公共衛(wèi)生倫理

公共衛(wèi)生倫理第1頁/共44頁本章教學(xué)目標(biāo)(objectives)一、了解公共衛(wèi)生的基本概念，熟悉公共衛(wèi)生的特征二、了解衛(wèi)生政策的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，熟悉其倫理依據(jù)、衛(wèi)生改革與發(fā)展的實(shí)踐三、掌握公共衛(wèi)生倫理及原則，衛(wèi)生政策的倫理原則第2頁/共44頁本章內(nèi)容(contents)第一節(jié)公共衛(wèi)生倫理概述第二節(jié)衛(wèi)生政策的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)與倫理依據(jù)第三節(jié)衛(wèi)生改革與發(fā)展的倫理原則第四節(jié)預(yù)防保健倫理第3頁/共44頁第一節(jié)公共衛(wèi)生倫理概述案例4-1：在美國HIV/AIDS流行初期，關(guān)于政府是否應(yīng)該關(guān)閉男性同性戀的洗浴中心的爭論。贊成關(guān)閉的論證是：洗浴中心是男性同性戀尋找和進(jìn)行多性伴侶行為的場所，是疾病傳播的培育基地。反對者論證，關(guān)閉之并不能改變行為，他們會繼續(xù)在更為私密的場所進(jìn)行多性伴之間的性行為，反而喪失了教育人們安全的性行為的機(jī)會。你是贊成還是反對呢？第4頁/共44頁基因研究與檢測相關(guān)倫理難題：基因檢測結(jié)果公布可能帶來的歧視問題告知疾病風(fēng)險的倫理難題基因研究獲得知情同意的充分性問題人們可能出于預(yù)防疾病的考慮進(jìn)行基因篩選只有當(dāng)自愿檢測不會危害弱勢群體時，篩選方案才被允許。第5頁/共44頁一、公共衛(wèi)生的內(nèi)涵與特征（一）內(nèi)涵1）人權(quán)公共衛(wèi)生定義2）傳統(tǒng)公共衛(wèi)生定義p65第6頁/共44頁公共衛(wèi)生的定義公共衛(wèi)生就是由政府、社會或社區(qū)（主體）采取的旨在通過改善社會條件來促進(jìn)人群健康（對象），預(yù)防和控制疾病在人群中流行的干預(yù)措施。p66第7頁/共44頁三個基本的要素：一是工作對象是人群不是個人；二是這些干預(yù)措施是由政府以及政府以外的社會或社區(qū)采取的；三是這些措施作用于社會條件。p66第8頁/共44頁（二）公共衛(wèi)生的特征：1、政府干預(yù)是核心（何種情況下政府干預(yù)）公共健康受到威脅政府對于公共衛(wèi)生的某個方面具有獨(dú)一無二的能力和專業(yè)人員政府干預(yù)的方式比其他方式更為（可能）有效2、努力改善群體的機(jī)能和壽命（最重要的特征）3、最關(guān)鍵的因素是絕大部分產(chǎn)品屬于公共產(chǎn)品（公共產(chǎn)品的特征：非競爭性、非排他性）p66-68第9頁/共44頁案例：非指令性一對患侏儒癥夫婦來尋求咨詢，咨詢者告訴他們，很不幸他們懷的孩子很可能也患侏儒癥。那對夫婦卻反而很高興。因為他們是馬戲團(tuán)演員，有一個安全可靠而收入不錯的職業(yè)，他們希望他們的孩子能繼承這一職業(yè)。你會建議他們做人工流產(chǎn)嗎？還是任由他們做出決定？理由是什么？第10頁/共44頁一對夫婦的腹中孩子經(jīng)產(chǎn)前診斷為先天愚癥患者，即21三體的Down’sSyndrome，經(jīng)咨詢后他們?nèi)栽敢馍鲞@個孩子。你會建議他們做人工流產(chǎn)嗎？還是任由他們做出決定？理由是什么？第11頁/共44頁一孕婦懷雙胞胎，因她家里有人耳聾，孕婦去醫(yī)院尋求遺傳咨詢。醫(yī)生作了檢查后，在她病歷上寫了“可以生”。分娩后發(fā)現(xiàn)這對雙胞胎均耳聾，她上告法院，要求醫(yī)院賠償。此案例醫(yī)生的做法存在什么問題？第12頁/共44頁非指令性遺傳檢測是預(yù)測患病的風(fēng)險（Risk），不是對疾病的診斷(Diagnosis)，遺傳咨詢的主要目的是幫助個人或者親屬了解或?qū)Ω哆z傳疾病，而不是減少遺傳疾病發(fā)病的機(jī)會。遺傳咨詢的非指令性是為反對優(yōu)生學(xué)而提出的：不要企圖“改良人種”，不要“強(qiáng)迫命令”，不要“包辦代替”。p198第13頁/共44頁非指令性的基礎(chǔ)是尊重病人/求咨者的自主性或自我(家庭)決定權(quán)：不建議、不忠告、不勸說。非指令性指遺傳咨詢是價值中立的(Value-neutral)，遺傳學(xué)家的價值與他們病人的價值可能并不相同。非指令性是以求咨者為中心、注重的是信息的提供，而不是結(jié)局。但咨詢者應(yīng)強(qiáng)調(diào)殘疾對孩子和家庭的影響。以便讓父母最出有利/不傷害的權(quán)衡。第14頁/共44頁二、公共衛(wèi)生倫理與原則（一）公共衛(wèi)生倫理何種情況下追求公共衛(wèi)生目標(biāo)時，侵犯個人正當(dāng)權(quán)利能得到辯護(hù)？（根據(jù)錫拉庫扎原則）1、緊迫的社會需要2、公共衛(wèi)生目標(biāo)合理的服務(wù)于公眾的利益3、對人權(quán)的限制在最低限度，而且沒有其他可供選擇的方法對人權(quán)的限制更少4、采取的措施與公共健康問題的嚴(yán)重性成比例5、采取的措施是法律允許的p69第15頁/共44頁第16頁/共44頁（二）公共衛(wèi)生倫理原則1、使目標(biāo)人群受益；2、避免、預(yù)防和消除對他們的傷害；3、受益最大化；4、分配公正5、尊重自主的選擇和自主行動（包括行動自由）；6、保護(hù)隱私和保密；7、遵守諾言和承擔(dān)義務(wù)；8、信息的透明和告知真相；9、建立和維持信任

p69第17頁/共44頁簡化原則：使目標(biāo)人群受益，并受益最大化避免、預(yù)防和消除對他們的傷害分配公正、尊重自主、保護(hù)隱私和保密誠信透明第18頁/共44頁在公共衛(wèi)生倫理學(xué)中：1）倫理原則之間會發(fā)生沖突。2）公共利益之間會發(fā)生沖突。有5個可以證明合理的條件：1)有效性：2）相稱性：3）必要性：4)無害性：5)透明性：p70第19頁/共44頁（三）公共衛(wèi)生研究中的倫理問題公共衛(wèi)生實(shí)踐與研究的區(qū)別公共衛(wèi)生實(shí)踐是保護(hù)群體健康的工作，包括，流行病學(xué)調(diào)查、監(jiān)測、項目評估、對人群的臨床治療。公共衛(wèi)生研究是為了獲得可以普遍化的知識，而且受益者常常超出了參與研究承擔(dān)風(fēng)險的社區(qū)。p70第20頁/共44頁公共衛(wèi)生研究中的倫理問題：如何決定風(fēng)險與利益的公正分配？如何確少數(shù)弱勢群體不被操縱或者被迫參與？跨文化研究中，如何尊重各種文化差異與知情同意?利益的沖突與協(xié)調(diào)？第21頁/共44頁第二節(jié)衛(wèi)生政策的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)與倫理依據(jù)案例：宿遷醫(yī)改2003年，宿遷（江蘇北部的一個城市）進(jìn)行了一場以公立醫(yī)院民營化、也就是俗稱的“賣光”為主線的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。全市135所鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有134所完成了產(chǎn)權(quán)置換，改造成了股份制、混合所有制、個人獨(dú)資等多種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行民有民營。拍賣所得的近4億元的資金，進(jìn)到了宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基金專戶上。2006年6月和12月，北京大學(xué)與清華大學(xué)的研究者先后拋出兩份不同的報告。第22頁/共44頁5年來，群眾驚喜地發(fā)現(xiàn)，過去公立醫(yī)院沉積的看病貴、收紅包、拿回扣等弊端，在這場“私有化”的進(jìn)程中得到了明顯根治。最近，宿遷市又在策劃更大面積的改革：計劃到2010年，使民營醫(yī)療資產(chǎn)占到全市資產(chǎn)總量的75%以上。問題：（1）宿遷衛(wèi)生改革給我們那些啟示？（2）你認(rèn)為，這種改革方向是否可以解決長期以來困擾人們的“看病難、看病貴”問題？或者說這種改革方式是否值得推廣？第23頁/共44頁（1）啟示：良性的市場化能有效降低醫(yī)療費(fèi)用?！笆袌鍪ъ`”的原因部分在于政府壟斷；政府辦醫(yī)院不是履行公共衛(wèi)生職能的唯一途徑。（2）宿遷改革的推廣依然存在困境：地方政府尚未充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)和組織作用；尚未形成體制化的醫(yī)療衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。尚未明確醫(yī)改方向和目標(biāo)。第24頁/共44頁一、衛(wèi)生政策的概念和功能衛(wèi)生政策是改善衛(wèi)生狀況的目標(biāo)、目標(biāo)的重點(diǎn)以及實(shí)現(xiàn)這些重點(diǎn)目標(biāo)的主要方針。（WHO）衛(wèi)生政策有三種功能（美國學(xué)者Pellegrino）：一是使已有的衛(wèi)生資源盡可能合理的分配；二是控制先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)在治療個人時對社會和經(jīng)濟(jì)的影響；三是利用醫(yī)學(xué)知識來推進(jìn)有利于當(dāng)代或下一代的集體利益或社會理想或目標(biāo).p71第25頁/共44頁一、衛(wèi)生政策的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)（一）現(xiàn)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)1、醫(yī)學(xué)目的和任務(wù)的轉(zhuǎn)變2、醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的應(yīng)用（二）現(xiàn)實(shí)的社會基礎(chǔ)1、市場經(jīng)濟(jì)體制2、人民群眾健康需求的增長二、衛(wèi)生政策的倫理依據(jù)1、尊重生命的人道主義理論2、社會公正論和公益論3、義務(wù)論與功利論的結(jié)合p72-73第26頁/共44頁第三節(jié)衛(wèi)生改革的倫理原則和實(shí)踐一、衛(wèi)生政策的倫理原則（一）公正與公益的原則（二）公平與效率統(tǒng)一原則（三）責(zé)任分擔(dān)原則（四）政府與市場結(jié)合原則（五）民主與公開的原則第27頁/共44頁二、衛(wèi)生發(fā)展與改革的實(shí)踐（一）衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的倫理實(shí)踐（二）深化改革的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略1、堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)2、強(qiáng)化政府責(zé)任，堅持政府主導(dǎo)與引入市場機(jī)制相結(jié)合3、積極推進(jìn)衛(wèi)生保健制度建設(shè)4、加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，提高預(yù)防保健和疾病控制水平。p76-78第28頁/共44頁第四節(jié)預(yù)防保健倫理（自學(xué)）回顧SARS2003年SARS疫情是中國衛(wèi)生發(fā)展史上里程碑性的事件，其最大歷史功績是以鮮血和生命的代價“喚醒”國人健康意識，“喚醒”國人公共衛(wèi)生意識，人們似乎突然“發(fā)現(xiàn)”和“回歸”早已有之的公共衛(wèi)生！第29頁/共44頁衛(wèi)生保健制度建設(shè)第一，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。第二，建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系。第三，建立國家基本藥物制度。第四，建立科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度。第30頁/共44頁建立國家基本藥物制度1．建立國家基本藥物目錄，基本藥物由政府定點(diǎn)生產(chǎn)，按照成本定價、統(tǒng)銷或配送。2．利用市場的競爭機(jī)制和加強(qiáng)政府監(jiān)管控制非國家基本藥物和醫(yī)療器材的價格，醫(yī)藥和醫(yī)療器材的國產(chǎn)化是降低醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑。3.加強(qiáng)藥品執(zhí)法監(jiān)督管理，保證用藥安全有效第31頁/共44頁以人權(quán)定義公共衛(wèi)生美國華盛頓大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的MorrisSchaefer這樣定義公共衛(wèi)生：“世界上大多數(shù)人的健康更大程度上有賴于足夠的土地，分配的公正，社會的安定；以及在更廣泛的意義上，依賴于可持續(xù)發(fā)展的自然或被創(chuàng)建的環(huán)境，而不是得到醫(yī)療服務(wù)?！边@種定義不僅缺乏有效性，而且甚至有礙于達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。第32頁/共44頁傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生定義：所謂公共衛(wèi)生就是我們作為社會，共同地確保人們健康所需要的條件。在這樣的定義中，公共衛(wèi)生是每一個人的責(zé)任，雖然這樣的定義也承認(rèn)政府的主導(dǎo)責(zé)任。缺點(diǎn)：界定過于寬泛第33頁/共44頁公正與公益的原則公正包括公平和正義公平強(qiáng)調(diào)的是分配標(biāo)準(zhǔn)的同一尺度，防止社會不同的標(biāo)準(zhǔn)，它既是一種理念，也帶有工具性。正義的基本價值取向決定著公平的正向意義。從屬于社會正義的公平體現(xiàn)為公正。p74第34頁/共44頁公平的基本內(nèi)容（1）保障社會成員的基本權(quán)利（2）機(jī)會平等（3）按照貢獻(xiàn)進(jìn)行分配（4）社會調(diào)劑是對一次分配后的利益格局進(jìn)行的必要調(diào)整

公平的底線是保護(hù)每個社會成員的基本權(quán)利；機(jī)會平等是公平的前提和基本保障，按貢獻(xiàn)分配體現(xiàn)了對個人勞動和自身價值的平等尊重，有利于推動社會的進(jìn)步，而調(diào)劑分配則體現(xiàn)了社會整體的一致性，著眼于社會的共同發(fā)展。p74第35頁/共44頁公平與效率統(tǒng)一原則公平和效率始終是一對相輔相成的矛盾。公平是社會平衡的重要目標(biāo)，效率是事業(yè)發(fā)展的重要目標(biāo)。公平作為一種價值目標(biāo)反映了社會的利益取向，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的目標(biāo)和基本方向。效率決定了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和進(jìn)步的程度與速率。沒有公平的效率會喪失方向，也不能持續(xù)發(fā)展；而沒有效率的公平則潛伏著實(shí)際上的不公平。因此，衛(wèi)生政策應(yīng)該體現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一p74第36頁/共44頁中國特色健康保障制度體系的基本內(nèi)涵p75第37頁/共44頁基因研究與檢測相關(guān)倫理難題：基因檢測結(jié)果公布可能帶來的歧視問題告知疾病風(fēng)險的倫理難題基因研究獲得知情同意的充分性問題人們可能出于預(yù)防疾病的考慮進(jìn)行基因篩選只有當(dāng)自愿檢測不會危害弱勢群體時，篩選方案才被允許。第38頁/共44頁一、公共衛(wèi)生的內(nèi)涵與特征（一）內(nèi)涵1）人權(quán)公共衛(wèi)生定義2）傳統(tǒng)公共衛(wèi)生定義p65第39頁/共44頁非指令性遺傳檢測是預(yù)測患病的風(fēng)險（Risk），不是對疾病的診斷(Diagnosis)，遺傳咨詢的主要目的是幫助個人或者親屬了解或?qū)Ω哆z傳疾病，而不是減少遺傳疾病發(fā)病的機(jī)會。遺傳咨詢的非指令性是為反對優(yōu)生學(xué)而提出的：不要企圖“改良人種”，不要“強(qiáng)迫命令”，不要“包辦代替”。p198第40頁/共44頁傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生定義：所謂公共衛(wèi)生就是我們作為社會，共同地確保人們健康所需要的條件。在這樣的定義中，公共衛(wèi)生是每一個人的責(zé)任，雖然這樣的定義也承認(rèn)政府的主導(dǎo)責(zé)任。缺點(diǎn)：界定過于寬泛第41頁/共44頁公正與公益的原則公正包括公平和正義公平強(qiáng)調(diào)的是分配標(biāo)準(zhǔn)的同一尺度，防止社會不同的標(biāo)準(zhǔn)，它既是一種理念，也