口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃剖析

口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃“醫(yī)廣廠弟一、醫(yī)療質(zhì)重1、傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念，是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、安全性和有效性，是通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實(shí)施自我評(píng)價(jià)和控制所達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。2、美國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)（技術(shù)水平、條件及能力）的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度?，F(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量概念外延擴(kuò)大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對(duì)醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。第二、醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的概念，包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量為核心，并包含各項(xiàng)工作質(zhì)量的系統(tǒng)管理。三級(jí)質(zhì)量管理：基礎(chǔ)質(zhì)量，指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理。環(huán)節(jié)質(zhì)量，對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理。終末質(zhì)量，成果質(zhì)量管理。一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理：基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵、抓好查對(duì)工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力重要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修班間抽查）在崗位情況。.改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如齲病、牙缺失。（2）、規(guī)范診療方案。（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。2、療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)和造成不良后果。.療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。⑵三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理（一）狠抓病歷書寫質(zhì)量關(guān)1、重視病歷書寫質(zhì)量的重要性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的好壞，其中重要的一環(huán)便是病歷的書寫，它的重要性在于它是疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的記載，不但對(duì)患者疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義，而且是臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料，同時(shí)也是衡量醫(yī)療質(zhì)量好壞的重要標(biāo)志、是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件、是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。因此，書寫病歷必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的態(tài)度，病歷書寫質(zhì)量的好壞不僅反映出醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力及診療水平，也反映出醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面的整體水平。2、病歷書寫質(zhì)量中，存在的常見問題存在問題有：（1）文字缺陷：即錯(cuò)字、別字、涂改、字跡潦草難以辨認(rèn)；（2）病歷的內(nèi)在質(zhì)量：主要表現(xiàn)為記錄內(nèi)容要點(diǎn)不完整、診斷不明確、重要的輔助檢查不記錄分析、抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時(shí)不嚴(yán)格履行簽字手續(xù)等；（3）病史記錄不夠翔實(shí)：敘述層次不清，缺乏嚴(yán)密的邏輯性，記錄的內(nèi)容與診斷治療脫節(jié)，在病程記錄中，沒有反映藥物的治療效果及改換醫(yī)囑的原因，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、對(duì)危重病人的搶救及臨床病例討論不全等；（4）忽視醫(yī)療文書的書寫：部分醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作，忽視醫(yī)療文書的書寫，其主要表現(xiàn)在病史采集不全面、書寫不及時(shí)，以及不能按時(shí)完成入院記錄、首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄等。3、對(duì)策針對(duì)以上問題，提高病歷質(zhì)量的重要途徑就是要求我們每個(gè)醫(yī)生努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高對(duì)疾病的診療水平，加強(qiáng)責(zé)任心。醫(yī)務(wù)科要從醫(yī)院的客觀實(shí)際出發(fā)，依據(jù)上級(jí)頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)制度，制訂切合本院實(shí)際的質(zhì)量管理目標(biāo)要求和檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，制訂實(shí)施計(jì)劃和監(jiān)督制約措施，進(jìn)行定期檢查考評(píng)，組織學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，嚴(yán)格按照病歷書寫質(zhì)量的要求，建立健全病歷質(zhì)量控制體系，從而提高病歷醫(yī)療質(zhì)量建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系（二）書寫的質(zhì)量。.評(píng)價(jià)指標(biāo)是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量特性的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體。多個(gè)互為補(bǔ)充的評(píng)價(jià)指標(biāo)集合在一起，共同構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。體系的優(yōu)劣直接關(guān)系到質(zhì)量評(píng)價(jià)的客觀性與可靠性。在評(píng)價(jià)過程中，環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)是進(jìn)行科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)之所在。針對(duì)醫(yī)療操作的相通性，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中引入工作質(zhì)量評(píng)價(jià)中有關(guān)的同類指標(biāo)，如三級(jí)查房完整率、疑難病例討論率、手術(shù)前后訪視率、交接班合格率、會(huì)診及時(shí)率、危重患者護(hù)理合格率等，能極大地促進(jìn)評(píng)價(jià)

的指向性。同時(shí)，在環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)中注重了對(duì)成本產(chǎn)出進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，引入質(zhì)量成本指導(dǎo)，優(yōu)化評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)。此外，突出對(duì)服務(wù)流程人性化的關(guān)注程度，進(jìn)行病人滿意度評(píng)價(jià)，用服務(wù)對(duì)象的滿意程度來反映衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。（一）、門診部與急診門診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率>95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率〉95%3、各種檢查單書寫合格率>98%4、處方書寫合格率>92%5、傳染病登記與報(bào)告3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率0%，報(bào)告合格率>95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%門、急診入出院診斷符合率>90%入院病人分科收入準(zhǔn)確率>98%耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%無菌技術(shù)操作合格率繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率醫(yī)療事故與糾紛醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬病員滿意度急救電話6、7、8、9、1醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%門、急診入出院診斷符合率>90%入院病人分科收入準(zhǔn)確率>98%耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%無菌技術(shù)操作合格率繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率醫(yī)療事故與糾紛醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬病員滿意度急救電話6、7、8、9、10、11、萬，12、13、>95%100%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%

一、二級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級(jí)0.5/10>95%登記率100%>98%登記率100%，登記合格率>95%五分鐘急救出車率急救病人登記急救藥品、機(jī)械、物品備齊率100%急救車狀況與故障（50公里行程油）出車過程無障礙>98%，50公里行程不加油100%（二）住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室>90%>80%>95%>95%1、2、3、4、5、6、7、8、9、甲級(jí)病歷率搶救成功率三日確診率入出院診斷準(zhǔn)確率手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率>95%臨床與病理診斷準(zhǔn)確率>90%治愈好轉(zhuǎn)率處方書寫合格率傳染病登記與報(bào)告>95%>98%三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率>95%，漏報(bào)率>0%、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率11.12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%16、護(hù)理文書書寫合格率＞95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救藥品19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率＞98%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率＞98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率＞95%，三基訓(xùn)練合格率＞98%，補(bǔ)考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，三四級(jí)事故0.5/萬，醫(yī)療糾紛3/萬23、病員滿意度＞95%五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。2、每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次，考核分為2分為優(yōu)秀，考核分V92、N85分為良好，考核分V85、N75分為一般，考核分V75、N65分為差，考核分V65分為較差。4、考核評(píng)定作為效益工資的30%部份之核算依據(jù)。六、各崗位考核標(biāo)準(zhǔn)1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核口腔科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（月份）填報(bào)日期：年月曰評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)分5050分）一、科室管理（1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)一票法月質(zhì)控考評(píng)為零分。衛(wèi)生管理法律、否規(guī)和規(guī)章。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月定或質(zhì)控考評(píng)為零分。倒扣分發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。3（當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。做到、無虛假、違法醫(yī)療廣告。4打發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考做J，評(píng)為零分。.5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。不到打X）6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。881、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員2、建立健全各項(xiàng)科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣1分。核心制度缺失的不得分，少一條扣重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核章規(guī)制度和崗位工崗位職責(zé)。分。心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)。制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制術(shù)前討論制度，手術(shù)分級(jí)及分類管理制度，度，查對(duì)制度，處方管理制度，手術(shù)安全核查制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，交接班制度，醫(yī)師告知與患者知情同意制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉4相關(guān)制度者，酌情扣分。規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師《醫(yī)療、法以《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、、衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)《護(hù)士條例》《醫(yī)師外出會(huì)診管理原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、院感染管理辦法》。73、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理管執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療衛(wèi)遵守醫(yī)療生規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。理法律、法規(guī)、規(guī)護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。診療護(hù)理規(guī)范章、和常規(guī)。6、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救無相應(yīng)預(yù)案不得分。4、制定本科室突1案助預(yù)案。應(yīng)急預(yù)事發(fā)件4無聯(lián)系渠道酌情扣分。（醫(yī)療和非醫(yī)療事2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。及醫(yī)療救援任件）務(wù)。3、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施、建立衛(wèi)生專業(yè)51的酌情扣分。建和實(shí)施措施。術(shù)技人員梯隊(duì)4無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的設(shè)制度、繼續(xù)教育2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃酌情扣分。制度并組織實(shí)施。和實(shí)施目標(biāo)。4未進(jìn)行考評(píng)的不得分。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。5學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。/16、科主任/學(xué)科帶、科主任區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。術(shù)業(yè)人的專技頭5未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含、科主任水平領(lǐng)先。2/區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。100分）100二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（5不服從門診部安、1科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，、依據(jù)工作量及1需求，合理安排專排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。服從門診部統(tǒng)一安排。8、門診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。/?？崎T診，2業(yè)技術(shù)人員，提高不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。5、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會(huì)診制。3未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。5監(jiān)督措施不到位者視無監(jiān)督措施不得分，、對(duì)門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理4用藥”有具體的監(jiān)督措施。情況酌情扣分。10無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方5（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案和急救措施。案及完整搶救物品配備）.6、醫(yī)師以上職稱門診所占比例N60%。未達(dá)比例者不得分。35、在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。7、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。2、門診醫(yī)療文書不符合書寫規(guī)范酌情扣分。5132、門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要書寫規(guī)范。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。求。1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。73、嚴(yán)格執(zhí)行傳染報(bào)情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。檢病預(yù)分診和52、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。5就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。5未做好無菌操作，酌情扣分。4、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。4未按相關(guān)要求執(zhí)行不得分。、口腔門診標(biāo)識(shí)清楚，專業(yè)布局合理。、口腔專科門診147管理規(guī)范。2、嚴(yán)格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作未按相關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。規(guī)程。5未按《辦法》執(zhí)行不得分。3、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。84、做好門診口腔病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。情況的處理預(yù)案及完整搶救藥品、藥品準(zhǔn)備。5不符合書寫規(guī)范酌情扣分。5、口腔?？撇±龝鴮懸?guī)范，符合相關(guān)要求。200）三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分10未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。、由具備執(zhí)業(yè)資11、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。102、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，并程序與按照制度、并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，病小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。為在2果情評(píng)估結(jié)10未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情的提者供規(guī)范3、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)患扣分。服務(wù)。行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。20、2、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)1普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估72準(zhǔn)住果及診治方案，核責(zé)評(píng)價(jià)與院診療（藥物、手結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。10、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主/術(shù)、康復(fù)）計(jì)劃2未隨時(shí)對(duì)病情未成立搶救小組的不得分。隨時(shí)記錄病人方案的適宜性，并任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。記入病歷。病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。20小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行3、在72科室未進(jìn)行疑難病例討論的不得分。疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。10未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。、急診手術(shù)必須請(qǐng)示主治以上醫(yī)師，查看病4人確定治療方案，方能執(zhí)行。10、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療、應(yīng)用臨床實(shí)踐31診療次序混亂的不無診療路徑的不得分，南指和效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特徑路臨床得分。床導(dǎo)指臨診工療點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。視其情況發(fā)現(xiàn)未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，302作；應(yīng)用臨床路徑、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療對(duì)核心制度落實(shí)準(zhǔn)標(biāo)程療診使流原則，特別是核心制度必須落實(shí)。一條未執(zhí)行該項(xiàng)不得分，不到位的，視其情況酌情扣分。）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值化。1并有班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁記錄。交班。小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，48房，72應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。主副主任以上職稱治醫(yī)師每3天至少查房一次，醫(yī)師每周至少查房一次。）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，3.應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。6）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。9）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4、嚴(yán)格執(zhí)行《病1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情20小時(shí)內(nèi)節(jié)輕重酌情扣分。本基規(guī)書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8歷書寫小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，范》。完成首次病程記錄，6一周內(nèi)完成死亡討論24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，術(shù)后連續(xù)三天記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。2、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病20過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前歷復(fù)制的均不得分。書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。、3嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病10出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕歷，不泄密。重酌情扣分。、、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，1應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩10無相關(guān)記錄者不得分。5急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并維護(hù)患者權(quán)益。有記錄。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患、2特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，10并簽知情同意書。者法定代理人簽字的不得分。四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）200分；存在211、加強(qiáng)病房管理1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣安全隱患扣1分。工作，為病員提供分。1、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)清潔、整齊、安靜、22不符合要求各扣理人員職責(zé)分明，分床到位。適的就舒安全及分；無工作計(jì)劃及總結(jié)各扣3醫(yī)環(huán)境。、護(hù)士長管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資2護(hù)士長資料81分。記錄不規(guī)范或記錄不全各扣料記錄規(guī)范。14分，4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。物品放置與標(biāo)識(shí)物品放置不規(guī)范扣分；標(biāo)識(shí)不清扣不符扣10.5分。4病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣15、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程分；設(shè)施、不能確保使用過程中安全設(shè)備性能不好，中的安全。2扣分。0.5未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣分，護(hù)理6、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理工作制度、2、1分，無補(bǔ)充、無定常規(guī)建立不及時(shí)扣操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、職位崗士護(hù)的責(zé)0.5新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、期修改的酌情扣0.5分。各類和工作標(biāo)準(zhǔn)、體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持有修改，規(guī)常理的病疾護(hù)續(xù)改進(jìn)。和技術(shù)操作規(guī)程，、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理2轉(zhuǎn)出監(jiān)患者轉(zhuǎn)入、現(xiàn)場(chǎng)詢問4上述內(nèi)容掌握不全每名護(hù)士，3分。1人扣常規(guī)、操作規(guī)程。護(hù)病房有記錄。.3、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、現(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷各扣1分。6操作規(guī)程。4、護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落6分。1分，落實(shí)有缺陷扣0.5實(shí)扣交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。83名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣5、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量1現(xiàn)場(chǎng)抽查分。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。12、護(hù)理人員嚴(yán)格1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核1科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣3分；記錄執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄。分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣10.5作規(guī)范和常規(guī)，加分。不規(guī)范扣8人不2強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培、“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1合格扣大于100%。1“基本理論、訓(xùn)，分?；炯蓟局R(shí)、達(dá)合格率”能％。1004未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，14、臨床護(hù)理工作、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣為以病人為中心，現(xiàn)以病人為中心。0.5?1分。4抽查、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者3名患者，不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣供病人提基礎(chǔ)護(hù)2分；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告知工作知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，護(hù)務(wù)和理專0.5執(zhí)行操作前實(shí)行理服分；對(duì)患者隱私保護(hù)制度的酌情扣告知義務(wù)。根據(jù)業(yè)技術(shù)服務(wù)。05.?1落實(shí)不到位扣情級(jí)別1分。病人病的4分落實(shí)級(jí)護(hù)健康教育落實(shí)不到位每一、入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記3抽查3名患者，有效例扣錄規(guī)范。確保病員理制度，1分。41分。、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)提高護(hù)理的安全，4抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣工作質(zhì)量。范，不雜亂。4抽查3、病人衣著整潔，5“三短六潔”落實(shí)到位。名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。2、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有6名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣抽查31分。0.5管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5標(biāo)識(shí)。分，未標(biāo)識(shí)扣分，固定不妥0.5分，未達(dá)到有效引流扣0.5善扣分。43抽查名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。、護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理7能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種要點(diǎn)等情況，標(biāo)本。4護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑不符扣抽查3、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理8名患者，0.5未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理按照分級(jí)護(hù)理級(jí)別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相符，分；1的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。分。各扣4分；落實(shí)抽查3、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健9名患者，未落實(shí)的各扣1分。不到位各扣0.5康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。21未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣分。、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。104對(duì)存在問題無分、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問題有無自查原始資料扣1分，11分，無記析、無改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。2錄扣1分。4分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1、加強(qiáng)對(duì)急救藥5、病區(qū)、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救1車中藥品器材、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣枕品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊是否處于備用狀態(tài)。4未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放備，完好，急救儀21分。置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。器處于備用狀態(tài)。3急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固6、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過未做到班班交接及交接無記錄每期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。定基數(shù)、一項(xiàng)扣分。0.5、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。43抽查名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣6分。1應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得無管理制度、3、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)、加強(qiáng)護(hù)理缺陷61分。0.5制定并實(shí)施分，不符合要求的各扣用藥錯(cuò)誤、重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、案與處理程序，管理，報(bào)件事良不和告輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。管理制度。4上報(bào)制度及流程、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度2無不良事件的防范措施、的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。。100%及流程，不良事件報(bào)告率3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每3抽查、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，3.有簽名、有登記。人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，44交接班記錄及時(shí)，未用完的毒麻藥品有銷毀記1分。不到位扣錄，空安甑回收。4分；藥敏標(biāo)識(shí)不規(guī)5、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、藥品混裝、裸裝各扣10.5醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。分；高危藥品無紅色標(biāo)識(shí)扣1分。范扣對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無警6、保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作8分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患措施要具體，示標(biāo)識(shí)扣1的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。速、有效；對(duì)危重病人是否實(shí)行床旁交接；對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識(shí)。7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣0.5分。4程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。47、按照醫(yī)囑要求1、護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，措施有針對(duì)性。1項(xiàng)不符合要求的每項(xiàng)扣1分。40.5分。根據(jù)衛(wèi)觀察病情，2、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每項(xiàng)扣6醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分；未做到班班查對(duì)生廳《病歷書寫規(guī)3、醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。分?？?范要求》進(jìn)行規(guī)范6一項(xiàng)不符合要求扣記錄。4、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)0.5分。突出，能體現(xiàn)專科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。23名護(hù)士，18、貫徹落實(shí)《醫(yī)、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有抽查分。院感染管理辦法》基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并缺陷每人每項(xiàng)扣1和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，有效實(shí)施。3加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按1分。節(jié)的2工照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)?？卦焊腥局漆t(yī)2洗手不規(guī)范扣0.5、作，有效預(yù)防和控3護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“七步”洗分；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格2分?？凼址ǎㄆ诮邮苁中l(wèi)生監(jiān)測(cè)。制醫(yī)院感染。3監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。4、各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。3、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不；無過期及破損。分。0.5規(guī)范扣2、使用中的消毒液有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無過期。6消毒液過期不得分;監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣1分。2分。用后物品處理不規(guī)范扣17、用后物品處理規(guī)范。3分；處理不及時(shí)扣1垃圾存放不規(guī)范扣、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處81理及時(shí)。分。50）（50五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)分3、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住1、醫(yī)療服務(wù)的可1服務(wù)流程秩序混亂不得分。及性與連貫性。院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。3、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、2未按要求執(zhí)行不得分。部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。43未按要求執(zhí)行不得分。、患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。5不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）1、維護(hù)患者的合2違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情法權(quán)益。患者及家屬在知情的情況況具有知情的權(quán)利，下有選擇的權(quán)利。72、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。3、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教3泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。信仰。51、患者投訴與糾3、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理無相應(yīng)記錄及整改科室未建立投訴渠道，記錄或整改意見不完善酌情紛處理。投訴糾紛，并有記錄及整改意見。意見不得分，扣分。1、患者及其家屬4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維遭到患者或法不尊重患者價(jià)值觀或信仰，3定代理人投訴，不得分。護(hù)患者和家屬權(quán)利。教育與溝通。.2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不3知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。得分。2環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。5、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。22、保護(hù)患者的隱私。3無患者病情評(píng)估不得分。、患者評(píng)估。61、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。2、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌3用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。情扣分。進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，填寫評(píng)價(jià)表一式兩份，一份存科室，一份43、住院時(shí)間超過30天的患者，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。交醫(yī)務(wù)科。50六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）23種識(shí)別方1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足法者酌情扣分。準(zhǔn)確識(shí)別患度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方制度，法確認(rèn)患者身份。者的身份。3未簽署知情同意書不得分。2、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。23、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，患者無腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。32、嚴(yán)格防止手術(shù)1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前準(zhǔn)備工作部充分酌情扣分。患者、手術(shù)部位及術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。3無手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度的不得分。2術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。、建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。3無相關(guān)手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的3、嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全制度與工作流程不得分。檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程、3提高用藥安全。序，并上報(bào)。3、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)2出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。要注意藥物配伍禁忌。3、必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。、4建立實(shí)驗(yàn)室“危1科室未建立報(bào)告制度不得分。3無“危急值”報(bào)告登記不得分。2急值”報(bào)告制度。、科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。3未對(duì)陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不、科室對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)3立即重復(fù)檢查。良后果不得分。2無相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。、防范與減少患51、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。墜床事件者跌倒、2未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。防范與減少發(fā)生，2、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處患者壓瘡發(fā)生。理流程或預(yù)案。2、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診3無相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。療及護(hù)理規(guī)范。2、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。4出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。316、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后事件，安全（不良）件。果視其情節(jié)輕重酌情扣分。5與者勵(lì)鼓患參醫(yī)、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視2相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做其情況酌情扣分。療安全活動(dòng)。出正確理解與選擇。3未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及患者在接受介入、藥物治療時(shí)。100七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)）分（1002醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得11、根據(jù)國家有關(guān)、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)嚴(yán)格執(zhí)行技院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，法律、法規(guī)、規(guī)章分。和規(guī)范、常規(guī)，制術(shù)操作規(guī)范和工作流程。感實(shí)落定并院醫(yī)章管染理規(guī)項(xiàng)各制度。2、合理使用抗菌4、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非1未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度視其情況酌情。限制類抗生素及特殊類抗生素限制類抗生素、開展耐藥菌藥物，使用指征。株監(jiān)測(cè)。.2、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用違反抗生素使用原則酌情扣分。4原則。3、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。4違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化其他感染道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份34、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)分，扣完為止。30前分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)不合格的扣11500ml小時(shí)或失血量大于中手術(shù)時(shí)間大于3術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗應(yīng)追加一次抗生素，小時(shí)內(nèi)停用抗生素，生素，I類切口不使用或24II類切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行。5、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。3是血、尿、便、痰或其他體液。3、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測(cè)，不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)的不得分。6服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌、病區(qū)院感防控13離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。情扣分。3未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。2、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3未按要求執(zhí)行不得分。、常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于3使用時(shí)間不無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，得超過24小時(shí)。3、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感未按操作要求的不得分。4特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在染傷口依次進(jìn)行。診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。3未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5、特殊感染病人需進(jìn)行隔離。5、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。6留置導(dǎo)管所致的各血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、項(xiàng)措施。5、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因未對(duì)耐藥菌感染實(shí)行監(jiān)控不得分。7素實(shí)行監(jiān)控。3未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分類管理不得分。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。34、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1、設(shè)置獨(dú)立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，門診手術(shù)院感防。標(biāo)識(shí)清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》控手術(shù)操作間人員，設(shè)備實(shí)行專人專管專用。4、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2離制度。3未按規(guī)定執(zhí)行不得分。消毒、、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、藥械的管3理符合規(guī)范。54、未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不得分。實(shí)施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實(shí)驗(yàn)室符合檢查。3消毒、、5手術(shù)器具及物品的清洗、滅菌應(yīng)符合未按要求進(jìn)行清潔消毒滅菌不得分?！夺t(yī)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求。、院感染管理規(guī)范》3未按規(guī)定執(zhí)行不得分。標(biāo)識(shí)清楚。、6嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、3、5口腔診療院感防、嚴(yán)格按照《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》1未按《規(guī)范》執(zhí)行不得分?？貓?zhí)行。3進(jìn)出通流程合理；三區(qū)劃分清楚，、2標(biāo)志清晰、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。道分離。5未按要求執(zhí)行不得分。“一進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，、3必須達(dá)到人一用一消毒或者滅菌”的要求。5未按規(guī)定執(zhí)行不得分。破損黏膜或者進(jìn)入人血液、凡接觸病人傷口、、4.體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達(dá)到滅菌。接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達(dá)到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。5、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。5未按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)不得分。6、口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。2、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好個(gè)人職業(yè)防護(hù)工作。未按要求執(zhí)行不得分。75每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，6、教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4未培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情參加培訓(xùn)的不得分，學(xué)時(shí)?？鄯帧?50八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）7未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分。11、實(shí)行手術(shù)分級(jí)、實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度15未建立分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度管理，確保手術(shù)質(zhì)發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)量。與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)無定期評(píng)價(jià)機(jī)制不得分，實(shí)施手術(shù)不得分。與再授權(quán)的機(jī)制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級(jí)手術(shù)。83、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主未執(zhí)行審批制度不得分。任、醫(yī)務(wù)科、院長三級(jí)審批制度。25未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，2、實(shí)行圍手術(shù)期1、術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì)，無術(shù)前談話內(nèi)規(guī)避手選擇進(jìn)行充分評(píng)估，特別注重患者其他系統(tǒng)并質(zhì)量控制，容記錄的視其情況酌情扣分。術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)查對(duì)無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。25未按規(guī)定操作，、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處2未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬行溝通、告知的不得分或委托人。253、術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病分，無手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃不得分。人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。8手術(shù)過程記錄不及時(shí)，描述不清楚酌情扣4、手術(shù)的全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報(bào)《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)分。，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。險(xiǎn)評(píng)估表》5無術(shù)后患者評(píng)估不得分，、大型手術(shù)或危重患者事項(xiàng)“危重程度評(píng)分”無送返病房交接5記錄不得分。麻醉復(fù)蘇后或ICUICU制度，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的送。病人回病房必須有交接記錄。ICU12無“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得6、加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控分。制體系。20無術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，、術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，、積極做好術(shù)后31功能鍛煉和教育、并建立隨訪。未建立隨訪機(jī)制不得分。努力提高患隨訪，者術(shù)后生活質(zhì)量。100100九、專科醫(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)（分）30、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審11未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分。、科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。技術(shù)指標(biāo)。240根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分。、唇裂行唇裂修復(fù)術(shù)。1、臨床路徑及單面2腮腺多形性腺瘤行腮腺腫物及淺葉切除、+病種質(zhì)量控制。神經(jīng)解剖術(shù)（或部分腮腺切除術(shù)）。3、下頜骨骨折擬行下頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。、下頜前突畸形行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截4骨術(shù)。、腭裂行腭裂修補(bǔ)術(shù)。5.6、牙列缺損行牙列缺損種植體支持式固定義齒修復(fù)治療。7、牙列缺失行牙列缺失種植體支持式固定義齒修復(fù)治療。1、完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。未達(dá)要求酌情扣分。3、醫(yī)療技術(shù)綜合30指數(shù)。總分：科室負(fù)責(zé)人：第三、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一、質(zhì)量改進(jìn)的理論：PDCA循環(huán)二、質(zhì)量改進(jìn)的工具三、質(zhì)量改進(jìn)的方法第四、質(zhì)量與安全管理小組相關(guān)概念一、口腔質(zhì)量與安全管理小組科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組長：小組成員組長：王玉棟質(zhì)控員：陳凱、李梁、吳妹娟成員：吳妹娟、陳慧芝、周折沖、陳凱、李梁、陳慧敏2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。3、具體職責(zé)分工：王玉棟：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。陳慧芝、陳凱、李梁：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。吳妹娟、陳慧敏：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。二、口腔質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與控制日常工作。2、全面實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理，成立以科主任為組長的口腔科質(zhì)量管理小組，成員由科醫(yī)護(hù)人員組成。研究質(zhì)量改進(jìn)意見，對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。3、根據(jù)院年度工作計(jì)劃制定口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制規(guī)劃、計(jì)劃，并組織落實(shí)。4、制定和完善口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制的各項(xiàng)工作制度及職責(zé)。5、依據(jù)衛(wèi)計(jì)委及行業(yè)法律法規(guī)要求，及時(shí)修訂新的口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)等并組織實(shí)施。6、定期組織口腔醫(yī)療質(zhì)量小組人員開展口腔質(zhì)控管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。7、定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督、考核、評(píng)估，進(jìn)行工作質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、分析，反饋存在的問題并提出切實(shí)可行的改進(jìn)方案，追蹤落實(shí)情況。8、定期召開口腔醫(yī)療質(zhì)量小組工作會(huì)議，研究質(zhì)量管理工作，交流和推廣先進(jìn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。9、每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并記錄，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評(píng)價(jià)。并對(duì)反饋的質(zhì)量問題負(fù)責(zé)落實(shí)整改。10、強(qiáng)化學(xué)習(xí)“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標(biāo)”并貫徹到工作中。11、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，做好口腔科的清潔和消毒工作，認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；認(rèn)真按消毒規(guī)范掌握消毒知識(shí)，保證消毒質(zhì)量，加強(qiáng)預(yù)防感染措施，熟練掌握無菌技術(shù)操作，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染。、根據(jù)能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向國家、省、市、區(qū)科委申請(qǐng)科研12.課題立項(xiàng)，積極開展新技術(shù)、新療法，積極撰寫論文。三、口腔質(zhì)量管理相關(guān)制度（一）管理制度1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。3、對(duì)急危患者，應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。4、對(duì)毒、麻、精神藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。5、對(duì)醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。6、消防設(shè)備定期檢查。7、定期對(duì)職工進(jìn)行安全教育。8、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。（二）質(zhì)量管理制度1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項(xiàng)工作中。2、建立健全質(zhì)量保障體系，建立質(zhì)量管理組織，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。5、加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)用文字紀(jì)錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。7、