常見抗病毒藥物治療各論

（優(yōu)選）常見抗病毒藥物治療各論當前1頁，總共107頁。一、治療HIV的有效藥物的分類

1、逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（RTIs），它又分為核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）非核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）。當前2頁，總共107頁。核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）

通用名中文名Zidovudine(ZDV或AZT)齊多夫定Didanosis(DDI)去羥肌苷Zalcitabine(DDC)扎西他濱Stavudine(D4T)司他夫定Lamivudine(3TC)拉米夫定Abacavir(ABC)阿巴卡韋Combivir(AZT+3TC)雙汰芝（商品名）Trizivir(AZT+3TC+ABC)三協(xié)維（商品名）

當前3頁，總共107頁。非核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）通用名中文名Nevirapine(NVP)奈韋拉平

Efavirdine(EFV)依非韋倫

Delavirdine(DLV)地拉韋定當前4頁，總共107頁。蛋白酶抑制劑

（Proteaseinhibitor））通用名中文名Saquinavir(Fortovase或Invirase)沙奎那韋（軟膠囊或硬膠囊）Indinavir(IDV)印地那韋

Ritonavir(RTV) 利托那韋Nelfinavir(NFV) 奈非那韋Amprenavir(APV) 安普那韋Lopinavir/ritonavir 洛匹那韋/利托那韋當前5頁，總共107頁。NRTI類藥物

乳酸酸中毒和肝脂肪變性（1.3/1000人·年）雖然發(fā)生率低，但可致命。所有的NRTI類藥物均會發(fā)生原因：線粒體毒性

當前6頁，總共107頁。乳酸酸中毒的臨床表現(xiàn)病因不同表現(xiàn)不同：缺氧引起者：紫紺、休克等原發(fā)病表現(xiàn)。藥物引起：服藥史及各種中毒癥狀?！九R床表現(xiàn)】起病急，深大呼吸，神志模糊，嗜睡、木僵、昏迷等癥群。輕癥：惡心、嘔吐、腹痛（與藥物副反應區(qū)分）。當前7頁，總共107頁。診斷與監(jiān)督肝功能變差血清乳酸值陰離子間隙Na+K-Hcl+HCO3體重逐漸減輕當前8頁，總共107頁?；灆z查

正常值：0.4—1.4mmol/L

乳酸濃度大于2mmol/L時可診斷。血氣分析中HCO3-≦10mmol/L,

乳酸/丙酮酸>10時可除外其它酸中毒的原因。

PH明顯下降當前9頁，總共107頁。治療原則停藥多在停藥后的3-6個月可糾正。ARV藥物的替換不要用3TC或ABC來替換ddX藥物，推薦用

PI類與NNRTI類藥物當前10頁，總共107頁。治療原則

其它：糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂（大量輸NaCO3）應用還原劑（VitC）維生素B族死亡率50%。當前11頁，總共107頁。線粒體毒性的其它相關表現(xiàn)

當前12頁，總共107頁。線粒體毒性的其它相關表現(xiàn)

當前13頁，總共107頁。PI類藥物

高糖血癥可導致糖尿病，酮癥酸中毒多發(fā)生在用藥后的63天左右（2天-390天）治療服用降糖藥物或停藥

當前14頁，總共107頁。PI類藥物

脂肪代謝障礙綜合征（13%-84%）臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、水牛背、四肢靜脈顯露、臉部肌肉消失等原因：也許與對胰島素的耐受，高脂肪血癥有關

當前15頁，總共107頁。PI類藥物

高脂血癥

TG、CHO的升高，可伴或不伴脂肪的重新分布治療：權衡利弊是否停藥控制飲食和降脂藥效果不肯定

當前16頁，總共107頁。PI類藥物

增加血友病病人的出血機會甲型和乙型血友病人均會發(fā)生，多發(fā)生在治療后的22天治療：若仍需服用PI類藥物,應加服凝血因子類藥物

當前17頁，總共107頁。PI類藥物

血供較差組織的壞死骨壞死（0.3%-1.3%），股骨頭壞死最為常見高危因素：酗酒、高脂血癥、應用類固醇激素、凝血速度過快

當前18頁，總共107頁。PI類藥物

肝損害合并HBV、HCV感染的病人，出現(xiàn)肝損害的機率可增加3-4倍。

當前19頁，總共107頁。NNTRIS類藥物過敏反應肝功能損害中樞神經(jīng)反應當前20頁，總共107頁。皮疹皮疹/皮膚損害一級二級三級四級斑疹，丘疹散在的斑丘疹或無滲出性脫皮，脫屑皰疹，滲出性的脫皮，脫屑，潰瘍存在粘膜的損害，可疑為S-J，多形性紅斑，局部壞死，剝脫性皮炎當前21頁，總共107頁。NVP引起的過敏性皮疹（二級）當前22頁，總共107頁。NVP引起的過敏性皮疹（二級）當前23頁，總共107頁。皮疹皮疹/皮膚損害一級二級三級四級斑疹，丘疹散在的斑丘疹或無滲出性脫皮，脫屑皰疹，滲出性的脫皮，脫屑，潰瘍存在粘膜的損害，可疑為S-J，多形性紅斑，局部壞死，剝脫性皮炎當前24頁，總共107頁。NVP引起的過敏性皮疹（二級）當前25頁，總共107頁。NVP引起的過敏性皮疹（二級）當前26頁，總共107頁。NVP引起的過敏性皮疹（二級）當前27頁，總共107頁。NVP引起的過敏性皮疹（二級）當前28頁，總共107頁。依非韋倫Efavirdine(EFV)的

過敏反應（二級皮疹）當前29頁，總共107頁。依非韋倫Efavirdine(EFV)的

過敏反應當前30頁，總共107頁。Steven-Johnson綜合征(四級皮疹)

Steven-Johnson綜合征發(fā)生在對復方新諾明過敏的病人身上。當前31頁，總共107頁。NVP引起的過敏性皮疹（三級）當前32頁，總共107頁。NVP引起的過敏性皮疹（四級）當前33頁，總共107頁。淀粉酶血淀粉酶一級二級三級四級

>1-1.5倍>1.5-2倍>2-5倍>5倍當前34頁，總共107頁。ALT/ASTALTAST一級二級三級四級

1.25-2.5倍2.5-5倍5-10倍>10倍當前35頁，總共107頁。血紅蛋白HB一級二級三級四級

8-9.4g/dL7-7.9g/dL6.5-6.9g/dL<6.9g/dL當前36頁，總共107頁。貧血HB一級二級三級四級

8-9.4g/dL7-7.9g/dL6.5-6.9g/dL<6.9g/dL當前37頁，總共107頁。血肌酐Cr一級二級三級四級

1-1.5倍1.5-3倍3-6倍>6倍當前38頁，總共107頁。惡心惡心一級二級三級四級輕，短暫，可耐受中度或影響進食小于3天嚴重或僅能少量進食大于等于3天需要住院治療當前39頁，總共107頁。嘔吐嘔吐一級二級三級四級輕，短暫，持續(xù)2-3天，或中度持續(xù)小于1周中度或持續(xù)4-5天；或持續(xù)天于1周24小時對食物和水的劇烈嘔吐，或出現(xiàn)體位性低血壓需輸液治療低血壓休克或需要住院輸液治療當前40頁，總共107頁。腹瀉腹瀉一級二級三級四級輕，短暫，3-4次/天稀便，或中度腹瀉小于1周中度或持續(xù)5-7次/天稀便或持續(xù)大于1周血便；或出現(xiàn)體位性低血壓或大于7次/天稀便或需輸液治療低血壓休克或需要住院治療當前41頁，總共107頁。毒副作用的處理原則不允許減量。1級或2級副反應繼續(xù)原治療劑量3級副反應與研究用藥無關者，繼續(xù)原治療劑量。由藥物引起或不能確定者，停用目前ARV藥物？每周都應接受復查至不良事件或藥物毒副作用減到2級，由研究醫(yī)生決定是否可以再次接受HAART。當前42頁，總共107頁。毒副作用的處理原則

4級毒副作用與藥物相關時，停用所有藥物，監(jiān)測至其減至2級以下。再決定是否可復用與藥物無相關性時，權衡利弊是否停用

當前43頁，總共107頁。獲準在我國使用的8種(已上市7種)藥物的劑量、毒副作用。1．AZT(ZDV,疊氮胸苷,齊多夫定)是NRTIs劑型：100mg、300mg，用法：200mg每日三次或300mg每日兩次或與3TC合用，如Combivir+，1片每日兩次，或與abacavir和3TC如Trizivir++合用，1片每日兩次食物影響：進食不影響服藥，餐后服。腎功能不全時：當血肌苷清除率10ml/分時，AZT應服用半量。

特點：血腦屏障透過率60%。當前44頁，總共107頁。AZT

利巴韋林抑制ZDV的磷酸化；如果可能這種聯(lián)合使用應該避免。

當前45頁，總共107頁。

AZT的毒副反應骨髓抑制作用：與自身骨髓的儲存、用藥劑量及病人所處的疾病階段有關【臨床表現(xiàn)】貧血多發(fā)生于治療后的4—6周；白細胞、中性粒細胞的下降多發(fā)生在12—24周；

當前46頁，總共107頁。

AZT毒副反應的處理【治療】動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)變化情況；若中性粒細胞計數(shù)小于750/mm3,血紅蛋白小于7g/dL時停藥；給予輸成分血、集落細胞刺激因子、促紅細胞生成素等對癥治療。

當前47頁，總共107頁。AZT毒副反應和處理肌病【臨床表現(xiàn)】骨骼肌的無力、酸痛、肌肉消失心肌炎、心肌?。ú怀馀cHIV感染本身相關）【治療】停藥2—4周后可恢復對癥處理

當前48頁，總共107頁。AZT毒副反應和處理共性的副作用乳酸酸中毒/嚴重的肝脂肪變性腫大其它全身背痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、唇腫、感冒癥狀、心血管癥狀、頭暈、血管擴張消化系統(tǒng)便秘、腹瀉、腹痛、吞咽困難、腹脹、肛門出血呼吸系統(tǒng)胸痛、咳嗽、呼吸困難當前49頁，總共107頁。AZT皮膚痤瘡、皮膚與指甲色素沉著（2-6w）、蕁麻疹、瘙癢血液系統(tǒng)淋巴腺病變肌肉骨骼關節(jié)痛、肌痙攣、震顫精神焦慮、抑郁、情感脆弱、敏銳力缺失、緊張、共濟失調(diào)、嗜睡、眩暈感官系統(tǒng)弱視、畏光、味覺異常、聽力喪失泌尿系統(tǒng)多尿、尿頻、尿急、排尿困難當前50頁，總共107頁。

AZT毒副反應和處理肝損害多發(fā)生在治療后的2-3周，可逆性。致癌性高劑量，小鼠可致癌

當前51頁，總共107頁。2、去羥肌苷Didanosis(DDI)

NRTIs，劑型：25，50，100mg可嚼/緩釋片劑用法：＞60kg：200mg每日兩次（片劑），或400mgqd#（片劑）＜60kg：125mgbid（片劑），或250mgqd（片劑）食物影響:水平下降55%。進食前半小時或之后2小時服用特點：血腦屏障透過率20%

當前52頁，總共107頁。2、去羥肌苷Didanosis(DDI)毒付作用：（1）、外周神經(jīng)炎，發(fā)生率為1%～12%，表現(xiàn)手足麻木、疼痛等。（2）、胰腺炎，發(fā)生率為1%～9%，既往有胰腺炎病史、進展期患者、酒精中毒、使用引起胰腺炎藥物為其相關因素。（3）、胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。（4）、其它：骨髓抑制、肝損害、皮疹。當前53頁，總共107頁。處理：（1）、外周神經(jīng)炎：預先告知患者其表現(xiàn)并予警惕，避免與引起外周神經(jīng)炎的其它藥物同用，必要時減量或停用。（2）、胰腺炎：注意監(jiān)測淀粉酶，>2倍時停藥。（3）、肝損害：予護肝降酶藥物。（4）、胃腸道反應及皮疹：予對癥處理。當前54頁，總共107頁。3、司他夫定Stavudine(D4T)NRTIs，劑型：15,20mg膠囊，用法：體重>60公斤，每次40mg；每日2次，體重<60公斤，每次30mg；每日2次，口服。不受食物影響。特點：FDA推薦用于治療對AZT、ddI，不能耐受或無效者。副作用：外周神經(jīng)炎、胰腺炎、脂肪丟失、乳酸酸中毒、肝炎。與AZT有拮抗作用，不可聯(lián)用。當前55頁，總共107頁。3、司他夫定Stavudine(D4T)毒付作用：（1）、外周神經(jīng)炎，發(fā)生率為15%～21%，既往有外周神經(jīng)炎病史時發(fā)生率更高，表現(xiàn)為手足麻木、針刺感、疼痛等。（2）、其它不良反應：胰腺炎、肝炎、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部不適等。當前56頁，總共107頁。FacialLipoatrophy當前57頁，總共107頁。NRTIS引起的脂肪丟失LipodystrophyFataccumulationcentralobesityPeripheralfatloss當前58頁，總共107頁。當前59頁，總共107頁。當前60頁，總共107頁。NRTIS引起的脂肪丟失當前61頁，總共107頁。NRTIS引起的脂肪丟失當前62頁，總共107頁。處理：（1）、外周神經(jīng)炎：預先告知患者其表現(xiàn)并予警惕，避免與引起外周神經(jīng)炎的其它藥物同用，必要時減量或停用。（2）、胰腺炎：注意監(jiān)測淀粉酶，>1.5～2倍時停藥。（3）、肝損害：予護肝降酶藥物。

（4）、胃腸道反應：予對癥處理。當前63頁，總共107頁。4、拉米夫定或益平維Lamivudine(3TC)NRTIs。用法：300mgQd使用安全，無明顯毒副作用。特點：對AZT耐藥株有效?，F(xiàn)Glaxowellcome生產(chǎn)的Combivir（雙肽芝）每片含AZT300mg，3TC150mg,因此，成人1片Bid即可，提高了用藥的依從性。當前64頁，總共107頁。4、拉米夫定Lamivudine(3TC)毒付作用：輕微，其耐受性相對較好。（1）

可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、嚴重脂肪變性和肝腫大，發(fā)生率低，尤其好發(fā)于婦女，并在使用其它核甘類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑時，可危及生命。

(2)其它不良反應：偶有頭痛、惡心、腹瀉。當前65頁，總共107頁。處理：（1）、監(jiān)測肝功能、B超、碳酸氫根等，若轉(zhuǎn)氨酶水平迅速增加，進行性肝大或明顯乳酸性酸中毒，應停止用藥。（2）、婦女避免與司他夫定或去羥肌苷聯(lián)合應用，除非確定這種聯(lián)合用藥的益處明顯高于危險時才應用，否則可能導致乳酸性酸中毒和肝損害。當前66頁，總共107頁。5、阿巴卡韋Abacavir(ABC)NRTIs，是Glaxowellcome公司產(chǎn)品。劑型：300mg片劑、20mg/mL口服溶液用法：300mg/片，300mgBid進食不影響，酒精使ABC水平增加41%

特點：可用于耐AZT、d4T者。與ddI和3TC有交

叉耐藥。

當前67頁，總共107頁。5、阿巴卡韋Abacavir(ABC)毒付作用：（1）、過敏反應：發(fā)熱、皮疹、疲勞、胃腸癥狀、關節(jié)痛、腹瀉、腹痛、呼吸困難、咽喉痛等；通常在6周內(nèi)發(fā)生。（2）、可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、嚴重脂肪變性和肝腫大。（3）、與其它抗病毒藥物聯(lián)合應用時，可出現(xiàn)脂肪和糖代謝異常，脂肪重新分布。（4）、其它不良反應：惡心、嘔吐、腹瀉、腹部不適等。當前68頁，總共107頁。Abacavir的超敏反應約發(fā)生在治療開始的11天94%的病人發(fā)生在6周之內(nèi),過敏后二次服藥可能致命。常見的癥狀發(fā)熱(80%),通常39~40℃

皮疹(70%),皮疹非特征性，斑丘疹或蕁麻疹消化道癥狀(50%)不適(40%)當前69頁，總共107頁。處理：

（1）、出現(xiàn)急性過敏反應表現(xiàn)時，即使不能判斷是否為高過敏反應，也需停藥觀察，二次用藥有致命危險。（2）、禁止與酒精同服，因為兩者均通過乙醇脫氫酶代謝，使ABC的血漿濃度產(chǎn)生中度下降。（3）、監(jiān)測肝功能、B超、碳酸氫根等。若轉(zhuǎn)氨酶水平迅速增加，進行性肝大或明顯乳酸性酸中毒，應停止用藥。（4）、其它不良反應：對癥處理。當前70頁，總共107頁。6.奈韋拉平(NVP，Nevirapine)

NNRTIs，劑型：200mg片劑、50mg/5mL口服溶液用法：200mg/片，200mgQDx14天，然后200mgBid，口服。預防母嬰傳播分娩開始時服200mg，嬰兒出生后72小時內(nèi)服2mg/kg1次。食物不影響

當前71頁，總共107頁。Nevirapine和其它藥物的相互作用

酮康唑水平：酮康唑下降63%NVP增加15-30%

劑量：無推薦劑量

利福平水平：NVP下降37%

無推薦劑量

利福布丁水平：NVP下降16%

不須調(diào)整劑量

克拉霉素水平：NVP增加26%，克拉霉素下降30%。不須調(diào)整劑量。當前72頁，總共107頁。Nevirapine和其它藥物的相互作用

口服避孕藥水平：乙炔基雌二醇下降接近20%。使用替代物或其它方法

美沙酮水平：NVP不改變，美沙酮顯著下降。滴定美沙酮的影響劑量。

佳息患（IDV）水平：IDV下降28%，NVP無影響劑量：IDV1000mg每8小時1次,NVP標準用量

Ritonavir(RTV)

水平：RTV下降11%，NVP無影響劑量：均標準用量

當前73頁，總共107頁。Nevirapine和其它藥物的相互作用

Saquinavir(SQV)

水平：SQV下降25%，NVP無影響劑量：無資料

Nelfinavir(NFV)

水平：NFV增加10%，NVP無影響劑量：均標準用量

Lopinavir/Ritonavir(LPV/RTV)

水平：LPVCmin下降55%

劑量：從應用蛋白酶抑制劑的病人的經(jīng)驗中推薦LPV/r533/133mg每日兩次，NVP標準用量當前74頁，總共107頁。Nevirapine不良反應：1.皮疹

不癢的斑丘疹。嚴重者(發(fā)熱、水腫、水皰)要停藥。2.肝損害

中重度損害要停藥。CD4>250容易發(fā)生肝毒性，女性更容易發(fā)生。因此，不建議用于CD4>250的患者。當前75頁，總共107頁。奈韋拉平（NVP）不良反應：主要的毒副作用是皮疹，發(fā)生率約17%，有的甚至報告發(fā)生率為34%，嚴重皮疹的發(fā)生率為7%，通常為伴有或不伴有瘙癢的斑丘疹，位于軀干、面部和四肢。多數(shù)在服藥后的第1個月發(fā)生，嚴重者需停藥，有的需住院治療。停藥的指征是，嚴重的皮疹，皮疹伴有發(fā)熱、水皰、結膜炎、水腫、關節(jié)痛。滲出性多形性紅斑（Stevens-Johnson）綜合癥亦曾有報告。其它的副作用包括，發(fā)熱、惡心、頭疼。當前76頁，總共107頁。Hypersensitivityreaction-mild當前77頁，總共107頁。當前78頁，總共107頁。Hypersensitivityreaction-moderate當前79頁，總共107頁。Hypersensitivityreaction-severe（Stevens-Johnsonsyndrome）當前80頁，總共107頁。AIDS患者用NVP治療后2周當前81頁，總共107頁。Steven-Johnson綜合征Steven-Johnson綜合征發(fā)生在對復方新諾明過敏的病人身上。當前82頁，總共107頁。處理：

（1）、皮疹：對癥處理，若出現(xiàn)嚴重的皮膚反應，包括Stevens-Johnson綜合癥，因皮疹引發(fā)的發(fā)熱、水皰、結膜炎、肌肉關節(jié)痛等應停藥。（2）、監(jiān)測肝功能，出現(xiàn)肝功能損害，予護肝治療。當前83頁，總共107頁。奈韋拉平Nevirapine(NVP)的

過敏反應當前84頁，總共107頁。奈韋拉平Nevirapine(NVP)的

過敏反應當前85頁，總共107頁。奈韋拉平Nevirapine(NVP)的

過敏反應當前86頁，總共107頁。奈韋拉平Nevirapine(NVP)的

過敏反應當前87頁，總共107頁。奈韋拉平Nevirapine(NVP)的

過敏反應當前88頁，總共107頁。

7.Efavirenz(Stocrin,施多寧)

NNRTIs，劑型：200mg/膠囊、600mg/片用法：600mg，QD。高脂肪餐后避免服藥，水平增加50%

當前89頁，總共107頁。施多寧與其它藥物的相互作用

利福平

EFV下降25%，不須調(diào)整劑量利福布丁

EFV不變；利福布丁下降35%

劑量：利福布丁的劑量增加到450-600mg每日一次或600mg2-3X/周。克拉霉素克拉霉素下降39%當前90頁，總共107頁。施多寧與其它藥物的相互作用

口服避孕藥乙炔基雌二醇增加37%，在其它組合上尚無數(shù)據(jù)。使用替代物或其它方法美沙酮使美沙酮血濃度顯著下降。影響美沙酮的效果小心使用抗驚厥藥當前91頁，總共107頁。7、依非韋倫Efavirdine(EFV)毒付作用：臨床耐受性好，（1）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、多夢、精力不集中、失眠等。（2）、皮疹：輕至中度紅色斑丘疹，伴或不伴瘙癢，位于軀干、面部和四肢。（3）、其它不良反應：胃腸道反應。當前92頁，總共107頁。處理：

（1）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：晚間服藥會減輕這些付作用。（2）、皮疹：對癥處理，大多數(shù)可以繼續(xù)用藥，。當前93頁，總共107頁。依非韋倫Efavirdine(EFV)的

過敏反應當前94頁，總共107頁。依非韋倫Efavirdine(EFV)的

過敏反應當前95頁，總共107頁。依非韋倫Efavirdine(EFV)的

過敏反應當前96頁，總共107頁。

8.Indinavir(佳息患或艾克立寧)

劑型：200mg、400mg/片。用法：800mg，Q8H，與施多寧聯(lián)用時1000mg，Q8H。食物效應：水平下降77%，在餐前1小時或餐后2小時服用；可與速溶奶或低脂肪餐同服。與ddI分開1小時服用。

當前97頁，總共107頁。Indinavir和其它藥物的相互作用

酮康唑使IDV升高68%。劑量：IDV600mg每日三次利福平