原發(fā)性肝癌病例討論培訓(xùn)課件

原發(fā)性肝癌病例討論病例報(bào)告患者女，67歲，已婚，退休干部，家住湘潭市煤機(jī)廠。因右上腹痛半年余，診斷原發(fā)性肝癌4月余，頭昏、納差、乏力2月余于2011年7月11日第七次入院。入院體查T:37.2℃P:98次/分R:20次/分BP:120/70mmHg,神志尚清，消瘦，自動(dòng)體位，慢性病容，精神差，貧血貌，惡病質(zhì)。皮膚鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。雙側(cè)，瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外0.5cm,觸無震顫，律齊。上腹部隆起，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部壓之不適，無反跳痛，肝右肋下約8CM,左肋下6CM,質(zhì)硬，邊鈍，表面有結(jié)節(jié)感，無明顯觸痛，脾肋下未及，腹水征陽性。雙下肢中度浮腫，四肢肌力、肌張力可。2原發(fā)性肝癌病例討論輔助檢查：2011.2.21腹部增強(qiáng)CT示肝區(qū)占位性病變性質(zhì)待定：原發(fā)性肝癌并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？肝囊腫2011.3.4肝穿刺活檢病檢示：(肝臟腫塊)穿刺小組織中見少量腺癌巢.入院診斷：1、原發(fā)性膽管細(xì)胞癌并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水2、肝囊腫、貧血（中度）、低蛋白血癥、電解質(zhì)失衡、輕度肝損并淤膽、腦白質(zhì)變性住院經(jīng)過：入院查腫瘤標(biāo)志物示CEA、CA19-9、CA12-5升高。B-R示重度貧血，WBC及中性粒細(xì)胞升高。ECG示竇速，電軸左偏，F(xiàn)CG(+)。B超示肝內(nèi)彌漫性實(shí)性占位病變：肝癌可能？肝發(fā)性囊腫，多肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，腹腔積液，余未見明顯異常聲像。肝腎功能示ALT、TBIL↑Tp、ALB↓,UA↑,AST、ALP、GGT↑,血糖稍低，電解質(zhì)示低鈉低氯血癥，低血清鈣。AFP正常，D二聚體↑為7.85ng/ml。術(shù)前四項(xiàng)抗HBS陽性。予以護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液、止痛、抗炎等對(duì)癥治療，患者病情進(jìn)展，并發(fā)肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合癥，自動(dòng)出院。病例報(bào)告3原發(fā)性肝癌病例討論護(hù)理診斷1、疼痛：肝區(qū)痛、與腫瘤增長(zhǎng)迅速，肝包膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期消耗、抵抗力下降、化療有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病5、恐懼：腹部疼痛、擔(dān)心預(yù)后。4原發(fā)性肝癌病例討論概述原發(fā)性肝癌

(Primarycarcinomaoftheliver)

是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤.世界最常見也惡性程度最高腫瘤之一。5原發(fā)性肝癌病例討論流行病學(xué)我國(guó)是肝癌的高發(fā)地區(qū)之一，我國(guó)有普查每十萬人口中有14.58-46人發(fā)病，以江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。世界各地發(fā)病率有上升趨勢(shì),全世界每年平均約有25萬人死于肝癌,其中40%發(fā)生在中國(guó)。本病可發(fā)生于任何年齡,以40-49歲為多，男女之比為2~5:1.6原發(fā)性肝癌病例討論病因一、病毒性肝炎

1、臨床上原發(fā)性肝癌患者的1/3有慢性肝炎史2、肝癌高發(fā)區(qū)人群的HbsAg陽性率較低發(fā)區(qū)高，而肝癌患者血清HbsAg陽性率顯著高于健康人群。3、已證實(shí)肝癌細(xì)胞中有HbsAg存在，HBV可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中。4、丙型肝炎于肝硬化肝癌的關(guān)系更密切。7原發(fā)性肝癌病例討論病因

二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率各地報(bào)告為50-90%.在我國(guó)原發(fā)性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生,在歐美國(guó)家,肝癌在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生.8原發(fā)性肝癌病例討論病因三、黃曲霉毒素黃曲霉毒素B1是肝癌最強(qiáng)的致癌物，黃曲霉毒素B1與HBV有協(xié)同作用.

四、飲用水污染池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水藻,可能與肝癌有關(guān).五、其它化學(xué)致癌物質(zhì)亞硝胺類偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥、酒精等均是可疑的致肝癌物質(zhì).9原發(fā)性肝癌病例討論10原發(fā)性肝癌病例討論肝門靜脈收集食管下端、胃、小腸、大腸一部分、膽囊、胰和脾等腹腔臟器不成對(duì)器官的血液。入肝前分左右兩支進(jìn)入肝左、右葉，反復(fù)分支肝血竇小靜脈肝靜脈下腔靜脈11原發(fā)性肝癌病例討論病理大體分型（1）塊狀型：最多見,呈單個(gè),多個(gè)或融合成塊,直徑>=5cm.大于10cm者稱巨塊型.（2）結(jié)節(jié)型:較多見,有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié),一般直徑不超過5cm,結(jié)節(jié)多在肝右葉（3）彌漫型：最少見（4）小癌型：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑小于3cm或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌.12原發(fā)性肝癌病例討論

病理分型組織學(xué)分型（1）肝細(xì)胞型：最為多見,約占原發(fā)性肝癌的90%.癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來。（2）膽管細(xì)胞型：較少見,癌細(xì)胞由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來。（3）混合型：最少見13原發(fā)性肝癌病例討論病理轉(zhuǎn)移途徑1、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2、肝外轉(zhuǎn)移（1）血行轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（2）淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見（3）種植轉(zhuǎn)移少見，可種植在腹膜、盆腔，卵巢等。14原發(fā)性肝癌病例討論臨床表現(xiàn)

一、本病起病隱匿,早期缺乏典型癥狀.經(jīng)甲胎蛋白普查，早起發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)肝癌臨床表現(xiàn)，已至中晚期，中、晚期共約6個(gè)月左右。15原發(fā)性肝癌病例討論臨床表現(xiàn)二、中晚期臨床表現(xiàn)（一）肝區(qū)疼痛最常見的癥狀。多成持續(xù)性脹痛或鈍痛，是因癌腫生長(zhǎng)過快、肝包膜被牽拉所致。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。出血量大時(shí)可導(dǎo)致休克。（二）肝大

呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，常有大小不等的結(jié)節(jié)，有不同程度的壓痛。如癌位于橫膈面，主要表現(xiàn)為橫膈局限性太高而肝下緣不下移。16原發(fā)性肝癌病例討論臨床表現(xiàn)（三）黃疸一般出現(xiàn)在肝癌晚期，多為阻塞性癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管肝細(xì)胞侵犯膽道肝細(xì)胞損害17原發(fā)性肝癌病例討論臨床表現(xiàn)（四）肝硬化征象

脾大腹水具難治性，腹水一般為漏出液。血型腹水多因癌腫侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起側(cè)枝循環(huán)的建立18原發(fā)性肝癌病例討論臨床表現(xiàn)（五）惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)

進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。伴癌綜合征

系指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。自發(fā)性低血糖癥、高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征等。19原發(fā)性肝癌病例討論臨床表現(xiàn)（六）轉(zhuǎn)移灶癥狀

轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦、胸腔等處，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。有時(shí)患者轉(zhuǎn)移灶癥狀首發(fā)而就診。20原發(fā)性肝癌病例討論并發(fā)癥

（一）肝性腦病肝癌終末期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約1/3患者因此死亡。（二）上消化到出血（三）癌結(jié)節(jié)破裂出血（四）繼發(fā)感染因長(zhǎng)期消耗或化療等，抵抗力減弱，易并發(fā)肺炎敗血癥、腸道感染壓瘡等。21原發(fā)性肝癌病例討論實(shí)驗(yàn)室檢查

一、腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白(AFP)AFP異質(zhì)體檢測(cè)有助于提高原發(fā)性肝癌診斷率二、其他肝癌標(biāo)志物血清巖藻糖苷酶（AFU)血清堿性磷酸酶（ALP)r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT)異常凝血酶原（AP)有助于AFP陰性的原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷22原發(fā)性肝癌病例討論影像學(xué)檢查

一、超聲顯像B型超聲（普通、彩超）可測(cè)出2-3厘米以上的肝癌，對(duì)早期定位診斷甚有價(jià)值已成為診斷的主要手段之一。目前肝癌篩查的首選檢查方法。方便、無創(chuàng)性價(jià)格低廉，易為患者接受。23原發(fā)性肝癌病例討論影像學(xué)檢查

二、電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT)CT具有更高分辨率，具定位于定性的診斷價(jià)值，能顯示病變范圍、數(shù)目、大小等。可檢出1厘米左右的肝癌。24原發(fā)性肝癌病例討論影像學(xué)檢查

三、磁共振成像（MRI)可發(fā)現(xiàn)小于1.5厘米的癌灶及轉(zhuǎn)移灶，為非放射性檢可獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是對(duì)肝血管瘤、囊性病灶等的鑒別優(yōu)于CT，無需增強(qiáng)可顯示門靜脈和肝靜脈的分支。價(jià)格昂貴，必要時(shí)采用。25原發(fā)性肝癌病例討論影像學(xué)檢查

四、肝血管造影選擇性肝動(dòng)脈造影是肝癌診斷的重要補(bǔ)充手段，可顯示1-2厘米的癌結(jié)節(jié)?？勺鰷?zhǔn)確的定位診斷且有鑒別診斷的價(jià)值早期診斷及指導(dǎo)手術(shù)26原發(fā)性肝癌病例討論診斷

原發(fā)性肝癌的診斷對(duì)具有典型臨床表現(xiàn)者診斷并不困難，但往往已屬中晚期，療效不佳。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療28原發(fā)性肝癌病例討論診斷

（一）非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)1、兩種影像學(xué)均顯示有>2cmcm的肝癌特征性占位病變。2、影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)一種影像學(xué)顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)伴有AFP>=400ug/L（排除妊娠、生殖胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌）29原發(fā)性肝癌病例討論診斷

（二）組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝組織學(xué)檢查證實(shí)原發(fā)性肝癌。30原發(fā)性肝癌病例討論治療

早期診斷為早期手術(shù)切除創(chuàng)造了有利條件，加上新技術(shù)的應(yīng)用以及中西醫(yī)結(jié)合治療，使療效已有很大提高。亞臨床肝癌及小肝癌術(shù)后5年存活率已達(dá)到70%左右。采取早期、徹底、積極、綜合治療。

31原發(fā)性肝癌病例討論治療

一、手術(shù)治療是治療肝癌最好的方法小肝癌行局部或肝葉切除，可望徹底治愈，復(fù)發(fā)后亦有少數(shù)病人可再次手術(shù)切除。32原發(fā)性肝癌病例討論治療

二、局部治療（一）肝動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE）1981年Kato首先提出化療栓塞法后,得到廣泛發(fā)展,主要適用與以肝右葉為主或多發(fā)病灶以及術(shù)后復(fù)發(fā)而無法再手術(shù)切除的HPC,其方法簡(jiǎn)便,療效確切.由于肝腫瘤的血供80-85%來自于肝動(dòng)脈,而肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞供血70-75%來自于門靜脈,25-30%來自于肝動(dòng)脈,故TACE對(duì)正常肝細(xì)胞損傷較輕.(化療藥物+超液化碘油栓塞方案).

33原發(fā)性肝癌病例討論34原發(fā)性肝癌病例討論治療

TACE反復(fù)多次治療，一般每4-6周重復(fù)一次，經(jīng)2-5次治療，許多肝癌明顯縮小，可進(jìn)行手術(shù)切除。（二）無水酒精注射療法PEI（三）物理療法射頻消融、局部高溫療法、冷凍療法、微波組織凝固技術(shù)35原發(fā)性肝癌病例討論36原發(fā)性肝癌病例討論治療

（四）全身化療全身化療較其他腫瘤不敏感，療效不滿意。一般聯(lián)合化療，常用的化療藥物有阿霉素、5-氟、絲裂霉素，氨甲喋呤。一般單一藥物療效差。37原發(fā)性肝癌病例討論治療

（五）免疫和生物治療在手術(shù)切除、放療或化療后，可應(yīng)用免疫和生物治