呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)無論何種通氣模式均需對(duì)吸氣觸發(fā)、吸氣控制、吸呼切換這三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行參數(shù)設(shè)置。1觸發(fā)參數(shù)設(shè)定與調(diào)節(jié)此類參數(shù)的作用在于決定呼吸機(jī)何時(shí)向患者送氣。按觸發(fā)信號(hào)的來源可分為由呼吸機(jī)觸發(fā)和病人觸發(fā)。1呼吸機(jī)觸發(fā)一般是指時(shí)間觸發(fā)，參數(shù)為呼吸頻率(f)。呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率定時(shí)給病人送氣。此種觸發(fā)方式多用于病人自主呼吸較弱或無自主呼吸時(shí)，如昏迷狀態(tài)、全麻術(shù)后恢復(fù)期病人等。呼吸頻率在成人通常設(shè)為12一20次/min,取決于欲達(dá)到的理想每分通氣量和PaCO目標(biāo)值。2病人觸發(fā)此種觸發(fā)方式需要病人存在自主呼吸，觸發(fā)信號(hào)為患者吸氣動(dòng)作導(dǎo)致的管路內(nèi)流速或壓力的變化。這種變化在呼吸機(jī)上體現(xiàn)為觸發(fā)靈敏度(triggersensitivity),相應(yīng)的有流速觸發(fā)靈敏度和壓力觸發(fā)靈敏度，流速觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為3—5L/min，壓力觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為-0.5?-2cmH2O。現(xiàn)在大多米用的是流速觸發(fā)。上述兩種觸發(fā)方式可以單獨(dú)使用，亦可聯(lián)合應(yīng)用。相對(duì)應(yīng)于自主呼吸由無到有的過程，觸發(fā)方式一般是從呼吸機(jī)觸發(fā)向患者觸發(fā)逐漸過渡的。2控制參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)此類參數(shù)的作用在于呼吸機(jī)怎樣按照預(yù)設(shè)的目標(biāo)向病人送氣。按照控制目標(biāo)可分為容量控制和壓力控制。1容量控制是指呼吸機(jī)以一個(gè)預(yù)設(shè)的潮氣量(Vt)為目標(biāo)送氣。這一潮氣量通常可按照6—8ml/kg來計(jì)算，需注意達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí)氣道壓力不可過高，以防氣壓傷。此控制方式下還需要設(shè)置吸氣峰流速(peakflow)、氣體的流速波形、吸氣時(shí)間(Ti)。吸氣峰流速一般情況下以使氣流滿足患者吸氣努力為目標(biāo)，成人通常設(shè)為40—80L/min。吸氣時(shí)間通常設(shè)為0.8—1.2秒。流速與送氣時(shí)間的積分即為潮氣量，所以潮氣量設(shè)定后吸氣峰流速與吸氣時(shí)問只需設(shè)定其一。流速波形通常選用方波和減速波。減速波因與正常吸氣時(shí)的正弦波較接近，比較符合生理狀態(tài)，而較多采用。2壓力控制呼吸機(jī)以一個(gè)預(yù)設(shè)的吸氣壓力(in.spiratorypressure)為目標(biāo)送氣。此壓力目標(biāo)通常設(shè)為35cmH2O以下，以達(dá)到合適的潮氣量且防止肺內(nèi)壓過高。還需要設(shè)置吸氣觸發(fā)后達(dá)到目標(biāo)壓力所需的時(shí)間，這一參數(shù)在有些呼吸機(jī)上為壓力上升時(shí)間(risetime)，通常設(shè)為0.05—0.1秒，在有些呼吸機(jī)上為壓力上升的斜率(ramp)，通常設(shè)為75%左右，一般以使吸氣流速晗好滿足患者吸氣努力為目標(biāo)。3切換參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)此類參數(shù)的作用是決定吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)，可分為時(shí)間切換、流速切換兩種方式。1時(shí)間切換在呼吸頻率確定后，吸呼比(I：E)或吸氣時(shí)間決定了吸氣向呼氣切換的時(shí)間點(diǎn)。吸呼比通常設(shè)為1：2?1：1.5。3.2流速切換是以吸氣流速的下降到峰流速的某一百分比值或某一絕對(duì)值作為切換信號(hào)，呼吸機(jī)上一般稱為'呼氣觸發(fā)靈敏度”，在一些呼吸機(jī)上是可以調(diào)節(jié)的，通常設(shè)為25%左右或3—5L/min。4吸氧濃度(FiO：)的設(shè)定與調(diào)節(jié)吸入氣體氧濃度指呼吸機(jī)送入氣體中氧氣所占的百分比，此參數(shù)的調(diào)節(jié)以能維持患者的血氧飽和度正常為目的。機(jī)械通氣初始階段可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后通常設(shè)為能維持血氧飽和度＞90%的最低氧濃度，一般應(yīng)低于50%，以防氧中毒。5呼氣末正壓(PEEP)的設(shè)定與調(diào)節(jié)PEEP指在呼氣末維持氣道內(nèi)壓為正壓，PEEP具有較為復(fù)雜的生理效應(yīng)，應(yīng)用PEEP可增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的開放，使萎陷的肺泡復(fù)張，增加肺的順應(yīng)性；能對(duì)肺水的分布產(chǎn)牛有利影響，改善通氣/血流比例；還可減少由內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)造成的吸氣功增加等。應(yīng)用PEEP小當(dāng)可導(dǎo)致氣道壓增加；使心血量減少，心輸出量降低。對(duì)COPD患者，PEEP通常設(shè)為3?5cmH2O。對(duì)ARDS患者，PEEP可設(shè)為10?20cmH2O。調(diào)節(jié)PEEP應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下逐步進(jìn)行，以避免對(duì)病人產(chǎn)生不利影響。一、呼吸機(jī)的作用及適應(yīng)癥：作用：替代和改善外呼吸，降低呼吸(Respiratory)做功。(主要是改善通氣功能，對(duì)改善換氣功能能力有限)適應(yīng)癥：呼吸功能不全、呼吸衰竭；呼吸肌肉和神經(jīng)等不可逆損害的替代治療；危重病人的呼吸支持；術(shù)中及術(shù)后病人等。二、呼吸機(jī)的組成、驅(qū)動(dòng)、原理：組成部分：主機(jī)(ventilator):正壓呼吸控制器、通氣模式控制器、持續(xù)氣流控制器、空氧混合器、壓力感受器、流量感受器、呼氣末正壓發(fā)生器、觸發(fā)裝置、閥門系統(tǒng)、報(bào)警及監(jiān)測裝置等(由微電腦及電路等控制)?？諝鈮嚎s機(jī)(compressor):中心供空氣時(shí)不需要工作。外部管道系統(tǒng)：吸氣管道(inspiratorytube)、氣體加溫濕化裝置(humidifier）、呼氣管道（expiratorytube）、集水杯。驅(qū)動(dòng)調(diào)節(jié)方式：（1）電動(dòng)電控：不需空氣壓縮機(jī)，驅(qū)動(dòng)調(diào)節(jié)均由電源控制。（2）氣動(dòng)氣控：需空、氧氣源，邏輯元件調(diào)節(jié)參數(shù)。（3）氣動(dòng)電控：多數(shù)現(xiàn)代呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)調(diào)節(jié)方式。工作原理：（1）切換方式：吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的方式。分為：時(shí)間、流速、壓力、容量切換（2）限制方式：吸氣時(shí)氣體運(yùn)送的方式（吸氣氣流由什么來管理）。分為：流速、壓力、容量限制（多數(shù)靠設(shè)置流速或壓力）。（3）觸發(fā)方式：呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換的方式。分為：機(jī)器控制（時(shí)間觸發(fā)）和病人觸發(fā)（流量觸發(fā)和壓力觸發(fā)）。三、呼吸機(jī)的調(diào)試與監(jiān)測：呼吸機(jī)的檢測：依呼吸機(jī)類型而定控制部分：（1）模式選擇：依據(jù)病情需要（2）參數(shù)調(diào)節(jié)：潮氣量（TidalVolume）:8~15ml/kg；定容：VT=FlowxTi（三者設(shè)定兩者）；定壓：C=AV/AP（根據(jù)監(jiān)測到的潮氣量來設(shè)置吸氣壓力InspiratorPressure）吸氣時(shí)間：Ti=60/RR，一般吸呼比（I:E）為1:1.5~2；吸氣停頓時(shí)間：屬吸氣時(shí)間，一般設(shè)置呼吸周期的10%秒（應(yīng)〈20%）吸氣流速：PeakFlow鍵；流速波形：遞增、正弦波、方波、遞減通氣頻率（RR）：接近生理頻率氧濃度（FiO2，21%~100%）：只要PaO2/FiO2滿意，F(xiàn)iO2應(yīng)盡量低，F(xiàn)iO2高于60%為高濃度氧⑥觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)水平一般在基礎(chǔ)壓力下0.5~1.5cmH2O；流速觸發(fā)水平一般在基礎(chǔ)氣流下1~3L/min呼氣靈敏度（Esens）：一般設(shè)置20~25%呼氣末正壓（PEEP）:生理水平為3~5cmH2O壓力支持水平（PressureSupport）:初始水平10~15cmH2O壓力支持水平（PressureSupport）:初始水平10~15cmH2O吸氣上升時(shí)間百分比（InspRiseTime%）、壓力上升梯度、壓力斜坡（PressureScope）、流速加速百分比（2）其它特殊功能鍵：吸氣暫停鍵（InspPause）:吸氣末阻斷法測定氣道平臺(tái)壓呼氣暫停鍵（ExpPause）:呼氣末阻斷法測定autoPEEP手動(dòng)呼吸鍵（ManualBreath、ManualInsp、StartBreath）氧霧化鍵（Nebulization）100%O2鍵嘆氣功能鍵（Sigh）3.報(bào)警設(shè)置（1分鐘通氣量（minuteventilation，MV，VE）上（下）限：高（低）于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量10~15%（2）呼氣潮氣量上（下）限：高（低）于設(shè)定或目標(biāo)潮氣量10~15%（3）氣道壓（airwaypressure）上（下）限：高（低）于平均氣道壓5~10cmH2O（4）基線壓（baselinepressure）上（下）限：PEEP值上（下）3cmH2O（5）通氣頻率上（下）限：機(jī)控時(shí)設(shè)定值上（下）5bpm，撤機(jī)時(shí)視情況而定。（6）FiO2：設(shè)定值上下5~10%呼吸機(jī)的監(jiān)測系統(tǒng)（有些呼吸機(jī)有監(jiān)測顯示屏）（1）數(shù)據(jù)監(jiān)測：（2）呼吸力學(xué)曲線監(jiān)測：三條動(dòng)態(tài)曲線：壓力-時(shí)間（P-T）、容量-時(shí)間（V-T）、流速-時(shí)間（F-T）兩個(gè)環(huán)：壓力-容量環(huán)（P-V）、流速-容量環(huán)（F-V）四、通氣模式及方式簡介：常見通氣模式簡介：（1）按壓力或容量是否恒定分為：定壓（如PC）、定容（如VC）（2）按是否需要病人的觸發(fā)分為：CMV（又稱IPPV）、A/C（3）按病人和呼吸機(jī)承擔(dān)呼吸功的多少分為：完全通氣支持：如CMV、A/C、近正常呼吸頻率的SIMV部分通氣支持：如PSV、低頻率的SIMV或+PSV、MMV、VSV、PAV、APRV、（BiPAP，有兩種類型）、CPAP（4）按指令方式分為：CMV、IMV、SIMV、MMV（5）伺服-控制通氣模式：Servo300A的PRVC、VSV、自動(dòng)轉(zhuǎn)換（automode）；Bear1000的PA（又稱VAPSV）；‘伽利略’的ASV、APV（6）撤機(jī)方法：T型管試驗(yàn)、SIMV/IMV、PSV、SIMV+PSV、各種伺服-控制通氣模式。特殊通氣方式簡介：（1）分隔肺通氣（independentlungventilation，ILV）:兩側(cè)肺分別進(jìn)行獨(dú)立通氣或一側(cè)肺進(jìn)行選擇性通氣，可用于氣道隔離、雙側(cè)肺病變嚴(yán)重不對(duì)稱、雙側(cè)急性肺損傷。（2）反比通氣（inversetatioventilation,舊V）:可在較低氣道峰壓下改善氣體交換，常用于ARDS。（3）液體通氣（liquidventilation，LV）:分全（total）液體通氣（TLV）和部分（partial）液體通氣（PLV），液體用全氟化碳（perfluorocarbon，PFC）作為O2和CO2的載體，有望成為治療ARDS的有效方法。（4）負(fù)壓通氣（negativepressureventilation，NPV）:將負(fù)壓周期性作用于體表，使肺內(nèi)壓降低而產(chǎn)生通氣，主要適應(yīng)癥為慢性進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病。（5）高頻通氣（highfrequencyventilation，HFV）：一種高頻率（正常呼吸頻率4倍以上）低潮氣量（斯宰剖死腔）的通氣方式，降低肺損傷。分為高頻正壓通氣（HFPPV），60~100bpm；高頻噴射（jet）通氣（HFJV），100~200bpm；高頻振蕩（oscillation）通氣（HFOV），200~900bpm。（6）無創(chuàng)性通氣（noninvasiveventilation）:如無創(chuàng)間隙正壓通氣NIPPV）；美國偉康公司的BiPAP呼吸機(jī)（模式有S、T、S/T、PC、CPAP）（7）氣管內(nèi)吹氣（trachealgasinsufflation，TGI）:經(jīng)氣管插管放置細(xì)導(dǎo)管，減少死腔通氣，增加肺泡通氣，以便在呼氣相沖淡解剖死腔中的CO2。通氣模式英文全稱：（1）CMV：持續(xù)控制通氣，continuousmandatoryventilation（2）IPPV:間隙正壓通氣，intermittentpositivepreassureventilation（3）A/CV:輔助/控制通氣，assist-controlventilation（4）PC：壓力控制，preassurecontrol（5）VC：容量控制，volumecontrol（6）IMV：間隙指令通氣，intermittentmandatoryventilation（7）SIMV:同步間隙指令通氣，synchronizedintermittentmandatoryventilationPSV:壓力支持通氣，preassuresupportventilationVSV：容量支持通氣，volumesupportventilationMMV：指令每分通氣，mandatoryminuteventilationPRVC：壓力調(diào)節(jié)容量控制，preassureregulatedvolumecontrolPAV：成比例輔助通氣，proportionalassistventilationAPRV：氣道壓力釋放通氣，airwaypreassurereleaseventilationVAPSV：容量保障壓力支持通氣,volumeassuredpreassuresupportventilationPA：壓力擴(kuò)增，preassureaugmentationASV:適應(yīng)性支持通氣，adaptivesupportventilationAPV：適應(yīng)性壓力通氣，adaptivepreassureventilationBiPAP：雙水平或雙相氣道正壓，bilevelorbiphasicpositiveairwaypreassurePEEP:呼氣末正壓，positiveend-expiratorypreassureCPAP:持續(xù)氣道正壓，continuouspositiveairwaypreassure五、其它幾種呼吸治療措施簡介：特殊氣體吸入：氦-氧混合氣(Heliox):促進(jìn)氧彌散及二氧化碳的排除，降低氣道壓和呼吸功耗。濃度：氦60%~79%，氧40%~21%。一氧化氮(NO)：傳遞信息和調(diào)節(jié)血管張力，選擇性肺血管擴(kuò)張劑。肺外氣體交換：體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO):利用氧和膜進(jìn)行血液和氣體交換，使肺處于相對(duì)休息狀態(tài)。血管內(nèi)氧合器(intravascularoxygenator，IVOX):利用氣體壓力梯度差進(jìn)行交換，全稱為血管內(nèi)氧合和二氧化碳排除裝置(intravascularoxygenationandcarbondioxidetransferdevice)o膈肌起搏：傳遞電流到膈神經(jīng)使膈肌收縮體內(nèi)膈肌起搏：(implanteddiaphragmpacing,IDP)體外膈肌起搏：(externaldiaphragmpacing,EDP)六、相關(guān)公式簡介：肺泡氧分壓(PAO2)=(PB-47)*FiO2-1.25PaCO2(FiO2>60%系數(shù)為1)組織氧含量(CaO2)=1.34*Hb*SaO2+0.003*PaO2氧攝取率(O2ER)=VO2/DO2=(SaO2-SvO2)/SaO2(正常值20%~30%)組織氧攝取(VO2)=13.4*CO*Hb*(SaO2-SvO2)；成人110~160ml/(min*m2)組織氧運(yùn)輸(DO2)=13.4*CO*Hb*SaO2成人520~570ml/(min*m2)氧合指數(shù)(OI)=FiO2*Pmean*100/PaO2(〈5%)；PaO2/FiO2也可表示氧合肺內(nèi)