失血性休克專業(yè)知識講座培訓(xùn)課件

失血性休克專業(yè)知識講座失血性休克的定義失血性休克是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動(dòng)過速。2失血性休克專業(yè)知識講座失血性休克的常見病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折、擠壓傷等所致的外出血和內(nèi)臟（如肝脾）破裂引起內(nèi)出血；各種原因如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿系出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的陰道流血；腹腔、腹膜后、縱隔等出血、動(dòng)脈瘤破裂出血等內(nèi)出血。3失血性休克專業(yè)知識講座失血性休克病理生理

實(shí)質(zhì)是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過程一、微循環(huán)的變化二、體液代謝的改變?nèi)?、?nèi)臟器官的繼發(fā)性損害4失血性休克專業(yè)知識講座一、微循環(huán)的變化*微循環(huán)收縮期—休克代償期

*微循環(huán)擴(kuò)張期—休克抑制期

*微循環(huán)衰竭期—休克失代償期休克代償期休克抑制期休克失代償期5失血性休克專業(yè)知識講座微循環(huán)的變化-收縮期-代償期6失血性休克專業(yè)知識講座1、微循環(huán)小血管持續(xù)收縮2、毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑3、關(guān)閉的毛細(xì)血管增多4、血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈5、灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流缺血缺氧期微循環(huán)變化7失血性休克專業(yè)知識講座微循環(huán)缺血缺氧對機(jī)體的影響

(1)有利于維持動(dòng)脈BP1）回心血量↑自身輸血:靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開放自身輸液:組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑醛固酮↑:腎小管重吸收鈉水↑

2）心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收縮力↑，回心血量↑3）外周阻力↑(2)有利于心腦血供8失血性休克專業(yè)知識講座上述代償反應(yīng)的結(jié)果

*提高灌注壓

*保存體液

*體液重新分布

保證心、腦重要器官的灌注9失血性休克專業(yè)知識講座微循環(huán)的變化-擴(kuò)張期-抑制期

休克繼續(xù)發(fā)展組織缺氧→缺氧代謝→酸性產(chǎn)物↑毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌仍收縮血液淤積于微循環(huán)→循環(huán)血量進(jìn)一步↓休克加重毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧→通透性↑血漿成分漏出血管外→血液濃縮、粘稠度↑

10失血性休克專業(yè)知識講座淤血期微循環(huán)變化1、前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮2、前阻力小于后阻力3、毛細(xì)血管開放數(shù)目增多4、灌流特點(diǎn):灌而少流，灌大于流

11失血性休克專業(yè)知識講座微循環(huán)淤血對機(jī)體的影響(1)BP進(jìn)行性↓有效循環(huán)血量↓外周阻力↓心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓(2)重要器官供血↓、功能障礙12失血性休克專業(yè)知識講座微循環(huán)的變化-衰竭期-失代償期

毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度↑及酸中毒↓紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚→微血栓↓彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）↓血液停滯、細(xì)胞缺氧↑→溶酶體破裂→細(xì)胞自溶↓器官功能損害

DIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)→彌漫性血管內(nèi)出血→休克惡化。13失血性休克專業(yè)知識講座1、微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張2、血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成3、灌流特點(diǎn):不灌不流，灌流停止衰竭期微循環(huán)變化14失血性休克專業(yè)知識講座微循環(huán)衰竭對機(jī)體的影響

DIC、重要器官功能衰竭15失血性休克專業(yè)知識講座二、體液代謝的改變

交感-腎上腺系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)垂體后葉-抗利尿激素

酸性產(chǎn)物-代謝性酸中毒

主要是細(xì)胞及其亞結(jié)構(gòu)的膜破裂后產(chǎn)生的有害因子：心肌抑制因子（MDF-myocardialdepressantfactor）、緩激肽、血栓素、白三烯等。

有害因子16失血性休克專業(yè)知識講座三、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害器官功能障礙心----心力衰竭；肺----早期呼吸加速，晚期ARDS；腎----急性腎衰；其它：腦、肝、消化道功能障礙等。多器官衰竭--2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。17失血性休克專業(yè)知識講座心臟功能損害*冠狀動(dòng)脈灌注不足——心肌受損

*酸中毒、高血鉀——抑制心肌

*心肌抑制因子——心肌收縮力

*心肌微循環(huán)血栓——心肌壞死18失血性休克專業(yè)知識講座肺功能損害

灌注壓↓

肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害——肺水腫

肺上皮細(xì)胞受損——肺不張

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acuterespiratorydistresssyndrome）19失血性休克專業(yè)知識講座腎功能受損

*休克代償期—尿量減少

*休克進(jìn)展—皮質(zhì)缺血壞死—急性腎衰—尿少甚至無尿20失血性休克專業(yè)知識講座腦功能受損腦灌注下降腦缺氧、CO2潴留、酸中毒腦水腫顱內(nèi)壓增高、腦疝21失血性休克專業(yè)知識講座胃腸道損害胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛應(yīng)激性潰瘍消化道出血粘膜屏障功能受損細(xì)菌和毒素移位敗血癥或膿毒血癥22失血性休克專業(yè)知識講座灌注壓↓

肝缺血、缺氧肝小葉壞死解毒、代謝功能受損內(nèi)毒素血癥肝功能受損

23失血性休克專業(yè)知識講座臨床表現(xiàn)24失血性休克專業(yè)知識講座失血性休克的臨床表現(xiàn)可用5P表示

pallor（皮膚蒼白）perspiration（冷汗）prostration（虛脫狀態(tài)）pulselessness（脈搏細(xì)弱）pulmonarydeficiency呼吸急促困難25失血性休克專業(yè)知識講座

休克前期（代償期）

*神志清楚緊張煩躁*皮膚粘膜濕冷潮濕蒼白*脈搏快、細(xì)、弱

*血壓正常

舒張壓↑脈壓差↓

*呼吸過度通氣

*尿量減少或正常26失血性休克專業(yè)知識講座交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺分泌心率加快心收縮力↑脈搏細(xì)速脈壓減少皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌↑手足濕冷腹腔內(nèi)臟、皮膚等血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低休克前期（代償期）CNS興奮煩躁不安27失血性休克專業(yè)知識講座

休克期（抑制期）

*神志淡漠遲鈍神志不清*皮膚黏膜發(fā)紺紫紺淤斑*脈搏細(xì)弱摸不清*血壓下降脈壓差↓測不出*呼吸進(jìn)行性呼吸困難*尿量少尿甚至無尿28失血性休克專業(yè)知識講座微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期心輸出量BP腎血流量少尿無尿腦缺血神志淡漠昏迷皮膚淤血缺血皮膚紫紺發(fā)花腎淤血缺血回心血量29失血性休克專業(yè)知識講座失血性休克分級：Ⅰ級：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ級：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%Ⅲ級：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ級：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。30失血性休克專業(yè)知識講座出血量的臨床估計(jì)方法1.放射性同位素測定

為準(zhǔn)確可靠的方法，但費(fèi)時(shí)實(shí)用性差，且需特殊設(shè)備。常用51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞、125Ⅰ標(biāo)記白蛋白方法。2.脈搏

90~100失血500ml

100~120

500~1000ml

>120>1000ml3.收縮壓80~90失血500ml

60~80

500~1000ml

<60

>1000ml4.紅細(xì)胞壓積

30~40%失血500ml

<30

>1000

31失血性休克專業(yè)知識講座5.中心靜脈壓<5cmH2O失血>1000ml6.休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）出血、外傷性休克在急診室判斷出血量（成人較準(zhǔn)確），正常值為0.54，1.0為失血量占循環(huán)血量23%（成人1000ml）；1.5為33%（失血1500ml），2為43%（失血2000ml）

7.休克程度有效循環(huán)血量（血管內(nèi)快速流動(dòng)血液）突然喪失20~30%（800~1200ml）為輕度休克，30~40%（1200~1600ml）為中度，40%以上為重度。32失血性休克專業(yè)知識講座8.頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量1500ml9.一側(cè)大腿骨非開放性骨折時(shí)失血量達(dá)500~1000ml10.典型骨盆骨折無尿路損傷時(shí)，失血量約達(dá)1000~1500ml11.脛骨骨折時(shí)失血約500ml12.上肢骨折失血量350ml13．一條肋骨骨折失血125ml33失血性休克專業(yè)知識講座基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)

包括意識表情、周圍循環(huán)、指趾端體溫、血壓

、心率和尿量的改變。這些指標(biāo)都在一定程上說明病情的進(jìn)展和休克的轉(zhuǎn)歸，詳細(xì)的動(dòng)態(tài)變化記錄提供著十分重要的治療依據(jù)。1神志反映腦灌注

2皮膚溫度及色澤反映體表灌注

3血壓持續(xù)下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，示休克存在。

4脈率

5尿量反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。

6血色素或血球壓積34失血性休克專業(yè)知識講座特殊監(jiān)測

1心電圖（ECG）顯示瞬時(shí)心率、心律、心肌缺血

2直接動(dòng)脈測壓迅速反映BP變化

3中心靜脈壓（CVP：Centralvenouspressure）正常值6-12cmH2O

指導(dǎo)補(bǔ)液治療35失血性休克專業(yè)知識講座特殊監(jiān)測4肺動(dòng)脈楔壓（PCWP-Pulmonarycapillarywedgepressure）反映左心室前負(fù)荷正常值6-15mmHg（<8mmHg提示血容量不足

≥20mmHg提示心功能不全）5心排出量（CO-cardiacoutput）心臟指數(shù)（CI-cardiacindex）反映心臟功能正常值：CO4-6L/minCI2.5-3.5L/min.M236失血性休克專業(yè)知識講座特殊監(jiān)測6動(dòng)脈血?dú)夥治龇从撤喂δ芎退釅A平衡

pH7.35-7.45mmHgPaO280-100mmHg

PaCO235-45mmHgBE±3mmol/dl

37失血性休克專業(yè)知識講座特殊監(jiān)測7、混合靜脈血氧飽和度正常值75%反映組織灌流和氧合8、動(dòng)脈血乳酸測定估計(jì)休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后正常值0.4—1.8mmol/L

持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。

2mmol/L時(shí)病死率為15%

5mmol/L以上病死率為75%

10mmol/L以上則病死率達(dá)95%9、胃粘膜pH監(jiān)測反映胃腸道缺血缺氧情況正常：7.35-7.45

38失血性休克專業(yè)知識講座特殊監(jiān)測9、DIC檢測下列五項(xiàng)中三項(xiàng)異常，結(jié)合臨床可診斷DIC血小板<80*109/L凝血酶原時(shí)間比對照組延長3秒以上血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性降低3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽性血涂片破碎紅細(xì)胞超過2％39失血性休克專業(yè)知識講座復(fù)蘇理念的發(fā)展stayandtreat

（停下來搶救）Scoopandrun(卷起就跑)treatandrun(邊治邊走)40失血性休克專業(yè)知識講座失血性休克的一般治療1.包括患者平臥，全身保暖，盡量少搬動(dòng)，下肢抬高15-20度，有利于靜脈回流。2.保持呼吸道通暢3，保持比較正常的體溫4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛5.給氧41失血性休克專業(yè)知識講座失血性休克的治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。42失血性休克專業(yè)知識講座液體復(fù)蘇有效血容量降低時(shí)休克早期的特征，補(bǔ)充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。先晶體后膠體，同時(shí)在連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，尿量和中心靜脈壓的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者皮溫，末梢循環(huán)等判斷補(bǔ)充血容量的效果。43失血性休克專業(yè)知識講座首先是恢復(fù)血容量，其次考慮必需的血紅蛋白濃度最后是保持凝血機(jī)正常或基本正常。應(yīng)注意晶、膠體比例，血液的合理應(yīng)用，必要時(shí)輔用血管活性藥物。應(yīng)注意糾正酸堿平衡和電解質(zhì)方面的紊亂復(fù)蘇液體的選擇44失血性休克專業(yè)知識講座容量復(fù)蘇的常用液體

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晶體溶液天然膠體人工膠體生理鹽水全血羥乙基淀粉乳酸林格液新鮮凍干血漿右旋糖苷平衡鹽液白蛋白明膠45失血性休克專業(yè)知識講座晶體液優(yōu)點(diǎn)價(jià)格便宜。來源充足、方便。無過敏反應(yīng)，不含致熱原。缺點(diǎn)大量輸入時(shí)會引起肺水腫或組織水腫維持血容量能力非常有限

稀釋性凝血障礙不能維持膠體滲透壓激活免疫反應(yīng)及誘導(dǎo)細(xì)胞損傷作用[8]高濃度NaCl抑止心跳，心跳驟停[10]。46失血性休克專業(yè)知識講座平衡液優(yōu)點(diǎn)電解質(zhì)濃度、PH、滲透壓和緩沖堿與細(xì)胞外液相近對擴(kuò)張細(xì)胞外液、維持有效循環(huán)、降低血液粘稠度、增加血流速、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防發(fā)生不可逆休克等都具有重要作用，缺點(diǎn)是單獨(dú)應(yīng)用晶體溶液對改善血流動(dòng)力學(xué)效果差且時(shí)間短，輸入晶體液后僅有25%-30%的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體將轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)和組織間隙，將增加組織水腫及肺水腫機(jī)會。47失血性休克專業(yè)知識講座膠體液右旋糖酐40

常用，提高血漿膠體滲透壓，維持血壓，使已經(jīng)聚集的紅細(xì)胞和血小板解集，降低血液粘滯性，從而改善微循環(huán)，防止休克后期的血管內(nèi)凝血，可防止血栓形成，具有滲透性利尿作用。半衰期3h。每次250--500mL。最大劑量每日不超過20mL／kg，用量過大引起出血，少數(shù)病人有過敏反應(yīng)。48失血性休克專業(yè)知識講座膠體液---右旋糖酐缺點(diǎn)49失血性休克專業(yè)知識講座膠體液白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì),在正常人構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75%～80%作為最常用的天然膠體，來源于人血，因此，應(yīng)用時(shí)具有一些潛在的不利之處，包括價(jià)格昂貴和理論上傳播血源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)50失血性休克專業(yè)知識講座膠體液1.濃縮紅細(xì)胞(CRC)和紅細(xì)胞懸液:

增強(qiáng)運(yùn)氧能力,

適用于各種急性失血的輸血,各種慢性貧血2.手工分離濃縮血小板(PC-1)和機(jī)器單采濃縮血小板(PC-2):

作用:止血適用于血小板減少所致的出血;血小板功能障礙所致的出血.51失血性休克專業(yè)知識講座膠體液3.新鮮液體血漿(FLP):

作用:補(bǔ)充凝血因子,擴(kuò)充血容量.

適用于補(bǔ)充全部凝血因子(包括不穩(wěn)定的凝血因子V,VIII).4.新鮮冰凍血漿(FFP):

作用:擴(kuò)充血容量,補(bǔ)充凝血因子適用于補(bǔ)充凝血因子,大面積創(chuàng)傷,增強(qiáng)機(jī)體免疫力和創(chuàng)面的修復(fù)52失血性休克專業(yè)知識講座膠體液5.普通冰凍血漿(FP):

作用:補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白.

適用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子缺乏,手術(shù)及外傷所致大出血或血漿大量丟失.53失血性休克專業(yè)知識講座按照監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量

CVP血壓原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或應(yīng)用強(qiáng)心藥物，血容量相對過多糾酸，舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或補(bǔ)液試驗(yàn)血容量不足54失血性休克專業(yè)知識講座補(bǔ)液試驗(yàn)N.S250ml,5-10min,ivgtt.血壓升高,而中心靜脈壓不變,提示血容量不足血壓不變,而中心靜脈壓升高,提示心功能不全55失血性休克專業(yè)知識講座應(yīng)用血管活性藥

多巴胺最常選用的藥物興奮α、β和多巴胺受體小劑量2-10ug/min.kg，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎及內(nèi)臟血管。大劑量＞15ug/min.kg，收縮外周血管。

多巴酚丁胺正性肌力作用強(qiáng)于多巴胺常用劑量：2-10ug/min.kg56失血性休克專業(yè)知識講座

去甲腎上腺素

興奮α和β受體，以α受體為主收縮血管，提高灌注壓；

加快心率，增加心肌收縮力。劑量：0.1-1ug/min.kg

間羥胺（阿拉明）間接興奮α和β受體可致心動(dòng)過速劑量：0.6-7.0ug/min.kg57失血性休克專業(yè)知識講座擴(kuò)血管藥1α受體阻滯劑

慎用，擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)用

酚妥拉明、硝普鈉2抗膽堿能藥山崀菪堿（654-2）：緩解平滑肌痙攣，改善微循環(huán)

59失血性休克專業(yè)知識講座保護(hù)重要器官

根本盡快補(bǔ)充血容量提高組織灌流量改善微循環(huán)腎臟：恢復(fù)容量后，尿少，利尿藥。

肺臟：氣道通暢，吸氧，機(jī)械通氣。

心臟：CVP（PCWP）監(jiān)測下補(bǔ)液。

合理應(yīng)用血管活性藥。60失血性休克專業(yè)知識講座預(yù)防和控制感染預(yù)防用藥：常選擇單一抗生素如青霉素類或頭孢一代、二代抗生素。有創(chuàng)面且污染嚴(yán)重治療用藥：選擇β-內(nèi)酰胺類、加酶抑制劑抗生素、頭孢四代、碳青霉烯類或采用聯(lián)合用藥。盡早取創(chuàng)面分泌物、尿、痰、血標(biāo)本及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素。61失血性休克專業(yè)知識講座7

早期復(fù)蘇選擇立即大量復(fù)蘇

大容量復(fù)蘇可能延誤決定性治療（如外科手術(shù)）②在出血未被有效控制，為了提升血壓大容量液體復(fù)蘇和可以導(dǎo)致持續(xù)出血

氧輸送不足酸中毒血液稀釋凝血功能障礙凝血病體溫下降

低體溫低溫死亡三角62失血性休克專業(yè)知識講座活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入研究證實(shí)開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量輸液量263失血性休克專業(yè)知識講座

輸液量因病人而宜，有活動(dòng)性出血的休克病人，出血未控制之前不主張?jiān)缙诳焖俳o予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予一定量的液體維持機(jī)體的基本需要，在相應(yīng)的手術(shù)處理后再進(jìn)行常規(guī)液體復(fù)蘇，此即限制液體復(fù)蘇的概念。輸液量限制性液體復(fù)蘇64失血性休克專業(yè)知識講座5

輸液量腦損傷（TBI):在死于創(chuàng)傷的傷員中，約60%與TBI有關(guān)，腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一。為避免腦缺血，平均動(dòng)脈壓至少>90～110mmHg。對伴有TBI的休克傷員不推薦使用“可允許性低血壓”。

限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用65失血性休克專業(yè)知識講座輸液種類復(fù)蘇液體選擇復(fù)蘇的液體選擇方式是：晶體液為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇；