肝性腦病知識教育講座培訓課件

肝性腦病知識教育講座概述(summarise)定義(definition)HE（orhepaticcoma），是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。2肝性腦病知識教育講座BRAINLIVERToxicN2metabolitesFromIntestinesPortasystemicshuntsPathogenesisofHepaticEncephalopathy3肝性腦病知識教育講座概述(summarise)門體分流性腦?。╬orto-systemicenceph-alopathy，PSE）。強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從二使大量門靜脈血肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。亞臨床或隱性肝性腦病（subclinicalorlatentHE）。指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能精細的心理智能試驗和（或）電生理檢測才能作出診斷的肝性腦病。4肝性腦病知識教育講座病因(etiology)急性肝性腦病：

暴發(fā)性、重癥病毒性肝炎(fulminantvirushepatitis

)

藥物性肝炎(drug-inducedhepatitis)

四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎(toxichepatitis)

急性妊娠期脂肪肝(acutefattyliveringestation)慢性肝性腦病：

各種病因的晚期肝硬化(cirrhosis)

門-腔吻合術(shù)后(post-portosystemicshunting))

晚期肝癌(livercancer)

門靜脈血栓形成(portalveinthrombosis)

任何慢性肝病的終末期(chronicliverdisease)5肝性腦病知識教育講座誘因(riskfactor)高蛋白飲食(highproteinfood)消化道大出血(alimentarytracthemorrhage)便秘(constipation)氮質(zhì)血癥大量放腹水(paracentesis)強利尿劑應用(diuretic)電解質(zhì)紊亂(electrolyteabnormalities

)外科手術(shù)(surgicaloperation)繼發(fā)感染(infection)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的應用(drugabuse)6肝性腦病知識教育講座發(fā)病機制(mechanism)氨中毒學說(ammoniaintoxication)γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說假神經(jīng)遞質(zhì)學說(Falseneurotransmitters)氨基酸失衡學說氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。7肝性腦病知識教育講座一、氨中毒學說1、氨的形成和代謝2、肝性腦病時血氨增高的原因3、氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用8肝性腦病知識教育講座正常血氨的主要來源腸道細菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。正常對氨的處理，絕大部分在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)形成尿素，再從腎臟排出和經(jīng)腸壁滲入腸腔，部分氨與谷氨酸合成谷氨酰胺。9肝性腦病知識教育講座有毒性，通過血腦屏障相對無毒性，不能通過血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄10肝性腦病知識教育講座NH3鳥氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血漿氨的去路（肝）（肝、腦、腎）（腎、腸）（肺）11肝性腦病知識教育講座誘因(riskfactor)高蛋白飲食(highproteinfood)消化道大出血(alimentarytracthemorrhage)便秘(constipation)氮質(zhì)血癥大量放腹水(paracentesis)強利尿劑應用(diuretic)電解質(zhì)紊亂(electrolyteabnormalities

)外科手術(shù)(surgicaloperation)繼發(fā)感染(infection)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的應用(drugabuse)12肝性腦病知識教育講座血漿氨增高的因素便秘13肝性腦病知識教育講座氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用抑制丙酮酸脫氫酶，乙酰輔酶A，干擾腦中三羧酸循環(huán)。氨在形成谷氨酰胺的脫毒過程中需消耗大量的輔酶、ATP、α-酮戊二酸、谷氨酸谷氨酰氨，星形細胞腫脹，腦水腫

α-酮戊二酸，三羧酸循環(huán)，腦細胞能量谷氨酸大腦興奮性氨可直接干擾神經(jīng)傳導，影響大腦功能

14肝性腦病知識教育講座二、γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說GABA是大腦主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，主要在腸內(nèi)產(chǎn)生。HE時血中GABA濃度升高，血腦屏障通透性增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多，并能與BZ結(jié)合。HE患者血漿GABA濃度與腦病程度平行。部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀可減輕。15肝性腦病知識教育講座酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲腎上腺素真性神經(jīng)遞質(zhì)進入腦內(nèi)脫羧腸道細菌脫羧酪氨酸苯丙氨酸酪胺章胺COOHβ-羥乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)交感神經(jīng)遞質(zhì)大腦代謝紊亂COOH三、假性神經(jīng)遞質(zhì)學說16肝性腦病知識教育講座17肝性腦病知識教育講座四、氨基酸失衡學說患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進支鏈氨基酸進入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。18肝性腦病知識教育講座四、氨基酸失衡學說腦中增多的色氨酸可衍生更多的對中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5－羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳動物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實驗性肝性腦病的動物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。19肝性腦病知識教育講座五、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。硫醇類：可抑制神經(jīng)細胞膜的Na+，k+-ATP酶，干擾線粒體的電子傳遞，抑制腦內(nèi)氨的解毒，致意識模糊、昏睡、昏迷及肝臭；短鏈脂肪酸：抑制氧化磷酸化，使腦內(nèi)ATP減少，抑制神經(jīng)沖動的傳遞；胺類：谷氨酰胺和α-酮戊二酸可達正常的四倍，二者均具有神經(jīng)毒性。為此有人提出三者協(xié)同作用，可能在發(fā)病機理中占有重要地位。20肝性腦病知識教育講座病理急性肝功能衰竭腦水腫慢性肝性腦病腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)細胞和神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深層有片狀壞死，小腦和基底節(jié)也可波及。21肝性腦病知識教育講座肝性腦病的臨床分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變I（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，欣快或淡漠，失定向，思維變慢，言語不清+輕度II（昏迷前期）意識錯亂，性格改變，嗜睡，舉止異常++輕度III（昏睡期）木僵，能說話并聽從簡單命令，言語不清，明顯神志模糊+/--重度IV（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時對痛覺亦無反應--重度23肝性腦病知識教育講座實驗室和其他檢查血氨：慢性常有增高，急性多正常。腦電圖檢查：頻率變慢，由正常8~14次/s的α波變?yōu)?~7次/s的θ波或三相波，1~3次/s的δ波誘發(fā)電位：外部刺激大腦產(chǎn)生同步放電反應，能更精確地反映大腦的電活動，可檢出亞臨床或隱性肝性腦病。視覺（VEP）、聽覺（AEP）、軀體感覺（SEP）。心理智能測驗：數(shù)字連接試驗、符號數(shù)字試驗、畫圖等。

24肝性腦病知識教育講座診斷診斷依據(jù)1、嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)枝循環(huán)；2、精神紊亂、昏睡或昏迷；3、肝性腦病的誘因；4、明顯肝功損害或血氨增高。腦電圖異常、撲翼樣震顫有重要診斷價值。隱性肝性腦病心理智能測試25肝性腦病知識教育講座鑒別診斷1、與引起精神癥狀的疾病鑒別2、與引起昏迷的疾病鑒別糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦中風、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量等。26肝性腦病知識教育講座治療目前尚無特殊療法，治療應采取綜合措施，早期防止非常重要，一旦出現(xiàn)前驅(qū)期跡象，應嚴密觀察，尋找誘因，及時糾正。27肝性腦病知識教育講座1．消除誘因及時防治上消化道出血、感染，避免快速大量排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)。慎用止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物。當患者躁動或抽畜時，應禁用嗎啡類、巴比土類、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射小量安定、東茛菪鹼、抗組胺藥如苯海拉明、撲爾敏等有時可作安定藥代用。28肝性腦病知識教育講座2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）飲食限制蛋白質(zhì)攝入量，昏迷時禁食蛋白質(zhì)，補足熱量，含有足量維生素，以碳水化合物為主的食物。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而產(chǎn)氨氨基酸較少，較動物蛋白更有裨益。昏迷者可鼻飼，或靜脈插管滴注葡萄糖液和必需的氨基酸維持營養(yǎng)。（2）灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食或積血可用生理鹽水或弱酸溶液（生理鹽水500ml加食醋50克）灌腸，或用50％山梨醇10－20ml或25％硫酸鎂40-60ml導瀉。29肝性腦病知識教育講座2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（3）抑制腸菌生長口服新霉素每日4克，或先用氨芐青霉素、卡那霉素等，可抑制大腸桿菌生長而減少氨的產(chǎn)生。同時用甲硝唑0.2克每日4次，可望收到更好效果。新霉素等的治療應持續(xù)至患者每日已能耐受50克蛋白質(zhì)為止。30肝性腦病知識教育講座（4）乳果糖（lactulose）口服后不被吸收，在結(jié)腸內(nèi)細菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性而減少氨的形成和吸收。在有腎功能損害或聽覺障礙，忌用新霉素時、或需長期治療者，乳果糖為首選藥物。常用劑量為10－20克，每日3次口服。從小劑量開始，調(diào)節(jié)到每日排糞2－3次，糞pH5－6為宜。副作用有飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。近來發(fā)現(xiàn)某些雙糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在結(jié)腸中經(jīng)細菌發(fā)酵，也可降低糞便的PH，減少氨的含量，效果與乳果糖相似，但價格便宜，可制成粉劑，服用方便。31肝性腦病知識教育講座3.促進有毒物質(zhì)的代謝與清除，糾正氨基酸代謝的紊亂（1）降血氨藥物：如谷氨酸及其鹽類能和NH3結(jié)合成谷氨酰胺，從而降低腦內(nèi)NH3的氨水平。精氨酸和天門冬氨酸鉀鎂參與肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)，降低血氨。可根據(jù)病情選擇用藥。有腹水、低血鉀堿中毒時可選用精氨酸鉀。還可給大劑量的維生素C，以使血略呈酸性，使血氨下降。（2）糾正氨基酸代謝的紊亂靜脈輸注支鏈氨基酸混合液（含亮氨酸16.5克，異亮氨酸13.5克，纈氨酸12.75克／100ml），每次用量500－1000ml，不要超量長期應用，以免產(chǎn)生新的氨基酸不平衡。32肝性腦病知識教育講座4．其他對癥治療（1）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml內(nèi)，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷。及時糾正缺鉀和堿中毒。（2）