跌倒及墜床的預(yù)防護(hù)理

關(guān)于跌倒及墜床的預(yù)防護(hù)理第1頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)對(duì)策第2頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六跌倒依照1987年KelloggInternationalWorkingGroup的定義為：非自主性，不因突然的外力、意識(shí)障礙、或突然的無(wú)力如中風(fēng)癲癇發(fā)作等，而掉到地上或較低的位置，統(tǒng)計(jì)顯示跌倒是由某些原因所致，不是單純的意外事件。第3頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六跌倒造成的后果創(chuàng)傷，造成生命危險(xiǎn)延長(zhǎng)住院天數(shù)導(dǎo)致合并癥降低活動(dòng)能力影響病人對(duì)安全的感受及心理的健康導(dǎo)致因害怕跌倒而降低參與日?；顒?dòng)及康復(fù)活動(dòng)的意愿第4頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)在因素與病人疾病相關(guān)與病人健康相關(guān)與病人心理相關(guān)與使用藥物相關(guān)第5頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六與病人疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病中風(fēng)、癡呆/精神錯(cuò)亂、顱腦外傷后、帕金森綜合征關(guān)節(jié)肌肉疾病心臟疾病心力衰竭、心律失常內(nèi)環(huán)境紊亂脫水、血生化指標(biāo)異常、糖尿病低血糖知覺(jué)障礙視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、平衡能力、認(rèn)知能力體位性低血壓第6頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六與病人健康有關(guān)年齡營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱肌肉力量下降平衡感差/走路不穩(wěn)、行動(dòng)不便/需扶助器（拐杖等）協(xié)助大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉）骨質(zhì)疏松頭暈、失眠溝通障礙認(rèn)知力、記憶力下降第7頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六與病人心理相關(guān)缺乏自信或害怕跌倒對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知態(tài)度精神上的意識(shí)欠情或躁動(dòng)不安憂郁第8頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六與藥物相關(guān)抗精神病類藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）抗抑郁藥三環(huán)類（阿米替林、多慮平等）血清素再攝取抑制劑（帕羅西?。﹩伟费趸敢种苿╂?zhèn)靜催眠藥（安定）抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽）利尿劑、瀉藥飲酒第9頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六外在因素光線不足地面濕滑（浴室、廁所）不良臨床警報(bào)系統(tǒng)不適當(dāng)輔助器具不適當(dāng)使用床欄病室走廊堆積雜物環(huán)境改變?nèi)狈蛭词褂眠m當(dāng)?shù)募s束工具缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制第10頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六陪護(hù)者的重要性陪護(hù)者對(duì)協(xié)助病人的日常生活起主要作用陪護(hù)者普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識(shí)和培訓(xùn)，部分對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性低。多個(gè)研究表明：病人跌倒時(shí)有陪護(hù)者比無(wú)陪護(hù)者多主要原因：

1、認(rèn)識(shí)不足。不知如何正確使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門(mén)外，以致病人在廁所里跌倒…2、異性子女照護(hù)病人如廁之困境

3、病人不愿叫醒家屬協(xié)助

4、病人以及家屬低估其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。第11頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六防范跌倒預(yù)案評(píng)估督察處理強(qiáng)化健康教育干預(yù)措施第12頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)：剛?cè)朐簳r(shí)轉(zhuǎn)病房時(shí)患者的身體狀況發(fā)生變化時(shí)跌倒發(fā)生后固定時(shí)間點(diǎn)，如每月或每周第13頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表測(cè)評(píng)綜合因素莫爾斯跌倒評(píng)估量表托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（STRATIFY量表）

HendrichⅡ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型測(cè)評(píng)平衡功能以及體能

Berg平衡量表計(jì)時(shí)起立-步行試驗(yàn)測(cè)評(píng)跌倒相關(guān)心理以及自我信念第14頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六莫爾斯跌倒評(píng)估量表跌倒史否=0分是=25分超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷否=0分是=15分行走輔助臥床休息、由護(hù)士照顧或不需要=0分使用拐杖、手杖、助行器=15分扶靠家具行走=30分靜脈治療/肝素鎖否=0分是=20分步態(tài)正常、臥床休息不能活動(dòng)=0分雙下肢虛弱乏力=10分殘疾或功能障礙=20分認(rèn)知狀態(tài)量力而行=0分高估自己或忘記自己受限制=15分**總分125分，得分>45分定為高風(fēng)險(xiǎn)，得分<25分定為低風(fēng)險(xiǎn)，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大第15頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六莫爾斯跌倒評(píng)估量表使用中存在的問(wèn)題不同的護(hù)士對(duì)于莫爾斯跌倒評(píng)估量表的認(rèn)識(shí)存在差異，尤其在評(píng)價(jià)"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項(xiàng)差異較大。造成差異的主要原因：1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個(gè)概念

2、以詢問(wèn)代替觀察

3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性。第16頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六HendrichⅡ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型**總分8分，得分>5分定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)適合在急癥病房使用第17頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六計(jì)時(shí)起立-步行試驗(yàn)工具：秒表、一張有扶手的凳子評(píng)定方法：患者著平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高約45cm，扶手高約20cm），身體靠著椅背，雙手放在扶手上。在離座椅3m處劃一條粗線作為標(biāo)記。當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開(kāi)始”的指令后患者從背靠椅上站起。站穩(wěn)后按照平時(shí)走路的步態(tài)向前走3米，過(guò)粗線后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。測(cè)試者記錄患者背部離開(kāi)椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時(shí)間（以秒為單位）以及測(cè)試過(guò)程中可能出現(xiàn)跌倒的危險(xiǎn)性。完成時(shí)間<20s,說(shuō)明患者有獨(dú)立的活動(dòng)能力；完成時(shí)間>30s說(shuō)明患者需要協(xié)助方可完成大部分活動(dòng)。第18頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六干預(yù)措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估健康教育防范意識(shí)功能鍛煉疾病治療改善環(huán)境第19頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六健康教育教育病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)以及認(rèn)識(shí)自身行動(dòng)的限制教導(dǎo)病人采取漸進(jìn)式活動(dòng)以改變姿勢(shì)告知病房設(shè)備位置并教導(dǎo)如何尋求協(xié)助所需物品放在伸手可及的范圍教導(dǎo)使用警報(bào)器和呼叫鈴穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子教育病人增加下肢肌力的方法第20頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六防范意識(shí)對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的病人，護(hù)士應(yīng)患者與家屬進(jìn)行溝通，將患者病情、可能跌倒的危險(xiǎn)因素、護(hù)理采取的措施做詳盡的說(shuō)明，以取得理解和配合。對(duì)認(rèn)知障礙、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日?；顒?dòng)（如起床、散步、如廁、洗澡等）應(yīng)確保隨時(shí)有人照顧。醒目的防跌倒警示第21頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六改善環(huán)境避免使用過(guò)長(zhǎng)的床單改善照明，電燈開(kāi)關(guān)應(yīng)設(shè)于伸手可及處，裝置自動(dòng)感應(yīng)燈臺(tái)階和地面斜面落差處應(yīng)清晰易辨，可裝設(shè)扶手地板廁所和浴室應(yīng)有防滑設(shè)計(jì)，設(shè)置扶手、呼叫器等穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子病褲應(yīng)長(zhǎng)短合適醫(yī)療設(shè)備的安全定期探視病人第22頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六地板保持地板清潔干燥清潔地面后應(yīng)使用屏障或放置“地面濕滑”警示牌病室內(nèi)使用防滑地板避免電線或其他管線橫跨地面造成絆倒更改病房設(shè)計(jì)和家具擺放，提供更寬敞更舒適的活動(dòng)空間病房通道保持通暢，避免堆放過(guò)多雜物病房隨時(shí)保持開(kāi)門(mén)狀態(tài)，減少障礙物和開(kāi)門(mén)動(dòng)作。第23頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六醫(yī)療設(shè)備的安全問(wèn)題調(diào)節(jié)床的高度，固定后床腳剎車使用“較低病床”（35.5cm）適當(dāng)使用床欄教育病人使用輪椅，下輪椅時(shí)應(yīng)先收起腳踏防滑椅墊設(shè)備的日常維護(hù)床和輪椅的剎車狀態(tài)是否良好椅子的四腳是否等長(zhǎng)且堅(jiān)固扶手是否堅(jiān)固

…第24頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1、立即檢查患者的跌傷情況、判斷患者的神志、受傷部位，傷情程度，全身狀況等，并初步判斷跌傷原因或病因。2、對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情，采取相應(yīng)的搬運(yùn)患者方法，將患者抬至病床，對(duì)患者進(jìn)行檢查，必要時(shí)遵醫(yī)囑行X光檢查及其他治療。跌倒后處理第25頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

3、對(duì)于跌傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，迅速采取相應(yīng)的急救措施。4、受傷程度教輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。第26頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六5、對(duì)皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷，皮膚擦傷滲血者消毒傷口后，以無(wú)菌敷料包扎；出血較多的或有傷口者先止血再清創(chuàng)縫合，創(chuàng)面大、深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)針。6、加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果。7、準(zhǔn)確、及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)記錄，認(rèn)真交班。8、向患者了解當(dāng)時(shí)跌倒的情景，幫助患者分析跌倒的原因，向患者做宣教指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識(shí)，盡可能避免再次跌倒。第27頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

墜床的防范管理1為病人提供安全、防止墜床的住院環(huán)境，根據(jù)病人特點(diǎn)，病區(qū)環(huán)境設(shè)置合理、適用2對(duì)意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的病人，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴3對(duì)極度躁動(dòng)的病人，可應(yīng)用約束帶實(shí)時(shí)保護(hù)性約束第28頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期六4在床上活動(dòng)的病人，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情5做好健康教育6不慎