營養(yǎng)支持療法(精)

養(yǎng)分支持療法一.種類1.腸內(nèi)養(yǎng)分（enteralnutrition,EN）勻漿膳、要素膳2.腸外養(yǎng)分(parenteralnutrition,PN)靜脈養(yǎng)分養(yǎng)分支持療法二.目的：

預(yù)防和訂正養(yǎng)分不良增加機體防衛(wèi)實力促使創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)治療診斷協(xié)助手段養(yǎng)分支持途徑回腸造口術(shù)三.養(yǎng)分支持意義：滿足病人養(yǎng)分須要改善養(yǎng)分狀況，提高對治療的耐受性促進疾病復(fù)原增加免疫力，削減并發(fā)癥降低死亡率，縮短病程腸內(nèi)養(yǎng)分優(yōu)點：符合人體生理維持胃腸道結(jié)構(gòu)功能完整愛護腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈養(yǎng)分經(jīng)濟、醫(yī)療費用較少平安便利腸內(nèi)養(yǎng)分一.管飼－勻漿膳

由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的養(yǎng)分液。性質(zhì)特點：人工管道向胃腸輸送養(yǎng)分物質(zhì)勻漿液由多種自然食物混合配制接近正常人膳食結(jié)構(gòu)，易被接受滲透壓200－400mOsm/L,以免腹瀉管飼－勻漿膳適應(yīng)證：凡胃腸道具有消化、吸取功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難的病人。eg:昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷勻漿膳--禁忌證：胃潴留或腸梗阻消化道活動性出血腸道感染、嚴(yán)峻腹瀉休克勻漿膳制作原料和過程：奶類、雞蛋、肉類、魚禽、米面綠葉蔬菜、糖、油鹽等自然食物－熟化處理－粉碎攪拌－勻漿液－滅菌－人工管道－胃腸勻漿膳喂養(yǎng)管位置：勻漿膳中的蛋白質(zhì)等養(yǎng)分素系大分子物質(zhì)，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸取、利用；喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。勻漿膳喂飼方法：灌喂4－5次/d、300-350ml/次總量1500－2000ml/d硅膠管滴注：40－80滴/m、2000ml-2500ml/d勻漿膳并發(fā)癥：1,腹瀉緣由：勻漿液受污染、滲透壓過高管飼速度過快、乳糖不耐2,誤吸－肺炎緣由：管飼量過多、喂飼體位3,胃出血緣由：喂飼管機械刺激要素膳－化學(xué)膳定義：一種養(yǎng)分素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化即能被腸道干脆吸取利用的無渣膳食。要素膳特點以人體對養(yǎng)分物質(zhì)須要量或舉薦量為依據(jù)，體積小、質(zhì)量高含人體所需各種養(yǎng)分素，可代替正常飲食不含纖維素，殘渣少，大便次數(shù)和量削減利于腸道休息，傷口愈合要素膳－化學(xué)膳

原料:水解的蛋白質(zhì)（氨基酸，短肽）碳水化物（葡萄糖、蔗糖或麥芽糊精）脂肪（植物油）微量養(yǎng)分素要素膳特點:養(yǎng)分素齊全無渣，少渣不需消化或稍經(jīng)消化即可吸取成分明確－化學(xué)膳不含乳糖供口服或管飼適口性差要素膳適應(yīng)癥:分解代謝亢進的病人胃腸道瘺的病人術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后養(yǎng)分不良病人慢性消耗病人腫瘤病人提高對化療、放療耐受力特殊應(yīng)用的要素膳：肝功能衰竭（支鏈↑、苯丙氨酸↓蛋氨酸↓）腎功能衰竭（必需氨基酸、組氨酸）要素膳禁忌證三個月內(nèi)的嬰兒：不能耐受高滲液體喂養(yǎng)嚴(yán)峻短腸綜合征早期應(yīng)先用TPN，然后過渡到。經(jīng)口養(yǎng)分各種類型的腸梗阻糖尿病及代謝異樣的病人先天性氨基酸代謝紊亂的兒童

要素膳的配制：粉狀物→水稀釋:蒸餾水、生理鹽水、消毒水－國產(chǎn)的要素膳粉劑可稀釋成25%的濃度初次運用以10%濃度為好，病人簡潔接受

要素膳供應(yīng)途徑:1口服2管飼口服異味重病人不愿接受加入適當(dāng)?shù)恼{(diào)味劑：米湯、桔汁、肉湯沖配制成冷飲，少量多次，4～6次/日

要素膳供應(yīng)途徑2:2.管飼（鼻、胃、空腸造瘺管）濃度不宜過高，從10%起先漸增到25%保溫在37～40℃20～40滴/分恒速輸入（輸液泵限制滴速）留意：濃度過高、過冷或輸入速度太快發(fā)生腹痛、腹脹，甚至嚴(yán)峻腹瀉而被迫終止治療要素膳并發(fā)癥：誤吸感染惡心、嘔吐、腹瀉、便秘代謝異樣脫水完全胃腸外養(yǎng)分（totalparenteralnutrition,TPN）特點：通過胃腸外途徑供應(yīng)機體所需全部養(yǎng)分素。經(jīng)靜脈內(nèi)輸給－靜脈養(yǎng)分腸外養(yǎng)分的途徑選擇1.經(jīng)四周靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)四周置中心靜脈（PICC）TPN適應(yīng)癥:無法從胃腸道正常攝食代謝亢進，分解代謝旺盛經(jīng)口攝入不足，如燒傷、嚴(yán)峻創(chuàng)傷或感染等。胃腸道須要休息或吸取不良。潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長期腹瀉。壞死性胰腺炎、急性腎衰、心衰、肝昏迷等養(yǎng)分液組成及須要量成分：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其他重要養(yǎng)分物質(zhì)。TPN組成:1.含氮物質(zhì)

供靜脈用的AA全部為L－AAL型結(jié)晶氨基酸溶液8組必需氨基酸幼兒：組氨酸、精氨酸、?；撬酔AA:NEAA＝1:1～2靜脈制劑的演化氨基酸制劑的發(fā)展和演化第一代：水解蛋白(70年頭)其次代：不平衡氨基酸溶液第三代：平衡氨基酸溶液第四代：專病用氨基酸溶液TPN組成:

2.葡萄糖

等滲5％，高滲10％-50%TPN組成:

3.脂肪

TPN須用脂肪乳劑，顆粒直徑<0.6μm用量為每天1～2g/kg。

脂肪乳劑組成：

植物油＋磷脂＋甘油＋水

(大豆油/紅花油)(乳化劑)(等滲劑)

高壓勻化器乳化

脂肪乳劑理化特性：

PH、滲透壓、顆粒、不從尿或糞中排出。TPN組成:3.脂肪脂肪乳劑優(yōu)點：供能量大溶液等滲，對血管內(nèi)皮無損傷，可供外周靜脈輸注促進脂溶性維生素的吸取脂肪乳劑優(yōu)點：同時供應(yīng)必需脂肪酸代謝后不增加呼吸商和肺的功能負(fù)擔(dān)脂肪與葡萄糖合用有更明顯節(jié)氮效果缺點：價格昂貴，不能長期貯存TPN組成:AA種類與肝功能衰竭肝?。哼x用富含支鏈AA，削減芳香族AA嚴(yán)峻肝病時，血漿AA紊亂芳香氨基酸上升(aromaticamino-acids,AAA)支鏈氨基酸降低(branchedchainamino-acids,BCAA)AAA主要在肝臟代謝，BCAA主要在肌肉代謝TPN組成:AA種類與肝功能衰竭嚴(yán)峻肝功能損害，AAA的代謝受障礙時，血漿內(nèi)AAA上升BCAA與AAA的比值明顯降低正常人血漿內(nèi)BCAA/AAA＝3～3.5:1肝昏迷時會降低到0.6～1.5:1AAA：苯丙氨酸、酪氨酸—轉(zhuǎn)化假性神經(jīng)遞質(zhì)---肝昏迷肝病：選用富含BCAA，削減AAATPN組成:4.無機鹽和微量元素是組織和體液的重要成分對維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和養(yǎng)分代謝神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護各種酶的活性TPN組成:5.維生素

維持機體正常生理功能調(diào)整物質(zhì)的新陳代謝水溶性維生素針劑+脂溶性維生素制劑TPN組成:6.水水是人體的重要組成部分，占總體重的60%。維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，缺水3～4天就會出現(xiàn)嚴(yán)峻脫水脫水量超過體內(nèi)總水重量40%不能維持生命。正常成人對水分須要量為30ml/kg.bw/d。TPN給藥方法：養(yǎng)分液的配備和輸注，嚴(yán)格無菌條件下操作

全部養(yǎng)分要素混合輸入法：裝人3000ml輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入Y型二通管輸入法：葡萄糖和脂肪乳劑作為一路，供應(yīng)氮源的AA溶液作為另一路分別連接“Y”二通管滴注

TPN的護理：

TPN支持全過程中護理工作特別重要

歸納起來有以下三個方面：

1．導(dǎo)管的護理

置管前做好病人思想工作，解除恐驚心理

準(zhǔn)備好導(dǎo)管和消毒包、輸液裝置

置管術(shù)后應(yīng)剛好換藥（1次/日）

導(dǎo)管拔出后要作細(xì)菌學(xué)培育TPN的護理：2．TPN液的配制配制室內(nèi)要嚴(yán)格消毒：空氣、地面、操作臺嚴(yán)格查對醫(yī)囑按規(guī)定依次混合養(yǎng)分液各種操作都要遵循嚴(yán)格無菌的原則TPN的護理：3．病情視察，做好記錄和資料登記TPN支持前稱體重，視察評定養(yǎng)分狀況TPN后視察治療反應(yīng)，正確記錄進出量，每天測尿糖2～3次，收集24小時尿送檢UUN，按醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、血脂及血、尿常規(guī)。一般輸液法：配好的TPN液一瓶瓶輸注AA必需與供能物質(zhì)同步輸注

鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈養(yǎng)分以后過渡到腸內(nèi)養(yǎng)分（空腸喂養(yǎng)）百普素應(yīng)用3周后過渡到牛奶.腸外養(yǎng)分并發(fā)癥機械性：損傷（與中心靜脈置管有關(guān)）感染性:敗血癥(內(nèi)源和外源性),是主要并發(fā)癥代謝性:高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害，與病人臟器代謝狀況及配方的合理性有關(guān)TPN并發(fā)癥1.與導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥①空氣栓塞②管栓及大血管損傷③靜脈血栓，炎癥，栓塞④敗血癥⑤氣胸，血胸及神經(jīng)損傷原因：插管時深吸氣或?qū)Ч苊摮霾僮鞑皇炀毣驅(qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）外周靜脈支持導(dǎo)管或TPN液污染穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔TPN并發(fā)癥2.糖代謝并發(fā)癥①高糖血癥，滲透性利尿，非酮性高滲透性脫水

②酮癥酸中毒③停輸后的低血糖癥原因：輸入糖總量大，輸速快，內(nèi)源性胰島素不足內(nèi)源性胰島素不足或補充不夠內(nèi)源性胰島素不足TPN并發(fā)癥3.AA代謝并發(fā)癥①高氯血癥、酸中毒②血清AA譜不平衡③高氨血癥④腎前氮質(zhì)血癥原因：選用了氯化物高ＡＡ溶液AA溶液成分不合理溶液含氨高，精氨酸和門冬氨酸不足輸入AA過多TPN并發(fā)癥4.鈣、磷代謝并發(fā)癥①低磷、低鈣血癥②高鈣血癥③維生素D缺乏或過多原因：

補充不足供給過多或維生素D過多供給過多或不足TPN并發(fā)