2021年口腔種植專用病歷

**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07口腔種植專用病歷歐陽(yáng)光明(2021.03.07)種植編號(hào):X線號(hào):姓名：性別：職業(yè)：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯(lián)系人：電話：手機(jī)：1.全身健康情況是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過(guò)敏性疾病、愛(ài)滋病、消化系統(tǒng)病、血液病、風(fēng)濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥。是否作過(guò)頜面部放療是/否是否有夜磨牙習(xí)慣是/否是否吸煙是/否是否經(jīng)常飲酒是/否.什么原因?qū)е卵廊笔В糊x齒/牙周病/外傷/…最近一次拔牙距今 ()個(gè)月曾否作義齒修復(fù)是/否.選擇種植義齒是為了(請(qǐng)?jiān)谀獾捻?xiàng)目后畫弋)希望把義齒作成固定的改善義齒咀嚼效率**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07改善義齒固位穩(wěn)定改善義齒美觀效果改善發(fā)音簽字：時(shí)間：檢查記錄姓名： 病案號(hào)： 日期:口腔檢查：咬頜情況：正常頜：深覆頜:切頜：反頜： 開(kāi)頜——深覆蓋： 曾修復(fù)的種類：部分活動(dòng)義齒口固定義齒□全口義齒口未修復(fù)口牙周情況：牙周病口牙齦炎口牙周炎口牙缺失： 齲齒： 殘根：牙松動(dòng)：I01101110牙缺失的原因：先天缺失口 齲病口牙周病口 外傷匚腫瘤或囊腫口原因不明口牙缺失的時(shí)間：年月放射檢查:初步治療設(shè)計(jì)：修復(fù)方式：種植體數(shù)量和植入部位:手術(shù)模板設(shè)計(jì)過(guò)度義齒情況：需制作過(guò)渡義齒可用舊義齒作為過(guò)渡義齒負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：

種植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm種植方法：□即刻 □延期周種植體系統(tǒng)：Dentis種植系統(tǒng)（韓國(guó)）種植體序號(hào)：□無(wú) □有種植體長(zhǎng)度：mm 種植體直徑：mm種植體形態(tài)：□非螺紋柱狀——HA涂層、TPS涂層□螺紋柱狀（RBM）種植體初始穩(wěn)定性：很穩(wěn)固（植入時(shí)有較大阻力）穩(wěn)固（植入時(shí)阻力較小）不夠穩(wěn)固（植入時(shí)無(wú)阻力）種植體周圍骨質(zhì)缺損：□無(wú)□有（部位）種植體肩與骨緣關(guān)系口唇側(cè)（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）口舌側(cè)（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）□近中（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）□（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）骨密度：口良好□一般 □疏松骨量：①近遠(yuǎn)中向②唇舌向③切齦向骨軸線：口可用（垂直）□臨界（輕微傾斜）□不可用（嚴(yán)重傾輕微□曲面斷層片輕微□曲面斷層片是嚴(yán)重肌肉附麗：□無(wú)X線檢查：口牙片術(shù)前照片：□否研究模型編號(hào)：缺隙近遠(yuǎn)中向距離：mm頜齦向距離：mm手術(shù)模板：口無(wú)術(shù)前牙周潔治療：□是□否典型手術(shù)病例：□是□否局麻藥物：口普魯卡因+腎上腺素口普魯卡因**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07□阿替卡因□利多卡因種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度：mm切口方法：口嵴頂直線切口 口角形切口（頂、腭）□梯形術(shù)后用藥：□抗菌素□漱口藥術(shù)后拍片：□無(wú)口牙片口曲斷片手術(shù)照片：口無(wú)□有手術(shù)醫(yī)師： 手術(shù)日期：治療計(jì)劃：術(shù)前談話：I期手術(shù)報(bào)告姓名：手術(shù)日期：手術(shù)者助手：手術(shù)觀察：牙齦厚度：牙槽骨吸收程度：骨強(qiáng)度：植入種植體的扭力牙槽嵴寬度：其它：種植體類型（種植體植入數(shù)量和部位，如與計(jì)劃不同請(qǐng)注明原因）：種植體術(shù)中穩(wěn)定性：**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07術(shù)后并發(fā)癥□麻木□感染□血腫□過(guò)敏反應(yīng)口水腫□傷口不愈術(shù)后拆線（植入術(shù)后天）□粘膜愈合良好□覆蓋螺帽——暴露、脫落種植體愈合期其它情況記錄人:II期手術(shù)報(bào)告姓名：日期：手術(shù)者助手：

種植義齒修復(fù)治療記錄患者姓名：種植編負(fù)責(zé)醫(yī)師：負(fù)責(zé)技師

口腔頜面種植復(fù)診記錄期出現(xiàn)問(wèn)題及解決情況醫(yī)師簽名

種植治療同意書我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，理解在經(jīng)過(guò)選擇和比較后采取種植治療的必要性以及作為患者應(yīng)配合醫(yī)生完成整個(gè)治療程序。醫(yī)生已向我介紹了有關(guān)麻醉、手術(shù)及用藥的危險(xiǎn)性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后反應(yīng)等，如腫脹、疼痛、局部麻木（一時(shí)性或永久性）牙齒損傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解這些過(guò)程中的一系列問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上同意醫(yī)生實(shí)施種植治療。當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)情況，決定取出種植體及采取必要的措施。我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中由于新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題而改變?cè)瓉?lái)的種植計(jì)劃。醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了整個(gè)治療過(guò)程所需時(shí)間及費(fèi)用，我可以接受。我同意醫(yī)生在治療過(guò)程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這資料作為學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開(kāi)患者身份。我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保