小兒急性上呼吸道病毒感染中醫(yī)診療指南

1范圍本指南提出了小兒急性上呼吸道病毒感染的診斷、辨證、治療建議。本指南適用于小兒急性上呼吸道病毒感染的診斷和治療。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。小兒急性上呼吸道病毒感染(child

acute

upper

respiratory

infections

by

virus)。小兒急性上呼吸道病毒感染是小兒感染病毒引起的急性上呼吸道感染性疾病。臨床主要特征：發(fā)熱，惡風(fēng)寒，鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，頭痛，全身酸痛。小兒急性上呼吸道病毒感染占小兒急性上呼吸道感染的90%以上。病原體包括：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等。小兒急性上呼吸道病毒感染屬于中醫(yī)學(xué)“感冒”范疇。3診斷[1-4]3.1臨床表現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)寒、鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、全身酸痛等。本病伴有兼證者，可見咳嗽加劇、喉間有痰，脘腹脹滿、不思飲食、噯腐惡心、大便不調(diào)、煩躁不寧、驚惕抽風(fēng)等表現(xiàn)。3.2小兒急性上呼吸道病毒感染的特殊類型3.2.1

皰疹性咽峽炎病原體為柯薩奇A組病毒。起病急驟，臨床以高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐為特征?？梢娧什砍溲孰窆?、懸雍垂、軟腭等處有2～4mm大小的皰疹。3.2.2

咽結(jié)合膜熱病原體為腺病毒3、7型。臨床以發(fā)熱、咽紅疼痛、眼部刺痛、眼紅為特征。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查3.3.1

血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停行粤＜?xì)胞減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)增高，合并細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。3.3.2

病原學(xué)檢測(cè)取鼻咽部分泌物，運(yùn)用免疫熒光技術(shù)、酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)、堿性磷酸酶抗堿性磷酸酶橋聯(lián)酶標(biāo)法(APAAP)、生物素抗生素ELISA法、單克隆抗體熒光法等方法檢測(cè)病毒[5]。3.4需與小兒急性上呼吸道病毒感染鑒別的病種小兒急性上呼吸道病毒感染需與急性上呼吸道細(xì)菌感染鑒別，可通過血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白檢查初篩，必要時(shí)以病原學(xué)檢測(cè)確定。與其他急性傳染病早期的鑒別診斷：多種急性傳染病的早期都有急性上呼吸道病毒感染的癥狀，如麻疹、百日咳、水痘、手足口病、幼兒急疹、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎等，應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，以及病情演變特點(diǎn)等加以鑒別。4辨證[1-4]4.1主證1)風(fēng)寒襲表證惡寒，發(fā)熱，無汗，鼻塞，流清涕，噴嚏，咳嗽，痰稀白易咯，面色白，頭身痛，口不渴，咽無紅腫疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。2)風(fēng)熱犯表證發(fā)熱，惡風(fēng)，有汗或少汗，鼻塞，流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，面色紅赤，哭鬧不安或煩躁不寧，頭痛，口渴，咽紅腫痛，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。3)暑熱夾濕證夏季發(fā)病，壯熱，汗出熱不解，頭暈頭痛，鼻塞，噴嚏，身重困倦，面色紅赤，哭鬧不安或煩躁不寧，咽紅腫痛，口渴欲飲或口干不欲飲，納呆，惡心嘔吐，泄瀉，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)，指紋紫滯。4)時(shí)疫外感證起病急驟，全身癥狀重。高熱寒戰(zhàn)，頭暈頭痛，鼻塞，噴嚏，咳嗽，面目紅赤，哭鬧不安或煩躁不寧，咽紅腫痛，無汗或汗出熱不解，肌肉肢體酸痛，腹脹腹痛，或有嘔吐、泄瀉，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或黃膩，脈洪數(shù)，指紋紫滯。4.2兼證1)夾痰證小兒急性上呼吸道病毒感染，兼見咳嗽較劇，痰多，喉間痰鳴，舌苔厚膩，脈浮滑或滑數(shù)。2)夾滯證小兒急性上呼吸道病毒感染，兼見脘腹脹滿，不思飲食，口氣穢臭，惡心嘔吐，吐物酸腐，大便酸臭，或腹痛泄瀉、或大便秘結(jié)，夾不消化物，舌苔垢膩，脈滑。3)夾驚證小兒急性上呼吸道病毒感染，兼見驚惕、驚叫，煩躁不寧，甚至驟然兩目凝視、肢體抽搐，口唇發(fā)紺，舌質(zhì)紅，脈浮弦或弦數(shù)。5治療5.1治療原則小兒急性上呼吸道病毒感染的治療以疏風(fēng)解表為基本原則。臨床上應(yīng)區(qū)分主證和兼證辨證論治。治療主證時(shí)根據(jù)不同的證型相應(yīng)治以辛溫解表、辛涼解表、清暑化濕及清熱解毒。治療兼證時(shí)應(yīng)在解表的基礎(chǔ)上，分別佐以化痰、消導(dǎo)、鎮(zhèn)驚之法，其中兼有寒痰者宜宣肺化痰、兼有熱痰者宜清肺化痰。同時(shí)，因小兒為稚陰稚陽之體，過汗則耗傷津液，甚則損傷心陽，故在解表之時(shí)發(fā)汗不宜太過。如為體虛外感者，可在方中加用扶正藥物。本病除內(nèi)服湯藥之外，還可用中成藥治療，也可配合使用外治療法。5.2分證論治[1-4]5.2.1

主證1)風(fēng)寒襲表證(推薦級(jí)別：D)[6]治法：辛溫解表。主方：荊防敗毒散加減。常用藥：荊芥、防風(fēng)、羌活、紫蘇葉、白芷、前胡、白前、桂枝、蔥白、淡豆豉。加減：頭痛明顯者加葛根、白芷；惡寒無汗者加麻黃、桂枝；咳聲重濁者加白前、紫菀；嘔吐者加姜半夏、生姜、竹茹；外寒里熱者加黃芩、生石膏(先煎)、板藍(lán)根。2)風(fēng)熱犯表證(推薦級(jí)別：C)[7]治法：辛涼解表。主方：銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、薄荷(后下)、牛蒡子、淡豆豉、荊芥、桔梗、淡竹葉、大青葉、甘草。加減：高熱者加梔子、黃芩；咳嗽者加桑葉、前胡；咽紅腫痛者加蟬蛻、蒲公英、玄參；大便秘結(jié)者加枳實(shí)、生大黃(后下)。3)暑熱夾濕證(推薦級(jí)別：D)治法：清暑化濕。主方：新加香薷飲加減。常用藥：香薷、金銀花、連翹、薄荷(后下)、藿香、佩蘭、淡豆豉、白扁豆、六一散(包煎)、貫眾、荷葉。加減：偏熱重者加黃連、梔子；偏濕重者加青蒿、厚樸；嘔吐者加姜半夏、竹茹；泄瀉者加蒼術(shù)、葛根、黃芩、黃連。4)時(shí)疫外感證(推薦級(jí)別：D)治法：清熱解毒。主方：銀翹散合普濟(jì)消毒飲加減。常用藥：金銀花、連翹、荊芥、羌活、薄荷(后下)、蚤休、黃芩、板藍(lán)根、桔梗、牛蒡子、甘草。加減：高熱者加生石膏(先煎)、知母；惡心、嘔吐者加竹茹、黃連。5.2.2

兼證1)夾痰證(推薦級(jí)別：D)治法：風(fēng)寒夾痰者，辛溫解表，宣肺化痰；風(fēng)熱夾痰者，辛涼解表，清肺化痰。主方：在疏風(fēng)解表基礎(chǔ)上，風(fēng)寒夾痰者加用二陳湯、三拗湯加減；風(fēng)熱夾痰者加用桑菊飲、黛蛤散加減。常用藥：風(fēng)寒夾痰者常加麻黃、制半夏、陳皮、白前；風(fēng)熱夾痰者常加桑葉、前胡、黛蛤散(包煎)、浙貝母、瓜蔞皮。2)夾滯證(推薦級(jí)別：D)治法：解表兼以消食導(dǎo)滯。主方：在疏風(fēng)解表基礎(chǔ)上加用保和丸加減。常用藥：焦神曲、焦山楂、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金、萊菔子、檳榔、大黃。3)夾驚證(推薦級(jí)別：D)治法：解表兼以清熱鎮(zhèn)驚。主方：在疏風(fēng)解表基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)驚丸加減。常用藥：羚羊角粉(另吞服)、鉤藤(后下)、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、蒺藜。另加用小兒金丹片或小兒回春丹。5.3口服中成藥1)小兒豉翹清熱顆粒(連翹、淡豆豉，薄荷、荊芥、梔子(炒)、大黃、赤芍、青蒿、檳榔、厚樸、黃芩、半夏、柴胡、甘草)：每袋2g。開水沖服，每服6月～1歲1～2g，1～3歲2～3g，4～6歲3～4g，7～9歲4～5g，10歲以上6g，1日3次。用于風(fēng)熱犯表證和感冒夾滯證。(推薦級(jí)別：A)[8]2)小兒感冒顆粒(廣藿香、菊花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、地黃、地骨皮、白薇、薄荷、石膏)：每袋12g。溫開水沖服，每服＜1歲6g，1～3歲6～12g，4～7歲12～18g，8～12歲24g，1日2次。嬰兒應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。用于風(fēng)熱犯表證。(推薦級(jí)別：D)[9]3)小兒清熱寧顆粒(羚羊角粉、人工牛黃、金銀花、黃芩、柴胡、板藍(lán)根、水牛角濃縮粉、冰片)：每袋4g。開水沖服，1～2歲4g，1日2次；3～5歲4g，1日3次；6～14歲8g，1日2～3次。用于風(fēng)熱犯表證。(推薦級(jí)別：D)[10]4)藿香正氣口服液(蒼術(shù)、陳皮、姜制厚樸、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、廣藿香油、紫蘇葉油)：每支10mL。成人劑量：口服，每服5～10mL，1日2次，用時(shí)搖勻。小兒應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。用于暑熱夾濕證。(推薦級(jí)別：D)5)清開靈顆粒(膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、梔子、水牛角、板藍(lán)根、黃芩苷、金銀花)：每袋3g(含黃芩苷20mg)。成人劑量：開水沖服，每服3～6g，1日2～3次。兒童酌減或遵醫(yī)囑。用于時(shí)疫外感證和感冒夾驚證。(推薦級(jí)別：B)[11]6)午時(shí)茶顆粒(蒼術(shù)、柴胡、羌活、防風(fēng)、白芷、川芎、廣藿香、前胡、連翹、陳皮、山楂、枳實(shí)、炒麥芽、甘草、炒神曲、桔梗、紫蘇葉、厚樸、紅茶)：每袋6g。成人劑量：開水沖服，每服6g，1日1～2次。小兒應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。用于風(fēng)寒感冒夾滯證。(推薦級(jí)別：D)[12]7)清熱化滯顆粒(酒炒大黃、焦檳榔、大青葉、北寒水石、焦山楂、薄荷、化橘紅、草豆蔻、廣藿香、前胡)：每袋2.5g。開水沖服，每服1～3歲2.5g，4～7歲5g，＞8歲7.5g，1日3次。用于風(fēng)熱感冒夾滯證。(推薦級(jí)別：A)[13]5.4中藥注射劑1)炎琥寧注射液(穿心蓮提取物)：每支80mg。臨用前，加滅菌注射用水適量使溶解。成人劑量：肌內(nèi)注射：1次40～80mg，1日1～2次；靜脈滴注：1日0.16～0.4g，1日1～2次給藥，用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋后滴注。兒童酌減或遵醫(yī)囑。用于風(fēng)熱犯表證、時(shí)疫外感證和暑熱夾濕證。(推薦級(jí)別：D)[14]2)熱毒寧注射液(青蒿、金銀花、梔子)：每支10mL。3～5歲，最大劑量不超過10mL，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液50～100mL稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～40滴；6～10歲，每次10mL，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～200mL稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴；11～13歲，每次15mL，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液200～250mL稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴；14～17歲，每次20mL，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250mL稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴。以上均1日1次。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物。用于風(fēng)熱犯表證、時(shí)疫外感證和暑熱夾濕證。(推薦級(jí)別：D)[15]5.5藥浴療法1)羌活30g，獨(dú)活30g，細(xì)辛15g，防風(fēng)30g，蘇葉30g，白芷30g，桂枝20g，蔥白30g，淡豆豉30g。煎水3000mL，候溫沐浴，1日1～2次。用于風(fēng)寒襲表證。(推薦級(jí)別：D)2)金銀花30g，連翹30g，柴胡30g，桑葉30g，大青葉30g，薄荷20g，蟬蛻30g，梔子30g。煎水3000mL，候溫沐浴，1日1～2次。用于風(fēng)熱犯表證。(推薦級(jí)別：D)3)香薷30g，金銀花50g，連翹50g，柴胡30g，防風(fēng)30g，淡豆豉30g，扁豆花30g，生石膏50g，雞蘇散50g，板藍(lán)根50g。煎水3000mL，候溫沐浴，1日1～2次。用于暑熱夾濕證。(推薦級(jí)別：D)5.6灌腸療法常用藥：柴胡、生大黃、薄荷、荊芥、防風(fēng)、生石膏、黃柏、黃芩、金銀花、連翹等。外寒里熱可加桂枝、細(xì)辛；夾濕可加藿香、佩蘭、蒼術(shù)；夾滯可加枳實(shí)；夾驚可加鉤藤、蟬蛻。藥物按小兒口服量，加水濃煎至所需量(30～100mL∕次