三甲醫(yī)院放射科感染控制管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄

主要問題：部分感染控制制度落實(shí)不嚴(yán)格原因分析：存在質(zhì)量監(jiān)控缺失問題。整改措施：（1）以定期與不定期相結(jié)合的方式，檢查感染制度執(zhí)行情況以及無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的隱患。（2）層層把關(guān)，每月對(duì)各室消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測，包括空氣、滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每6個(gè)月對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度警醒監(jiān)測1次。往期效果評(píng)價(jià)：對(duì)于感染控制，作為輔診科室的放射科沒能充分意識(shí)到其重要意義和作用，存在部分監(jiān)管缺失，部分技術(shù)操作過程中感染控制流程不嚴(yán)密的問題，所以，放射科感染控制小組決定對(duì)于各種感染控制制度的落實(shí)和監(jiān)控進(jìn)行一次往期和集中的學(xué)習(xí)和檢測，以提高全放射科醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識(shí)和感染控制操作技主要問題：物流、人流管理不嚴(yán)，各環(huán)節(jié)極易出現(xiàn)缺失和漏洞原因分析：物流、人流管理不嚴(yán)整改措施:(1)導(dǎo)管室要分清三通道，工作人員通道、病員通道、污物通道。無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)示要明確清晰。(2)規(guī)范醫(yī)療廢物管理:現(xiàn)在一次性醫(yī)療用品適用廣泛，如果處理不當(dāng)，將會(huì)給社會(huì)及人民健康造成潛在的巨大威脅，因此手術(shù)后醫(yī)療污物要進(jìn)行分類，集中收集，經(jīng)專用通道運(yùn)出，由專人統(tǒng)一進(jìn)行無害化處理。（3）加強(qiáng)門戶管理，把好人員出入觀：進(jìn)入導(dǎo)管室病員、工作人員各行其道。進(jìn)入導(dǎo)管室人員嚴(yán)格按手術(shù)通知單人員進(jìn)入，每臺(tái)手術(shù)參觀人員不得超過3人。（4）為了保證導(dǎo)管室內(nèi)的空氣潔凈，必須嚴(yán)格著裝管理。進(jìn)入導(dǎo)管室人員必須更換導(dǎo)管室專用拖鞋，工作人員必須更換無菌洗手衣，戴一次性罩、帽子；手術(shù)患者一律穿潔凈的病員服，戴一次性帽子；家屬進(jìn)入必須穿導(dǎo)管室專用鞋套。往期效果評(píng)價(jià)：由于對(duì)于感染監(jiān)控制度層層監(jiān)管，每月對(duì)各室消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測，包括空氣、滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每6個(gè)月對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度警醒監(jiān)測1次。感染監(jiān)控制度得到很好的落實(shí)與監(jiān)控。主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密原因分析：對(duì)于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)在介入手術(shù)中感染控制的重要性。整改措施:（1）采用一次性使用無菌醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品是預(yù)防、控制醫(yī)院感染的主要措施之一，可有效地控制醫(yī)源性感染。（2）一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院器械部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。（3）醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。效果評(píng)價(jià)：對(duì)于感染控制中的物流、人流問題進(jìn)行了集中的學(xué)習(xí)和控制，部分效果初見成效，其余更待觀察往期效果。主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密原因分析：對(duì)于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)在介入手術(shù)中感染控制的重要性。整改措施:（4）次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。（5）醫(yī)院保管部門應(yīng)專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。（6）—次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨物架上，距地面N20cm，距墻壁N5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。往期效果評(píng)價(jià)導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密原因分析：對(duì)于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)在介入手術(shù)中感染控制的重要性。整改措施:（7）科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損，失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，如遇有過期、不合格、不配套、被污染、潮濕、破裂、字跡模糊不清者均不可使用。（8）發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科和器械科。（9）發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。往期效果評(píng)價(jià):導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密原因分析：對(duì)于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)在介入手術(shù)中感染控制的重要性。整改措施：（10）—次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。（11）醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。10往期效果評(píng)價(jià):導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。11主要問題：導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的使用不規(guī)范和嚴(yán)密原因分析：對(duì)于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)在介入手術(shù)中感染控制的重要性。整改措施：（12）國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、記錄使用情況。用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。檢查12導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，管腔有無阻塞。用含酶清洗液浸泡清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。用密封袋密封，用環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。（13）一次性物品回收管理：一次性物品使用后浸泡在1：2的84液30min后，回收后全部送供應(yīng)室進(jìn)行無害化處理。往期效果評(píng)價(jià):導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。13主要問題：對(duì)于全科醫(yī)護(hù)人員的感染知識(shí)進(jìn)行考核和培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)部分人員感染知識(shí)掌握不夠充分。原因分析：作為輔診科室放射科的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于感染知識(shí)的重要性認(rèn)識(shí)不夠充分。整改措施：采取本科組織學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)感染科主任來科講座等多種形式，分期分批地給放射科醫(yī)護(hù)人員講述有關(guān)醫(yī)院感染的專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，要求醫(yī)護(hù)人員必須要有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格遵守診療過程中的操作規(guī)程，使他們認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程及消毒隔離制度對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。14往期效果評(píng)價(jià):導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。15主要問題：放射科部分醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格原因分析：對(duì)于無菌技術(shù)操作規(guī)程的重要性認(rèn)識(shí)不充分。整改措施：1、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。對(duì)物品進(jìn)行消毒滅菌時(shí)要根據(jù)物品的性質(zhì)和具體情況合理選擇消毒方法和消毒劑，2、了解化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法、有效濃度以及影響因素。16往期效果評(píng)價(jià):導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。17主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施:空氣的消毒最好采用層流式空氣過濾裝置以保持導(dǎo)管室空氣潔凈。每次手術(shù)前30min開機(jī)凈化空氣，晨晚間不用過濾裝置時(shí)常規(guī)進(jìn)行紫外線照射消毒。注意定期清洗層流機(jī)空氣過濾裝置。18往期效果評(píng)價(jià):導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善，此次關(guān)于一次性無菌物品使用的培訓(xùn)和監(jiān)控告一段落，長期效果有待觀察。19主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施:物體表面、地面、墻面的消毒導(dǎo)管室的一切清潔工作必須采取濕式清掃，機(jī)器設(shè)備、手術(shù)床、器械車等術(shù)后用消毒液擦凈，導(dǎo)管手術(shù)間每周徹底清掃一次。20往期效果評(píng)價(jià):消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。獲得了一定的成效和改善。21主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施:手的消毒手術(shù)人員的手部必須嚴(yán)格刷洗，用高壓滅菌毛巾擦拭，消毒范圍包括手、上臂及肘上10cm。使用無觸摸感應(yīng)水龍頭。22往期效果評(píng)價(jià):消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。獲得了一定的成效和改善。23主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施:皮膚黏膜的消毒選擇合適的皮膚或黏膜消毒劑涂擦二遍，清潔皮膚消毒應(yīng)自中央向周圍皮膚均勻涂擦。24往期效果評(píng)價(jià):消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。獲得了一定的成效和改善。25主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施:手術(shù)器具和材料的滅菌耐高溫的物品充分清洗消毒后采用壓力蒸汽滅菌；不耐高溫物品如可復(fù)用導(dǎo)管、電極線等采用環(huán)氧乙烷氣體低溫滅菌。26往期效果評(píng)價(jià):消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。獲得了一定的成效和改善。27主要問題：消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。原因分析：消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施：術(shù)后器械及物品的處理：手術(shù)病人用過的器械要徹底清洗擦干，再經(jīng)消毒滅菌處理。一次用導(dǎo)管要經(jīng)清洗消毒然后毀形等處理。醫(yī)用垃圾要分類用垃圾袋密封，經(jīng)專用通道運(yùn)出，由專人集中處理。做好對(duì)消毒工作的檢測，保證消毒工作的質(zhì)量。28往期效果評(píng)價(jià):消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。獲得了一定的成效和改善。29主要問題：在導(dǎo)管室的空氣監(jiān)測中出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)的狀況原因分析：在導(dǎo)管室的空氣監(jiān)測中出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)的狀況整改措施：為使手術(shù)空氣保潔，除采取空氣凈化措施外，還應(yīng)注意下面問1）手術(shù)中，應(yīng)控制人員流動(dòng)。（2）手術(shù)間要加強(qiáng)門戶管理，通朝走廊的門保持封閉，嚴(yán)防污染空氣進(jìn)入。（3）禁止患病醫(yī)務(wù)人員參與手術(shù)，尤其是患呼吸道感染、癤腫、或手部有破潰者。（4）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)戴好罩、帽子、頭發(fā)要全部塞入滅菌帽內(nèi)，手術(shù)衣要遮蓋全身皮膚。（5）做好經(jīng)常性的清潔消毒工作。30往期效果評(píng)價(jià):消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)感染率的控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。獲得了一定的成效和改善。此次關(guān)于消毒和滅菌工作的培訓(xùn)告一段落，長期效果有待觀察。31主要問題：導(dǎo)管室內(nèi)出現(xiàn)一例疑似梅毒感染的病人，事后發(fā)現(xiàn)手術(shù)中存在消毒不徹底等問題。原因分析：對(duì)于特殊感染性病人的消毒認(rèn)知不夠充分整改措施:(1)特殊感染性疾病的病人手術(shù)，在開具手術(shù)通知時(shí)應(yīng)注明〃感染”字樣。手術(shù)室應(yīng)將其安排在感染手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。(2)術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒:紫外線照射消毒30分鐘，地面、手術(shù)床等用10mg/L含氯消毒劑或過氧乙酸抹拭消毒，手術(shù)器械應(yīng)先消毒滅菌后再常規(guī)清洗。3233主要問題：導(dǎo)管室手術(shù)中出現(xiàn)一例術(shù)后置管感染的病人原因分析：術(shù)后置管病人出現(xiàn)例次較少，對(duì)于控制感染的指證把握不夠嚴(yán)禁。整改措施：（1）選擇手術(shù)者盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間，選擇手術(shù)者術(shù)前的感染應(yīng)得到診斷和控制。（2）術(shù)前有潛在疾病應(yīng)給予正確處理，如糖尿病應(yīng)以控制，營養(yǎng)不良者應(yīng)予以改善，以提高病人的抵抗力。（3）做好病人術(shù)前皮膚的清潔準(zhǔn)備，避免皮膚破損。（4）手術(shù)室嚴(yán)格無菌操作。（5）規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥。（6）保持傷引流通暢，注意對(duì)傷的觀察。34往期效果評(píng)價(jià)：本月未出現(xiàn)特殊感染病例，但是特殊感染病人的消毒和滅菌指證已完全掌握，長期效果有待觀察。35主要問題：一位病人由于手術(shù)時(shí)間較長，憋尿不能耐受，在術(shù)中進(jìn)行了導(dǎo)尿管植入術(shù)，由于各種原因，術(shù)后出現(xiàn)了泌尿道感染。原因分析：放射科作為輔診科室，導(dǎo)尿管植入術(shù)的操作技能掌握不全面，術(shù)中進(jìn)行導(dǎo)尿管植入時(shí)由于視野等條件的限制，出現(xiàn)了泌尿道感染。整改措施：（1）嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，減少不必要的導(dǎo)尿（2）導(dǎo)尿時(shí)無菌操作，留置尿管采用封閉式無菌引流袋。⑶保持尿液引流通暢，盡量縮短尿管留置的時(shí)間。（4）對(duì)長期臥床、慢性疾病、脊髓36疾患及免疫功能低下的病人，要提高機(jī)體抵抗力，以減少泌尿道感染。（5）做好會(huì)陰部護(hù)理。往期效果評(píng)價(jià)：由于嚴(yán)格掌握了術(shù)后留置導(dǎo)管的感染指證，本月術(shù)后置管病人未出現(xiàn)感染。37主要問題：操作技師由于不慎，將手撞傷，出現(xiàn)了職業(yè)暴露傷的潛在感染可能。原因分析：在進(jìn)行投照時(shí)，由于X線防護(hù)門非常沉重，一旦關(guān)閉時(shí)將手夾破，潛在的感染可能非常嚴(yán)重。整改措施：針刺是職業(yè)暴露傷的最主要方式。作為輔診科室的技師和醫(yī)生，在關(guān)閉X線防護(hù)門時(shí)如果出現(xiàn)破損，則可能出現(xiàn)類似的潛在感染可能。所以，（1）在進(jìn)行投照等工作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員盡可能的戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（2）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)，必須戴雙層手套。38效果評(píng)價(jià)：在本月的導(dǎo)管手術(shù)中，進(jìn)行的導(dǎo)尿管植入術(shù)病人無一例出現(xiàn)感染。39主要問題：潛在的乙肝病人血液污染可能。原因分析：在導(dǎo)管手術(shù)中，由于操作不慎，導(dǎo)管室醫(yī)生，不慎被乙肝病人血液污染的利器刺傷后。整改措施：立即提高全介入室醫(yī)務(wù)人員對(duì)于職業(yè)曝露傷的認(rèn)識(shí)。并按以下常識(shí)普及：應(yīng)立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒傷，并檢測HBSAg、抗-HBS,若均為陰性，應(yīng)立即注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白2-4IU，并同時(shí)于不同部位接種一針乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分別接種第2第3針各20ug，第3針疫苗接種后1個(gè)月復(fù)查。40往期效果評(píng)價(jià):由于全科同志提高了對(duì)于職業(yè)暴露傷的潛在感染可能的認(rèn)識(shí)本月未發(fā)生工作人員在投照、透視時(shí)出現(xiàn)手損傷的行為。41主要問題：在全科范圍內(nèi)進(jìn)行了手衛(wèi)生的檢查和關(guān)于手衛(wèi)生的考試，發(fā)現(xiàn)全科同志普遍對(duì)于手衛(wèi)生的認(rèn)知不夠全面在平時(shí)的醫(yī)務(wù)工作中執(zhí)行手衛(wèi)生操作不夠謹(jǐn)慎。為此醫(yī)療感控小組決定進(jìn)行幾次集中的手衛(wèi)生培訓(xùn)。原因分析:作為輔診科室對(duì)于手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)沒有提高到認(rèn)識(shí)上來，不能因?yàn)榉派淇茮]有病床不直接接觸病人就不會(huì)引發(fā)醫(yī)院的感染發(fā)病率。整改措施：使全科同志認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)手衛(wèi)生的重要性，使大家認(rèn)識(shí)到通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率30%-40%。特別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行傳播的。使大家認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生是為洗手、衛(wèi)生手消毒、夕卜科手42消毒的總稱。往期效果評(píng)價(jià):由于導(dǎo)管室人員均以提高了對(duì)于職業(yè)曝露傷的認(rèn)識(shí)和潛在危險(xiǎn)，本月導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員未出現(xiàn)一例職業(yè)曝露傷問題，長期效果有待觀察。43主要問題：感染控制小組對(duì)于手衛(wèi)生繼續(xù)進(jìn)行考核和培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)部分放射科醫(yī)務(wù)人員未能掌握在臨床工作中哪些情況下的洗手指證。原因分析：部分放射科醫(yī)務(wù)人員對(duì)于手衛(wèi)生認(rèn)識(shí)不夠重視整改措施：在以下幾種情況中規(guī)定本科醫(yī)務(wù)工作者（1）直接接觸病人前后。（2）執(zhí)行無菌技術(shù)操作前后。（3）穿脫隔離衣前后。（4）接觸清潔或無菌物品前。（5）接觸病人粘膜、破損皮膚后。（6）接觸污物后。（7）接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物后。（8）脫手套后。（9）進(jìn)食或下班前。進(jìn)行洗手。44往期效果評(píng)價(jià)：全科同志認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)手衛(wèi)生的重要性，使大家認(rèn)識(shí)到通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率。但有部分同志對(duì)于在何種情況下應(yīng)進(jìn)行洗手不清楚。45主要問題：感染控制小組對(duì)于手衛(wèi)生繼續(xù)進(jìn)行考核和培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)部分放射科醫(yī)務(wù)人員未能掌握在臨床工作中哪些情況下進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。原因分析:部分放射科醫(yī)務(wù)人員對(duì)于手衛(wèi)生認(rèn)識(shí)不夠重視。整改措施:在以下幾種情況中（1）診治、護(hù)理免疫功能低下病人前。（2）接觸具有傳染性血液、體液、分泌物及其污染物品后。（3）接觸傳染病人、多重耐藥菌感染病人后。（4）雙手需要保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。規(guī)定本科醫(yī)務(wù)工作者必須進(jìn)行手部的衛(wèi)生消毒。46往期效果評(píng)價(jià)：全科同志認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)手衛(wèi)生的重要性，使大家認(rèn)識(shí)到通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率。但有部分同志對(duì)于在何種情況下應(yīng)進(jìn)行洗手不清楚。47主要問題：感染控制小組對(duì)于手衛(wèi)生洗手六步法進(jìn)行考核和檢查，發(fā)現(xiàn)部分放射科醫(yī)務(wù)人員未能掌握。原因分析：部分放射科醫(yī)務(wù)人員對(duì)于洗手六步法不夠重視。整改措施：洗手六步法具體內(nèi)容（1）掌心相對(duì)，手指并攏，相互搓擦；（2）手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦，交替進(jìn)行；（3）掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互搓擦；（4）一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交替進(jìn)行；（5）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（6）將5個(gè)手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進(jìn)行。48往期效果評(píng)價(jià)：全科同志認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)手衛(wèi)生的重要性，使大家認(rèn)識(shí)到通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率。但有部分同志對(duì)于在何種情況下應(yīng)進(jìn)行洗手不清楚。49主要問題感染控制小組對(duì)于全放射科同志進(jìn)行感染控制方面的考核，發(fā)現(xiàn)全科同志對(duì)于醫(yī)院環(huán)境的劃分，特別是本科屬于何種醫(yī)院環(huán)境認(rèn)識(shí)不清。原因分析：對(duì)于感染控制的認(rèn)知提高仍然任重而道遠(yuǎn)。整改措施：普及相關(guān)知識(shí)：導(dǎo)管室手術(shù)間屬于：H類環(huán)境。H類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：空氣冬2cfu/m3物體表面冬5cfu/m2，醫(yī)護(hù)人員手冬cfu/m2，不得檢出致病菌,外科手消毒不得檢出任何細(xì)菌。放射科各操作間屬于B類環(huán)境。B類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：空氣至5cfu/m3,物體表面W10cfu/m2，醫(yī)護(hù)人員手^10cfu/m2,不得檢出致病菌。50往期效果評(píng)價(jià)：全科同志認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)手衛(wèi)生的重要性，使大家認(rèn)識(shí)到通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率。長期效果有待觀察。51主要問題：感染控制小組在對(duì)紫外線消毒登記本的檢查中發(fā)現(xiàn)，紫夕卜線燈的使用不規(guī)范，紫外線消毒指證領(lǐng)會(huì)不清。原因分析：本科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)知識(shí)和指證的掌握。整改措施：相關(guān)護(hù)士及技師做到（1）紫外線消毒前，首先做好清潔衛(wèi)生工作，室內(nèi)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20°C或高于40°C，相對(duì)濕度〉60%時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長照射時(shí)間。（2）在使用過程中，應(yīng)保持紫外線燈管表面清潔，每周用95%酒精擦拭一52次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時(shí)，應(yīng)隨時(shí)擦拭。（3）室內(nèi)紫外線消毒時(shí)間為1小時(shí)，定期測試紫外線燈管照射強(qiáng)度，當(dāng)強(qiáng)度＜70uw/cm2時(shí)應(yīng)更換燈管。使用時(shí)間超過10小時(shí)也應(yīng)更換燈管。更換紫外線燈管應(yīng)有記錄。往期效果評(píng)價(jià)：在本月的考核中，對(duì)于醫(yī)院環(huán)境的劃分及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)全科同志有了認(rèn)知上的提高。53主要問題放射科護(hù)士對(duì)于戊二醛浸泡器械或物品的使用方法認(rèn)識(shí)不夠原因分析:放射科護(hù)士對(duì)于戊二醛浸泡器械或物品的使用方法認(rèn)識(shí)不夠整改措施：（1）戊二醛對(duì)手術(shù)刀片等碳鋼制品有腐蝕性，使用前應(yīng)加入0.5%亞硝酸鈉防銹。（2）使用過程中應(yīng)加強(qiáng)戊二醛濃度檢測，濃度低于2%時(shí)及時(shí)更換。（3）戊二醛對(duì)皮膚黏膜有刺激性，接觸戊二醛溶液時(shí)應(yīng)戴橡膠手套，防止濺入眼內(nèi)或吸入體內(nèi)。54往期效果評(píng)價(jià)本月感染控制小組在對(duì)紫外線消毒登記本的檢查中發(fā)現(xiàn)，紫外線燈的使用更加規(guī)范，對(duì)紫外線消毒指證的考核相關(guān)醫(yī)務(wù)人員已基本掌握。長期效果有待觀察。55主要問題感染控制小組發(fā)現(xiàn)一般診療物品的清潔與消毒不夠充分原因分析感染控制小組發(fā)現(xiàn)一般診療物品的清潔與消毒不夠充分整改措施:一般診療物品包括包括體溫表、聽診器、血壓計(jì)袖帶、壓舌板、開器、舌鉗子、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)麻醉機(jī)及霧化器的螺紋管道、氧氣面罩、麻醉罩、擴(kuò)陰器等。接觸未破損皮膚的器具如何清潔與消毒接觸皮膚的一般診療用品如血壓計(jì)袖帶和聽診器應(yīng)保持清潔，如有污染應(yīng)隨時(shí)用清潔劑和水清潔。血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯5睥/L的消毒劑浸泡30分鐘后再清洗干凈，晾干備用。聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦拭消毒。56往期效果評(píng)價(jià)放射科護(hù)士對(duì)于戊二醛浸泡器械或物品的使用方法認(rèn)識(shí)不夠。57主要問題：部分放射科醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療廢物的界定不清楚，對(duì)于醫(yī)療廢物的登記