主動脈瓣狹窄新版培訓(xùn)課件

主動脈瓣狹窄新版病因和病理風(fēng)心病：幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄先天性畸形：二葉瓣畸形是最常見的病因，為成人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因，且易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄：為65歲以上老年人單純性主動脈瓣狹窄的常見原因，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化（無交界處融合）2主動脈瓣狹窄新版先天性二葉瓣畸形3主動脈瓣狹窄新版主動脈瓣鈣化4主動脈瓣狹窄新版病理生理正常人主動脈瓣口面積≧3.0cm2瓣口面積≦1.0cm2時跨瓣壓差顯著＞1.0cm2：輕度狹窄0.75cm2~1.0cm2：中度狹窄≤0.75cm2：重度狹窄主要代償方式：左室壁進行性、向心性肥厚5主動脈瓣狹窄新版病理生理AS→LVH（向心性）→左心室順應(yīng)性降低→舒張末期壓↑→左心房增厚→室壁應(yīng)力↑心肌缺血纖維化→左心室功能衰竭引起心肌缺血的原因：舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈冠狀動脈灌注壓降低左心室壁增厚、心室收縮壓增高、射血時間延長6主動脈瓣狹窄新版臨床癥狀—“三聯(lián)征”呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見心絞痛(60%)：運動誘發(fā)心肌缺血冠脈栓塞暈厥(30%)：腦缺血引起7主動脈瓣狹窄新版暈厥的機制①運動時周圍血管擴張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量的相應(yīng)增加②運動致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓③運動時左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時暈厥由于心律失常（房顫、房室阻滯、室顫）→心排血量↓↓8主動脈瓣狹窄新版臨床體征心音:S1正常，主動脈瓣鈣化僵硬時第二心音的主動脈瓣成分減弱或消失，S2逆分裂，可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型，主要向頸部，也可以向胸骨左下緣傳導(dǎo)，伴震顫老年人鈣化性主動脈瓣狹窄雜音在心底部，高調(diào)部分可以傳導(dǎo)到心尖部，呈樂音其他:收縮壓和脈壓均下降，細遲脈LV擴大，心界向左下移位9主動脈瓣狹窄新版Ｘ線檢查主狹，左室增大，主動脈狹后擴張11主動脈瓣狹窄新版Ｘ線檢查12主動脈瓣狹窄新版超聲心動圖13主動脈瓣狹窄新版心電圖左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常14主動脈瓣狹窄新版心導(dǎo)管檢查當(dāng)超聲不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應(yīng)行此檢查。15主動脈瓣狹窄新版并發(fā)癥心律失常10%房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎：不常見體循環(huán)栓塞：少見心力衰竭胃腸道出血15-25%胃腸道血管發(fā)育不良，多見老年人。瓣膜置換術(shù)后出血停止。16主動脈瓣狹窄新版診斷典型雜音+超聲心動圖主動脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄16-65歲：先天性二葉瓣單純主動脈瓣狹窄＞65歲：退行性老年鈣化性病變單純主動脈瓣狹窄＜15歲：單葉瓣畸形多見病因診斷17主動脈瓣狹窄新版鑒別診斷肥厚梗阻型心肌病先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣下狹窄18主動脈瓣狹窄新版治療目的：確定狹窄程度、觀察進展、擇期手術(shù)措施內(nèi)科治療無癥狀定期復(fù)查預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱頻發(fā)房早應(yīng)予抗心律失常藥物預(yù)防房顫心房顫動盡可能復(fù)律心絞痛：小量應(yīng)用硝酸酯類心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動脈擴張劑和β受體阻滯劑19主動脈瓣狹窄新版經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)應(yīng)用范圍局限，主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊摺＿m應(yīng)證：嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的心源性休克者嚴(yán)重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險性，可作為過渡治療措施嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女嚴(yán)重主動脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者20主動脈瓣狹窄新版ACC成年人主動脈瓣狹窄

行主動脈瓣球囊成形術(shù)的建議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定且對AVR有高度危險者Ⅱa是一種外科手術(shù)的過渡。減輕患者嚴(yán)重的狹窄情況Ⅱb需緊急非心臟外科手術(shù)者Ⅱb替代AVR術(shù)Ⅱb21主動脈瓣狹窄新版經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)建議對符合以下條件患者行TAVR：嚴(yán)重的癥狀性的三葉式鈣化性主動脈瓣狹窄（CAS），解剖上適合TAVR，預(yù)期壽命＞12個月，外科手術(shù)禁忌（定義為術(shù)后30天內(nèi)死亡風(fēng)險＞50%或存在嚴(yán)重不可逆合并癥或其它影響手術(shù)的因素）。對于外科手術(shù)高危（PARTENER研究標(biāo)準(zhǔn)：STS評分≥8分）且解剖符合TAVR的患者，TAVR可作為外科手術(shù)之外的另一合理的選擇。22主動脈瓣狹窄新版外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（瓣口面積<0.75cm2或平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征。無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后的遠期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者。23主動脈瓣狹窄新版主動脈瓣狹窄行主動脈瓣置換術(shù)的建議1、出現(xiàn)癥狀的重度AS患者。Ⅰ2、行冠狀動脈旁路外科手術(shù)的重度AS患者。Ⅰ3、行主動脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)的重度AS患者。Ⅰ4、行冠狀動脈搭橋手術(shù)或行主動脈或其它心臟瓣膜外Ⅰ科手術(shù)的中度AS患者。5、無癥狀的重度AS患者伴左室收縮功能不全Ⅱa對運動的異常反應(yīng)（如低血壓）Ⅱa室性心動過速Ⅱb顯著或過分的左室肥厚（≥15mm