輸血的適應癥及不良反應講課

關于輸血的適應癥及不良反應講課第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六病例一患者女性，32歲，A型RH（+）血，因“孕足月待產(chǎn)入某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，順產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮乏力，大出血，失血量2000ml，該縣醫(yī)院無此型紅細胞懸液及全血，建議患者轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院，轉(zhuǎn)院路途中產(chǎn)婦死亡

醫(yī)院有無過錯？第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六病例二

患者男性，59歲，因疝氣手術入某市級醫(yī)院，該患者血常規(guī)，凝血功能正常，肝功能正常，但營養(yǎng)稍差，精神狀態(tài)較差，醫(yī)生給予輸注血漿以增加營養(yǎng)，第一二次患者輸注血漿順利，第三次患者出現(xiàn)嚴重過敏反應，經(jīng)積極搶救患者脫離危險。家屬要求賠償

醫(yī)院有無過錯？第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六

輸血的原則是同型輸血或相容輸血（緊急狀態(tài)下）第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六同

型

輸

血

某人的血型可接受的血型可輸給的血型AA、OA、ABBB、OB、ABABA、B、AB、OABOOA、B、AB、O第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六血制品的種類懸浮紅細胞洗滌RBC濃縮RBC少白細胞RBC（少用）白蛋白免疫球蛋白凝血因子制劑新鮮冰凍血漿：普通冰凍血漿：血漿蛋白紅細胞白細胞血小板細胞血漿成分全血第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六血制品的介紹一、全血保存期：

抗凝保養(yǎng)液CPDA（枸櫞酸_枸櫞酸納——磷酸鹽——腺嘌呤），溫度：4±2℃，保存時間：35天

第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六

血液中的各種主要成分在4攝氏度條件下，在CPD保養(yǎng)液中的存活時間

紅細胞

CPD中保存35天

血小板

12小時大部分失去活性

白細胞

8小時后喪失功能

V或VIII因子

1-3天喪失50%以上的活性

第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六適應證無絕對的適應證，一種用于分離成分的原料當患者紅細胞和血容量同時存在嚴重不足，又缺乏適當?shù)募t細胞和血漿代用品時，才考慮輸注全血用于急性大量失血可能出現(xiàn)低血容量休克的患者或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六二：懸浮紅細胞制品特點：200毫升全血制備的為1單位

紅細胞比容為0.50-0.65第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六血漿已盡量移除絕大部分抗凝劑和保存產(chǎn)物隨血漿除去

白細胞和血小板的碎屑比全血少輸血不良反應的發(fā)生率大為減少第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六懸浮紅細胞第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六適應證:

適用于臨床各科的輸血,是目前紅細胞成分應用的最佳選擇各種血容量正常的慢性貧血患者外傷或手術引起的急性失血需要輸血者

心、肝、腎、功能不全需要輸血者

小兒或老人輸血第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六懸浮紅細胞劑量與用法劑量視病情而定，成人一次輸注紅細胞２單位，理論

上可以提高Ｈｂ10ｇ／Ｌ第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六三：洗滌紅細胞制品特點每單位的總量為110~120毫升，其中含60~70毫升紅細胞和生理鹽水50毫升去除80%以上的白細胞和98%的血漿蛋白，保留70%以上的紅細胞在洗滌中同時去除了鉀、氨、乳酸、抗凝劑和微小凝塊等，血小板也隨血漿去除顯著降低輸血不良反應發(fā)生率第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六洗滌紅細胞保存期洗滌后4℃保存24小時內(nèi)輸注第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六適應證

發(fā)生過敏反應的患者自身免疫性溶血性貧血患者高鉀血癥及肝、腎功能障礙需輸血者因反復輸血產(chǎn)生白細胞或血小板抗體引起輸血發(fā)熱反應的患者第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六洗滌紅細胞劑量與輸注方法：

在洗滌過程中損失了大約20%的紅細胞，輸注劑量要比其他紅細胞大一些，有人認為成人需輸3個單位制品才能提升ＨB10ｇ／Ｌ第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六注意事項

如果采用開放式洗滌法，最好在6小時內(nèi)輸注輸注劑量要比懸浮紅細胞增加30%左右該成分基本不含抗A或抗B，輸注只做主側(cè)配血第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六四：血漿1、新鮮冰凍血漿

第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六1、新鮮冰凍血漿保存期－20℃以下可保存1年，1年后成為普通冰凍血漿第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六

1、新鮮冰凍血漿制品特點制成100mL、200mL、50mL的不同規(guī)格除血小板外，幾乎含有全部凝血因子血漿蛋白含量：≥50g/L第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六1、新鮮冰凍血漿

適應證：

適用于多種凝血因子缺乏，即凝血四項的異常：PTAPTTTTFIb第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）單個凝血因子缺乏的補充(無相應濃縮劑時)肝病患者獲得性凝血功能障礙鼠藥中毒第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙口服抗凝劑過量引起的出血抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏血栓性血小板減少性紫癜的治療血漿置換時的置換液第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六2、普通冰凍血漿

制備方法：從保存已超過6~8小時的全血中分離出的血漿全血有效期以內(nèi)分離出的血漿保存期1年以后的FFP第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六保存期：在－20℃以下可保存5年適應證：因子Ⅴ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的補充治療第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六五:血小板第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六血小板種類

單采血小板濃縮血小板特制血小板：移去大部分血漿的血小板

洗滌血小板

少白細胞的血小板

冰凍血小板

輻照血小板第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六血小板制備方法單采法

單個獻血者機器采集

手工法第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六

血小板成分

機采血小板與手工采濃縮血小板對比

單采血小板1個治療量

濃縮血小板1單位單袋血小板數(shù)

≥2.5x1011個

≥2.0x1010個容量

250mL~300mL25~30mL產(chǎn)品外觀

半透明，橙黃色

不透明，有時棕紅色混雜紅細胞

較少較多混雜白細胞

較少

較多

保存時間

1-5天

多為1天交叉配血

同型輸注，不配血

交叉配血血小板配型

可能

不可能所需供者數(shù)

單個

多個第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六血小板注：機采血小板便于冷凍保存、輻照和病毒滅活的開展。保存（22±2）℃振搖保存24小時或3天

第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六血小板注意事項要求同型輸注，手工血小板應交叉合血陰性患者需要輸注陰性血小板（尤其是可能懷孕的婦女）存在脾腫大、感染、彌散性血管內(nèi)凝血等非免疫因素時，輸注劑量應適當加大第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六血小板輸注的適應證

1：有明顯出血傾向，血小板低于20*109/l2：血小板低于5*109/l，要求預防性輸注3：急性大失血時，血小板低于50*109/l，也可輸注第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六輸血不良反應第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六輸血不良反應第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六輸血傳播疾病第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六輸血傳播疾病第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六輸血傳播病毒性疾病全球目前受感染人數(shù):約5.8億HBV 3.71億

HCV 1.77億

HIV 3300萬

因不安全輸血引起:HBV 800~1600萬HCV 230~470萬HIV150~300萬第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六病毒性輸血傳染病發(fā)生機率美國

HIV1：676,000HCV1:103000HTLV1:641,000HBV1:63,000

輸血相關病毒感染機率

1:34,000(其中1/1000死亡)

第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六肝炎病毒（1）HAV：一般不把甲肝病毒列為經(jīng)血液傳播的病毒，因為它主要通過消化道傳播。但文獻中已有少數(shù)報道報告經(jīng)血液感染HAV的病例。當機體感染HAV后，有幾天至一周時間存在病毒血癥，即血中帶病毒。如果此時此感染者（當時無癥狀）獻血，則血液帶HAV，輸給他人即會造成HAV傳播。因此當甲肝患者排除其他傳播途徑時要考慮有無經(jīng)輸血感染的可能。

第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六輸血可能傳播的病毒性疾病

肝炎病毒

（2）HBV和HCV：HBV在我國人群中感染率高達10％左右HCV在我國人群中也有相當?shù)母腥韭?，而且在檢測中由于技術原因還存在一定的漏檢率HCV漏檢率：日本

0.26%美國0.02%

加拿大0.20%上海0.2－0.4%第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六肝炎病毒（3）HDV和HEV：

此兩個肝炎病毒亦可經(jīng)血液傳播HDV（丁型肝炎）感染后機體必須同時感染HBV的情況下才能在體內(nèi)復制引起肝炎HEV(戊型肝炎)主要通過消化道傳播，但也可以通過血液傳播。

第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六肝炎病毒（4）非甲－戊肝炎病毒：目前經(jīng)輸血感染肝炎的感染者中，約有5－10％通過免疫學檢查尚不能確定其病毒的屬性

因此可以肯定尚存在一種或幾種經(jīng)血傳播的肝炎病毒，目前稱之為非甲－戊肝炎病毒（NonA-EHV）。關于這種（類）肝炎病毒，目前研究中已有一些進展。

第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六HTLV：

HTLV（成人T淋巴細胞白血病病毒）分I型和II型，病人感染后導致造血系統(tǒng)受損，后果嚴重。該病毒主要流行于日本西南部及美洲西海岸。目前并未要求對血液作相應的常規(guī)檢測，認為在我國人群中感染率很低但最近有報道稱在福建山區(qū)發(fā)現(xiàn)較高感染率的人群需有全面調(diào)查研究。

輸血可能傳播的病毒性疾病第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六病毒污染血液時不是均勻分布在血液各種成份中，如果按病毒污染程度排列，可將各種血液成份排列如下：白細胞＞血漿＞血小板＞紅細胞第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六檢測漏檢原因

目前主要的檢測漏檢原因是窗口期。美國研究目前血液檢測漏檢的原因有四個：窗口期

病毒變異非典型血清轉(zhuǎn)陽過程

人為差錯因窗口期轉(zhuǎn)陽造成的檢測漏檢占90%以上，其次是人為差錯，因此，通過上述措施進一步提高檢測水平的余地已不多。第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六檢測窗口期目前使用的試劑（第三代為主）條件下，各輸血相關病毒的檢測窗口期如下：

抗－HIV1/2:22天，

HBsAg:50天

抗－HCV:72天

其中抗－HCV的窗口期長達72天，這是目前輸血安全中最突出的問題是丙肝的主要原因第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六輸血界正努力通過技術更新來縮短檢測窗口期目前正在大力研究和推動引用核酸擴增技術通過直接測病毒核酸來進一步縮短檢測窗口期。常用的NAT方法包括：PCR法、轉(zhuǎn)錄介導放大法（TMA）、分枝DNA信號放大法和核酸信號放大法。目前已能縮短窗口期

HIV從22天→11天，HCV從72天→60－20天，但對HBsAg無窗口期的顯著縮短。第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六輸血的免疫抑制第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六

輸血與免疫抑制

1973年Opelz等首先報道：輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對移植器官的排斥反應，提高異體腎移植的存活率。多數(shù)研究表明：

反復多次輸血→免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）

提高移植器官存活率促使腫瘤復發(fā)促進術后感染

第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六

大量證據(jù)顯示：全血〉〉紅細胞免疫抑制第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六多數(shù)人認為輸血對受血者免疫功能的影響是多方面的，很難用一種機制加以解釋。綜合文獻報道，目前大致有以下幾種觀點：①非特異性免疫抑制；②封閉性抗體；③血漿抑制因子；④克隆缺失;⑤抗獨特型抗體；⑥抑制性淋巴細胞等。第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期六