晚期乳腺癌的治療選擇詳解演示文稿

晚期乳腺癌的治療選擇詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共38頁。優(yōu)選晚期乳腺癌的治療選擇當(dāng)前2頁，總共38頁。病例介紹2009-10乳腺超聲發(fā)現(xiàn)左乳外上象限低回聲結(jié)節(jié)，大小約，呈不規(guī)則形，結(jié)節(jié)邊緣不光整，不清晰，未見明顯鈣化灶。周圍腺體結(jié)構(gòu)扭曲，結(jié)節(jié)周圍導(dǎo)管無擴張。CDFI：內(nèi)可見血流信號提示：左側(cè)乳腺實性結(jié)節(jié)—符合BI-RADS5類，考慮Ca

雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)2009年10月行左乳腫物穿刺病理：浸潤性導(dǎo)管癌II級ER（+>75%），PR（+>75%），HER-2（2+），Ki-67(50-75%)FISH無擴增cT2N0M0當(dāng)前3頁，總共38頁。新輔助治療2009-10-27至2010-03外院行AT方案新輔助化療6周期

表柔比星

130mg，d1紫杉醇300mg，d12010年3月超聲評效示SD(4.8cm→4.0cm)Q21d

當(dāng)前4頁，總共38頁。手術(shù)治療手術(shù)方式

左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)（2010-03-09）術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌，II級，伴低級別導(dǎo)管內(nèi)癌（約70%），腫物大小4*1cm，部分癌細胞伴退變，間質(zhì)輕度纖維化，無脈管癌栓。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/12)病理分期：ypT2N0M0當(dāng)前5頁，總共38頁。術(shù)后輔助治療輔助化療

無輔助放療

無輔助內(nèi)分泌治療他莫昔芬X5年50歲，未絕經(jīng)T2N0M0LuminalB,HER-2陰性當(dāng)前6頁，總共38頁。出現(xiàn)癥狀及肝功能異常2015年2月：肝區(qū)不適2015年4月：AST225IU/L，ALT278IU/LAST62IU/L,ALT19IU/LCEA31.07ng/mlCA153417.4U/ml保肝治療后當(dāng)前7頁，總共38頁。首次出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2015年4月：腹部CT示肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，較大者位于S8段，約當(dāng)前8頁，總共38頁。轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢2015年4月肝占位穿刺：低分化腺癌，符合乳腺癌轉(zhuǎn)移ER（中等+50%），PR（中等+50%），HER-2（1+），Ki-67(+20%)DFS5年(TAM停藥12個月內(nèi)）當(dāng)前9頁，總共38頁。一線治療的選擇內(nèi)分泌治療？化療？當(dāng)前10頁，總共38頁。一線治療的選擇內(nèi)分泌治療？（1）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶

ER(+>50%)PR(+>50%)

Her2陰性（2）DFS時間大于2年（3）新輔助化療療效欠佳化療？（1）TAM治療期間復(fù)發(fā)（2）內(nèi)臟轉(zhuǎn)移

（肝臟多發(fā)）（3）內(nèi)臟危象內(nèi)臟危象：是指嚴(yán)重的器官功能障礙，可通過患者癥狀和體征、實驗室結(jié)果以及病情發(fā)展較快幾個方面進行評估。內(nèi)臟危象不僅是內(nèi)臟存在轉(zhuǎn)移，更意味著重要的內(nèi)臟問題導(dǎo)致臨床治療需更快速地采用有效方案。當(dāng)前11頁，總共38頁。一線治療給藥時間給藥方案

2015年4月至2015年9月多西他賽75mg/m260mgd1、d8（過敏）吉西他濱

1000mg/m21400mgd1、1600mgd8Q21d8cycles..毒副反應(yīng)：嘔吐0級，血小板下降2級，肝功能增高2級

周圍神經(jīng)毒性0級當(dāng)前12頁，總共38頁。一線治療的療效評價右肝（S8）右肝（S8）治療前65mm55mm當(dāng)前13頁，總共38頁。病例介紹右肝（S8）右肝（S8）治療前65mm55mm2周期48mm37mm縮小29%SD當(dāng)前14頁，總共38頁。病例介紹右肝（S8）右肝（S8）治療前65mm55mm2周期48mm37mm縮小29%SD4周期30mm28mm縮小52%PR當(dāng)前15頁，總共38頁。病例介紹右肝（S8）右肝（S8）治療前65mm55mm2周期48mm37mm縮小29%SD4周期30mm28mm縮小52%PR6周期25mm27mm縮小57%PR當(dāng)前16頁，總共38頁。病例介紹右肝（S8）右肝（S8）治療前65mm55mm2周期48mm37mm縮小29%SD4周期30mm28mm縮小52%PR6周期25mm27mm縮小57%PR8周期25mm27mm縮小57%PR當(dāng)前17頁，總共38頁。全程管理治療模式—維持治療化療維持治療

原方案維持：吉西他濱

換藥維持：卡培他濱內(nèi)分泌維持治療AI氟維司群當(dāng)前18頁，總共38頁。后續(xù)治療的選擇內(nèi)分泌維持治療？（1）原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶HR(+)

比例（50%-75%）（2）毒副反應(yīng)輕、方便（3）無內(nèi)臟危象化療維持治療？（1）臨床研究數(shù)據(jù)多

吉西他濱（2）依從性當(dāng)前19頁，總共38頁。維持治療雖然缺乏臨床試驗數(shù)據(jù)，但對于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者化療后的內(nèi)分泌維持治療，是一個合理選擇。當(dāng)前20頁，總共38頁。后續(xù)治療的選擇內(nèi)分泌維持治療？（1）原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶HR(+)

比例（50%-75%）（2）毒副反應(yīng)輕、方便（3）無內(nèi)臟危象化療維持治療？（1）臨床研究數(shù)據(jù)多

吉西他濱（2）依從性當(dāng)前21頁，總共38頁。內(nèi)分泌耐藥內(nèi)分泌敏感繼發(fā)內(nèi)分泌耐藥的定義備注：耐藥性具有連續(xù)性，這些定義主要適合臨床試驗，不一定適合臨床實踐。繼發(fā)性（獲得性）內(nèi)分泌耐藥輔助內(nèi)分泌治療>2年且結(jié)束12個月內(nèi)復(fù)發(fā)原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥輔助內(nèi)分泌治療<2年內(nèi)復(fù)發(fā)CardosoF,etal.AnnalsofOncology.2014Sep18[Epub];一線內(nèi)分泌PD≥6個月繼發(fā)性（獲得性）內(nèi)分泌耐藥原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥當(dāng)前22頁，總共38頁。繼發(fā)內(nèi)分泌耐藥后的選擇NCCN指南中建議，激素受體陽性乳腺癌，輔助治療期間及結(jié)束1年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，其治療原則與晚期一線ET失敗患者相同現(xiàn)有大型臨床研究中，均將此兩種患者類型作為內(nèi)分泌治療耐藥患者，進行統(tǒng)一研究當(dāng)前23頁，總共38頁。晚期乳腺癌的繼發(fā)內(nèi)分泌耐藥治療----入組人群N=851HR+/HER2-輔助治療期間輔助治療結(jié)束1年內(nèi)晚期內(nèi)分泌治療期絕經(jīng)后TAM類藥物進展為主0020/0021研究氟維司群250mgCONFIRM研究氟維司群500mgN=736HR+/HER2-輔助治療期間輔助治療結(jié)束1年內(nèi)1線內(nèi)分泌失敗未化療絕經(jīng)后N=521HR+/HER2-輔助治療期間輔助治療結(jié)束1年內(nèi)晚期內(nèi)分泌治療失?。ㄔ试S多線）≤1線化療絕經(jīng)前+絕經(jīng)后PALOMA3研究Palbociclib+氟維司群當(dāng)前24頁，總共38頁。0020/0021：氟維司群250mg注冊研究（III期研究）患者人群絕大部分為TAM治療期間進展內(nèi)分泌治療失敗的絕經(jīng)后晚期乳腺癌婦女氟維司群250mg(n=428)阿那曲唑1mg(n=423)2項研究的合并分析R1:1主要終點：TTP次要終點ORRDORTTFTTD耐受性TTP=至腫瘤進展時間；ORR=客觀緩解率；DOR=緩解持續(xù)時間；TTF=至治療失敗時間；TTD=至死亡時間RobertsonJFR,etal.Cancer2003;98:229-238.當(dāng)前25頁，總共38頁。結(jié)論：氟維司群250mg與阿那曲唑1mg療效相似RobertsonJFRetal.Cancer2003;98:229–238Hazardratio(95.14%CI):

0.95(0.82–1.10);p=0.480.00.20.40.60.81.0061218243036Medianfollow-up15.1monthsTimetoprogression(months)Proportion

not

progressedFulvestrant250mgAnastrozole1mgMedianTTP: Fulvestrant5.5months Anastrozole4.1months當(dāng)前26頁，總共38頁。結(jié)論：氟維司群關(guān)節(jié)疾病發(fā)生率明顯更少，安全性良好氟維司群耐受性良好，不良事件總體發(fā)生率與阿那曲唑相似，多數(shù)不良事件都是輕微和短暫的氟維司群關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率顯著低于阿那曲唑(P=0.0234)預(yù)先定義不良事件1(中位隨訪27.0個月)氟維司群(n=428)[%]阿那曲唑(n=423)[%]P值消化道不適48.745.40.4052熱潮紅21.722.20.8036關(guān)節(jié)疾病8.312.80.0234血栓類疾病3.54.50.4599尿道感染8.75.90.1270陰道炎2.61.90.5085體重增加1.42.10.44101.HowellA,etal.Cancer2005;104:236–239.2.AstraZenecaDataOnFile.當(dāng)前27頁，總共38頁。CBR,clinicalbenefitrate;DoCB,durationofclinicalbenefit;ORR,overallresponserate;OS,overallsurvival;

PFS,progression-freesurvival;QOL,qualityoflife.DiLeoA,etal.JClinOncol.2010;28(30):4594-4600.氟維司群500mgvs.250mg：CONFIRMN=736內(nèi)分泌治療失敗的激素受體陽性絕經(jīng)后進展期乳腺癌（輔助治療期間后結(jié)束1年內(nèi)進展，或接受晚期一線內(nèi)分泌治療失?。┦滓芯拷K點:TTP次要研究終點:ORR,CBR,DoCB,OS,QOL氟維司群500mg

重要基線特征：既往內(nèi)分泌治療可為他莫昔芬也可為AI幾乎一半的患者在輔助內(nèi)分泌治療期間進展：FUL500,48%;FUL250,45%當(dāng)前28頁，總共38頁。氟維司群500mgvs.250mg：CONFIRM主要終點：TTP–500mg較250mg顯著降低進展風(fēng)險20%03691215182124273033363942450.00.20.40.60.81.0無進展生存率時間(月)HR=0.8095%CI=0.68-0.94P=0.006氟維司群500mg(n=362)氟維司群250mg(n=374)DiLeoA,etal.JClinOncol2010;28:4594-4600.當(dāng)前29頁，總共38頁。氟維司群500mgvs.250mg：CONFIRM0.100.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832364044485256606468727680Fulvestrant500mgFulvestrant250mgTime(months)ProportionofpatientsaliveHazardRatio(95%CI)0.81(0.69,0.96)p-value0.016**Nominalvalue,cannotbeclaimedasstatisticallysignificantasnoadjustmentsweremadeformultiplicityAngeloDiLeo,PresentedatSABCS2012次要終點：OS–500mg較250mg延長4.1月總生存中位OS26.4mvs.22.3m當(dāng)前30頁，總共38頁。氟維司群500mgvs.250mg：CONFIRM1-4級不良事件(%)500mg(n=361)250mg(n=374)子宮內(nèi)膜異常增生00胃腸功能障礙20.220.3熱潮紅8.36.1注射部位反應(yīng)13.613.4缺血性心血管疾病1.41.9關(guān)節(jié)疾病18.818.7骨質(zhì)疏松0.30血栓事件0.81.6泌尿道感染2.22.1陰道炎0.80.3體重增加0.30.3DiLeoA,etal.JClinOncol2010;28:4594-4600.3級不良事件(%)500mg(n=361)250mg(n=374)子宮內(nèi)膜異常增生00胃腸功能障礙2.20.3熱潮紅00注射部位反應(yīng)0.30缺血性心血管疾病00.8關(guān)節(jié)疾病2.22.1骨質(zhì)疏松00血栓事件0.61.1泌尿道感染0.30.3陰道炎00體重增加00500mg較250mg沒有顯著增加不良事件發(fā)生率當(dāng)前31頁，總共38頁。PALOMA3----隨機雙盲III期研究HR+、HER2-ABC絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期*/后既往內(nèi)分泌治療進展

-正在輔助或輔助治療12個月內(nèi)進展

-ABC內(nèi)分泌治療中進展≤1次既往化療Palbociclib(125mgQD:給3w/停1w)+氟維司群(500gmIM每4周)安慰劑(125mgQD:給3w/