2011、壓力性損傷診療和護(hù)理規(guī)范

編號(hào)Bb22-2011EZ-QW-HL-20-3-1/A3制度名稱壓力性損傷診療和護(hù)理規(guī)范簽發(fā)人執(zhí)行部門護(hù)理部監(jiān)管部門質(zhì)管科修編部門護(hù)理部 壓力性損傷診療和護(hù)理規(guī)范 一、目的利用壓力性損傷評(píng)估表識(shí)別患者壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)狀態(tài)，并對(duì)已識(shí)別的危險(xiǎn)狀態(tài)采取預(yù)防策略，防范與減少患者壓力性損傷的發(fā)生，確?；颊甙踩?。二、范圍適用于各護(hù)理單元。三、規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過引用而成為本規(guī)則的條款。——《浙江省護(hù)理管理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》。四、定義壓力性損傷最新的定義：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力可能受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織情況的影響。五、內(nèi)容與要求術(shù)語壓力性損傷最新的定義：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。NPUAP（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel）美國國家壓瘡專家咨詢組定義，2016年）。醫(yī)院獲得性壓力性損傷，是指入院評(píng)估時(shí)沒有而在住院期間發(fā)生壓力性損傷，以及入院前已存在住院期間又發(fā)生新的壓力性損傷。壓療設(shè)備壓力性損傷：由于使用用于診斷或治療醫(yī)療設(shè)備導(dǎo)致局部損傷。該損傷形狀與設(shè)備的形狀是一致的。粘膜壓力性損傷：是由于醫(yī)療設(shè)備的使用對(duì)粘膜局部造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖的特點(diǎn)，此類損傷無法進(jìn)行分期。壓力性損傷的好發(fā)部位仰臥位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。坐位：坐骨結(jié)節(jié)。壓力性損傷的分期2016年，美國壓瘡顧問小組（NPUAP）公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)中，將壓瘡分為六期：深部組織壓力性損傷、1期、2期、3期、4期、不可分期。壓力性損傷的治療原則創(chuàng)面局部處理：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療：潛在性疾病的治療；營養(yǎng)的補(bǔ)充；抗感染措施外科手術(shù)治療：手術(shù)清創(chuàng)；手術(shù)植皮或者皮瓣；負(fù)壓治療壓力性損傷的護(hù)理規(guī)范根據(jù)壓力性損傷的分期，實(shí)施不同的護(hù)理措施，具體見下表：壓力性損傷分期臨床特征具體描述局部傷口處理1期非蒼白變化發(fā)紅局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深色皮膚人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)，局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。顏色改變不包括紫色或褐紅色變化，出現(xiàn)這些變化提示可能存在深部組織損傷。1.系統(tǒng)評(píng)估局部傷口狀況2.局部傷口處理：（1）此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，局部可以不用任何敷料，加強(qiáng)翻身、局部減壓，即可阻止壓力性損傷的發(fā)展。（2）減小局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或水膠體敷料，觀察局部皮膚顏色的變化。2期部分真皮層的缺失真皮層暴露表皮及部分真皮組織的缺失，真皮層暴露。表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，也表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。脂肪層和深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷（MASD）如尿失禁性皮炎（IAD）、擦傷性皮炎（ITD）、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。1.系統(tǒng)評(píng)估局部傷口狀況2.局部傷口處理：（1）小水皰(直徑小于5mm)處理方法：未破的小水皰應(yīng)減少和避免摩擦，防止破裂感染，粘貼透明薄膜敷料或水膠體敷料，約5～7天水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰(直徑大于5mm)處理方法：使用碘伏消毒傷口，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷料的外層，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液，最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。（3）淺層潰瘍2期壓力性損傷創(chuàng)面通常是表皮破潰，出現(xiàn)紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用水膠體敷料或高吸收的敷料如泡沫敷料，換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。3期全皮層缺損全層皮膚破損，可見皮下脂肪組織、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷（上皮內(nèi)卷）?？赡艽嬖诟饣蚪桂琛Ｉ疃劝唇馄饰恢枚?；皮下脂肪菲薄的部位創(chuàng)面是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部，因此第3期潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第3期壓瘡可能非常深。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損的程度，即為不可分期的壓力性損傷。1.系統(tǒng)評(píng)估局部傷口狀況2.局部傷口處理：3期、4期壓力性損傷的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，可能首先要進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評(píng)估患者的全身和局部情況后，采取合適的清創(chuàng)方法。清創(chuàng)后3期和4期壓力性損傷傷口可表現(xiàn)為有黃色腐肉或壞死組織覆蓋的黃色傷口，也可能是紅色傷口或感染的傷口，需根據(jù)不同的情況給予不同的處理，對(duì)于面積大、深的壓力性損傷必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。（1）黃色傷口的處理：傷口有黃色腐肉，滲液多，可使用高吸收的敷料如藻酸鹽、美鹽等敷料，根據(jù)滲液情況1～2天換藥。（2）紅色傷口處理：處理的重點(diǎn)是控制滲液，維持合適的濕潤傷口床，促進(jìn)肉芽的生長。當(dāng)傷口面積大，滲液較多時(shí)可使用藻酸鹽敷、AQUCEL敷料、膠原蛋白敷料等填充傷口，用紗布或封閉敷料覆蓋，妥善固定，根據(jù)滲液每天或2～3天換藥；也可根據(jù)情況使用負(fù)壓傷口治療。（3）傷口合并感染的處理：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，此期傷口處理的重點(diǎn)是清創(chuàng)、控制感染。全身或局部使用抗生素前先行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，使用抗菌敷料如銀離子敷料填塞或覆蓋傷口，根據(jù)選擇的敷料特性和傷口滲液情況決定換藥次數(shù)。4期全層皮膚和組織的缺損全層皮膚和組織的缺失，可見或直接接觸及到筋膜、肌腱、肌肉、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼饣蚪桂琛３？梢娚掀?nèi)卷，潛行和竇道。深度按解剖位置而異，如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損的程度，即為不可分期的壓力性損傷。不可分期掩蓋了全層皮膚和組織缺缺損的程度。全層皮膚和組織的缺損，腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。只有去除了腐肉和焦痂，才能判斷是3期還是4期壓力性損傷。缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、緊密粘附、完整無紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)去除。1.系統(tǒng)評(píng)估局部傷口狀況2.局部傷口處理：傷口表面被壞死組織、腐肉、硬痂覆蓋，壞死組織的存在影響傷口評(píng)估、促進(jìn)細(xì)菌的生長、產(chǎn)生臭味、影響傷口的愈合，因此通常需徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減少感染。臨床上需根據(jù)患者與家屬的意愿、患者的全身情況、傷口的狀況來決定是否需要進(jìn)一步的治療，然后選擇合適的清創(chuàng)方法。清創(chuàng)后根據(jù)傷口的狀況選擇合適的敷料，可借鑒3期和4期壓力性損傷的傷口處理方法。深部組織損傷期局部皮膚呈持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色改變完整或破損的皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變化或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水泡。疼痛和溫度變化往往先于顏色的改變。皮膚局部變成紫色或褐紫紅色，深膚色人群中顏色變化表現(xiàn)可能不同。此類損傷由于在骨隆突處強(qiáng)烈和或持續(xù)壓力和剪切力導(dǎo)致。傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，暴露組織損傷的實(shí)際程度和或可能消失而不出現(xiàn)組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，這表明全層組織損傷（不可分期，3期或4期）。不能用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口、或皮膚病。1.系統(tǒng)評(píng)估局部傷口狀況2.局部傷口處理：深層組織受損的壓力性損傷病變發(fā)展快速，及時(shí)給予合適的護(hù)理，傷口也通常很快惡化。因此對(duì)此期的傷口反對(duì)劇烈和快速的清創(chuàng)，建議使用無粘性的、無創(chuàng)傷的敷料如硅膠泡末敷料、無黏泡沫類的敷料，提供一個(gè)安全、溫和的環(huán)境，需仔細(xì)觀察傷口，觀察有無傷口的惡化如：紅腫、氣味、疼痛、發(fā)熱等，必要時(shí)給予清創(chuàng)等處理。5.2在處理傷口之前必須進(jìn)行傷口局部評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容包括傷口所在的位置、壓力性損傷分期、組織類型、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口床、傷口邊緣及周圍皮膚狀況，傷口有無感染、疼痛，傷口滲液及滲液的顏色、性質(zhì)、量