢。（4）遵醫(yī)囑合理運用抗菌藥。肋骨骨折合并血氣胸的護理肋骨骨折合并血氣胸的患者病情緊急，急救及處理目的是快速復(fù)原胸膜腔的密閉性和負壓狀態(tài)。首先抽出氣體或行胸腔閉式引流，對于胸腔閉式引流，血氣胸者一次性引流不超過800mI，以防胸膜腔內(nèi)壓驟降，出現(xiàn)縱隔搖擺，刺激迷走神經(jīng)，引起心跳驟停。對于胸部有開放性傷口，應(yīng)用無菌紗布或消毒凡士林紗布在患者呼氣終末時堵住傷口，并用繃帶包扎或上好胸帶固定，防止漏氣。有出血性休克者應(yīng)馬上開放靜脈通道快速輸血輸液，同時給氧、止痛肋骨骨折合并血氣胸的護理嚴密監(jiān)測生命體征：肋骨骨折合并氣血胸多有氣短、呼吸困難癥狀。此時，護理人員要加強巡察，每1h巡察病房1次，嚴密監(jiān)測患者生命體征，特殊留意視察呼吸、血壓、神志及瞳孔，并監(jiān)測血氧飽和度變更，依據(jù)血氧飽和度來調(diào)整氧流量，使血氧飽和度維持在95以上，病情嚴峻時應(yīng)剛好報告醫(yī)生待病情穩(wěn)定后可改為每2h1次，同時還應(yīng)警惕繼發(fā)遲發(fā)性血胸。胸腔閉式護理行胸腔閉式引流術(shù)，一方面有利于引流，另一方面也利于患者呼吸，其裝置主要利用胸腔內(nèi)壓力增高使氣體或液體排出。幫助患者翻身時要留意保持引流管的通暢，防止受壓、扭曲、滑脫及堵塞，剛好視察引流物的性質(zhì)、量及顏色，水柱波動狀況。引流過程中如有鮮紅色血液流出，每小時超過100mL時，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)有活動性出血，以免引起失血性休克或因插管時誤傷肋問動脈。氣胸患者若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時冒氣明顯增多，而患者呼吸困難仍未緩解，應(yīng)留意有無支氣管斷裂或較深的肺挫裂傷。當患者癥狀改善，呼吸音漸漸復(fù)原，24h內(nèi)引流量<5OmL或無氣泡逸出，經(jīng)床旁胸部x線證明肺已經(jīng)復(fù)張，一般先行夾管24h后如無胸悶、進行性氣急后即可拔管。拔管后24h內(nèi)應(yīng)嚴密視察有無呼吸困難、皮下氣腫等。若局部有滲血、滲液應(yīng)剛好報告醫(yī)生處理，對全身伴有皮下氣腫的患者，做皮膚減壓切口時，應(yīng)嚴格消毒，以無菌敷料覆蓋，防止切口感染。胸腔閉式護理

創(chuàng)傷性濕肺概念創(chuàng)傷性濕肺是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。主要見于受創(chuàng)側(cè)的肺組織，亦可見于對側(cè)肺組織（即對沖傷）。為常見的肺實質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30％～75％。強大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟肺泡和毛細血管損傷、出血及間質(zhì)性肺水腫變形的胸廓彈回外力消退↓創(chuàng)傷性濕肺發(fā)病機制示意圖加重原損傷區(qū)的損傷急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)

由于創(chuàng)傷性濕肺的嚴峻程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。(一)胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰，輕者聽診有散在啰音。X線胸片上有斑片狀陰影（常報告為創(chuàng)傷性濕肺）、1～2天即可完全吸取。血氣可正常。（二）呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等。嚴峻者聽診有廣泛啰音、呼吸音減弱至消逝或管型呼吸音。動脈血氣分析有低血氧癥在胸片尚未能顯示之前具有參考價值。試驗室檢查X線胸片是診