多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理

多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理月份讀文獻(xiàn)報(bào)告

《大鼠脊髓損傷后細(xì)胞自噬的表達(dá)及作用的實(shí)驗(yàn)研究》

脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)是一種以損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能完全或不完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)統(tǒng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷。隨著交通運(yùn)輸?shù)母咚倩?、體育運(yùn)動(dòng)的極限化及暴力傷害的出現(xiàn)，現(xiàn)代化SCI呈現(xiàn)出高發(fā)生率、高致殘率、高耗費(fèi)、低死亡和患者主要為青壯年等特點(diǎn)。

自噬是細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)成分利用溶酶體被降解過(guò)程的統(tǒng)稱，它是真核細(xì)胞所特有的。細(xì)胞通過(guò)單層或雙層膜包裹待降解物形成自噬體,然后運(yùn)送到溶酶體形成自噬溶酶體并進(jìn)行多種酶的消化及降解,以實(shí)現(xiàn)細(xì)胞本身的代謝和某些細(xì)胞器的更新。而細(xì)胞對(duì)這種合成與降解的精細(xì)調(diào)節(jié),對(duì)維持細(xì)胞的自身穩(wěn)態(tài)有重要意義。

一、常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷動(dòng)物模型

：ALLen首次設(shè)計(jì)了脊髓背側(cè)打擊模型，利用不同重量的重錘從不同的高度沿一套管垂直落下打擊脊髓背側(cè)造成不同程度的損傷，隨后FalconerHiruma、Iwanami、Yeo等又在此基礎(chǔ)上，根據(jù)脊髓損傷的病理生理特點(diǎn)，朝著更加精確、可控制、可重復(fù)及可定量的方向發(fā)展，從而提高了不同實(shí)驗(yàn)的可比性。雖然該模型在研究脊髓損傷后神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的病理變化、再生規(guī)律和相互作用、探索神經(jīng)保護(hù)策略等有較大幫助，但在模擬人類急性

SCI方面仍存在較多弊端，如同樣的勢(shì)能造成的損傷往往程度相差很大，且由于在打擊瞬間的不穩(wěn)定及側(cè)向偏移導(dǎo)致重復(fù)性差，重物打擊法僅模擬了致傷時(shí)的最初打擊狀態(tài)，忽略了持續(xù)性的擠壓作用。2.1靜壓型脊髓損傷模型：利用壓迫物造成脊髓組織變形及結(jié)構(gòu)改變。Tarlov等于1953年用一小氣囊連接導(dǎo)氣管置于椎管內(nèi)，然后向氣囊內(nèi)充氣造成脊髓壓迫損傷。

2.2切割型脊髓損傷模型：使用銳利的虹膜刀片或顯微剪全橫斷或半橫斷脊髓，或切除一段脊髓，使損傷部位的頭端和尾端失去解剖連續(xù)性及生理上的聯(lián)系。該法最大的特點(diǎn)是可以為神經(jīng)軸突的再生提供有價(jià)值的資料。2.3鉗夾型脊髓損傷模型：Rivin等于1978年使用改裝的動(dòng)脈瘤夾，直接鉗夾脊髓，可以反映不同鉗夾力、不同的壓迫時(shí)間與脊髓損傷程度的關(guān)系。Fehlings等通過(guò)調(diào)整不同鉗夾力量（從2g-98g)發(fā)現(xiàn)鉗夾力越大，損傷區(qū)域殘存的軸突越少，功能恢復(fù)越不理想。

李剛等用動(dòng)脈瘤夾建立模型，造成接近于日常生活中人體脊髓損傷的類型。在研究脊髓損傷后急性期的病理生理變化、解除鉗夾壓迫的時(shí)機(jī)及電刺激和神經(jīng)保護(hù)性干預(yù)等方面具有重要作用。制作該模型的關(guān)鍵是鉗夾的部位與壓力大小的確定。由于鉗夾型（動(dòng)脈血管夾）更加能保持脊髓損傷保持硬脊膜的完整性，且損傷后的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的變化與挫傷型脊髓損傷非常相似。造成壓迫損傷的程度主要取決于壓力的大小和受壓的時(shí)間長(zhǎng)短，脊髓受壓后使血流供給障礙而造

成組織缺血缺氧，加之機(jī)械壓迫的原發(fā)作用而致脊髓組織變性壞死。此類模型多為閉合性損傷，但為非瞬間損傷，便于進(jìn)行神經(jīng)功能和代謝改變的檢測(cè)。二、關(guān)于SCI動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的討論1.SCI動(dòng)物的選定正確選擇實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)遵循以下基本原則：①相似性：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生物學(xué)特性是否接近人類；②差異性與可獲性：最理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

最理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是靈長(zhǎng)類動(dòng)物(如猿、猩猩、猴等)，這類動(dòng)物體型大，在手術(shù)操作實(shí)感上接近人類，但其價(jià)格昂貴，難以獲得并推廣。目前國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究最常選用的動(dòng)物是大白鼠、兔、貓和犬。這些動(dòng)物高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)較發(fā)達(dá)，且價(jià)格便宜，最易獲得。對(duì)近10年關(guān)于脊髓損傷的96個(gè)實(shí)驗(yàn)研究項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明，選用大白鼠，有54項(xiàng)，占56％，其余依次為兔(20％)，貓(12．5％)、本研究中所選用SD大鼠封閉群動(dòng)物遺傳背景清楚，便于飼養(yǎng)，與貓、犬等大型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物比較它們具有

容易獲得、種系內(nèi)純合性好、生理較為接近人類，且個(gè)體小，便于操作，具有較強(qiáng)的抗感染能力和生命力，便于管理。清潔級(jí)的飼養(yǎng)條件也保證了本研究的順利進(jìn)行。250-300g的大鼠體積也適中，與小鼠比較，手術(shù)操作也比較方便，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后取得的損傷段脊髓也足夠用于做組織學(xué)觀察及RT-PCR、Westernblot等分子生物學(xué)分析，因此，本次實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選擇SD大鼠，體重250-300g。

2.制作SCI模型方法的選定動(dòng)物模型的選擇對(duì)研究結(jié)果具有重要的影響，目前常用的脊髓損傷模型有：㈠挫傷型脊髓損傷模型㈡靜壓型脊髓損傷模型㈢鉗夾型脊髓損傷模型㈣切割型脊髓損傷模型吸除型脊髓損傷模型㈤脊髓缺血及再灌注損傷模型㈥光化學(xué)誘導(dǎo)型脊髓損傷模型㈦脊髓震蕩型損傷模型。為了保證脊髓損傷更趨向于科學(xué)性、先進(jìn)性、創(chuàng)新性，接近于日常生活中人體脊髓損傷的類型該法能保持硬脊膜的完整性，且損傷后的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的變化與挫

傷型脊髓損傷非常相似。造成壓迫損傷的程度主要取決于壓力的大小和受壓的時(shí)間長(zhǎng)短，脊髓受壓后使血流供給障礙而造成組織缺血缺氧，加之機(jī)械壓迫的原發(fā)作用而致脊髓組織變性壞死。此類模型多為閉合性損傷，但為非瞬間損傷，便于進(jìn)行神經(jīng)功能和代謝改變的檢測(cè)。因此本實(shí)驗(yàn)選擇血管鉗夾的脊髓損傷模型。3.致傷節(jié)段的選定目前實(shí)驗(yàn)所建立的SCI動(dòng)物模型總體上可達(dá)

到不完全損傷、完全性損傷及橫斷性損傷的要求。動(dòng)物選定后，確定SCI節(jié)段是建立脊髓標(biāo)準(zhǔn)損傷模型的又一必要條件。目前，在多數(shù)報(bào)道的SCI模型中，損傷脊髓節(jié)段多為胸段(4)，因?yàn)閯?dòng)物胸段脊髓處椎板咬除較方便，且能避開骶髓排便中樞以便于術(shù)后管理。同時(shí)，經(jīng)生物力學(xué)計(jì)算，大鼠T8-T10節(jié)段應(yīng)力最小，椎板切除后對(duì)整個(gè)脊椎的生理彎曲及力學(xué)支撐的影響不大而SCI節(jié)段越高，損傷后動(dòng)物死亡率亦越高，故選擇胸段損傷時(shí)，以T8~12為宜。臨床表現(xiàn)：方面仍存在較多弊端，如同樣的勢(shì)能造成的損傷往往程度相差很大，且由于在打擊瞬間的不穩(wěn)定及側(cè)向偏移導(dǎo)致重復(fù)性差，重物打擊法僅模擬了致傷時(shí)的最初打擊狀態(tài)，忽略了持續(xù)性的擠壓作用。

臨床表現(xiàn)：骨骼破壞骨痛：常為早期癥狀。部位：骶部、胸廓、肢體。自發(fā)性骨折：肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰椎

胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。臨床表現(xiàn)：

髓外浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤神經(jīng)浸潤(rùn)可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)感染高粘滯綜合征出血傾向淀粉樣變性雷諾現(xiàn)象感染正常免疫球蛋白減少中性粒細(xì)胞減少細(xì)菌性肺炎、尿路感染、敗血癥病毒感染：帶狀皰疹高粘滯綜合征M蛋白增多IgA易聚合成多聚體血液粘滯性過(guò)高血流緩慢，組織淤血，缺氧視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)出血傾向鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障礙血管壁因素淀粉樣變性多見(jiàn)于IgD型舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道等腎功能損害蛋白尿管型尿急性腎衰竭實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象貧血：常見(jiàn)，正常細(xì)胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血細(xì)胞減少骨髓象主要為漿細(xì)胞系異常增生（>有核細(xì)胞數(shù)的15%），并有質(zhì)的改變。病灶呈散在分布，骨壓痛處或多部位穿刺血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白血鈣、血磷測(cè)定：增高血清堿性磷酸酶：正常乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白腎功能檢查血清血清?2微球蛋白：增高X線檢查早期：骨質(zhì)疏松典型：圓形、邊界清楚的溶骨性損害病理性骨折r骨顯像診斷骨髓中漿細(xì)胞>15%，且有形態(tài)異常血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白>1g/24h.溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松診斷IgM型時(shí)一定要具備3項(xiàng)僅有a,b兩項(xiàng)，屬于不分泌型僅有a,b兩項(xiàng)者還要考慮：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥治療要點(diǎn)：支持療法骨髓移植化學(xué)治療MP方案VAD方案M2方案干擾素a護(hù)理要點(diǎn):

減輕疼痛預(yù)防感染防止化療藥外滲

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11、休息一般病人可適當(dāng)活動(dòng)，。

2、防止病理性骨折應(yīng)給病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。

3、飲食護(hù)理。

4、對(duì)肢體活動(dòng)不便的老年臥床病人，防止褥瘡發(fā)生

5、口腔護(hù)理

6、疼痛護(hù)理

7、貧血護(hù)理

8、預(yù)防感染

9、化療護(hù)理

10、心理護(hù)理

護(hù)理措施護(hù)理措施：1、化療前的心理護(hù)理，告知化療可能造成脫發(fā)，不過(guò)絕大部分能夠再生，使患者能坦然接受。2、指導(dǎo)使用假發(fā)或戴帽子，以降低患者的身體意向障礙。3、家屬的支持，鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)。4、化療期間注意保護(hù)靜脈，避免藥液外滲，如有外滲要進(jìn)行正確處理。5、化療期間定期復(fù)查血象，加強(qiáng)貧血，感染，出血的預(yù)防，觀察和護(hù)理。6、化療期間應(yīng)予高熱量富含蛋白與維生素清淡易消化飲食，多飲水，注意休息。7、注意個(gè)人衛(wèi)生，做好口腔和會(huì)陰護(hù)理。多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)警信號(hào)

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11.不明原因的骨骼的浸潤(rùn)和破壞，常引起骨質(zhì)疏松、骨折、骨痛等早期主要癥狀，病變主要位于扁骨，可為多發(fā)骨破壞.2.不明原因的貧血。3.不明原因的腎功能損害，主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、急性腎衰等。4.不明原因的高鈣血癥

自然病程：3-6個(gè)月MP方案：3年左右骨髓