骨關(guān)節(jié)感染和結(jié)核

關(guān)于骨關(guān)節(jié)感染和結(jié)核第1頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日化膿性骨髓炎第2頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日細(xì)菌可

（1）血行感染；

（2）開(kāi)放性骨折或火器傷進(jìn)入；

（3）附近軟組織感染直接蔓延。感染途徑第3頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急性化膿性骨髓炎

溶血性金黃色葡萄球菌，乙型鏈球菌

血行感染

兒童長(zhǎng)骨干骺段——血流豐富流動(dòng)慢

發(fā)?。憾玖?、抗力、外力第4頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第5頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病理改變

早期—骨質(zhì)破壞，死骨形成

血管栓塞-骨壞死、膿腫形成

后期—新生骨，骨性包殼

增生，瘺道-死骨排出

死骨殘留-慢性第6頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

膿腫的形成：感染后菌栓阻塞小血管→骨壞死、充血、滲出→白細(xì)胞釋放的蛋白溶解酶破壞→細(xì)菌、壞死骨、骨髓→滲出物，破壞的碎屑形成小膿腫。

第7頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日膿腫的去向：（1）累及其他血管形成更大膿腫；（2）向外沿哈佛管蔓延至骨膜下（骨質(zhì)外1/3來(lái)自骨膜）（3）向內(nèi)沿髓腔蔓延破壞骨髓、松質(zhì)骨及內(nèi)層2/3皮質(zhì)骨。

第8頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第9頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)

兒童多見(jiàn)，長(zhǎng)骨干骺端；

起病急，毒血癥-寒戰(zhàn)、高熱，煩躁，休克；

患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛；局部疼痛及壓痛。第10頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

局部：炎癥在骨內(nèi)：局部深壓痛，不敢動(dòng)，紅腫不明顯。炎癥在骨膜下：壓痛明顯，輕度腫炎癥及軟組織：疼痛減輕、紅腫熱明顯。

第11頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床檢查

1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)

2、血培養(yǎng)

3、分層穿刺

4、X線-早期不能發(fā)現(xiàn)

5、CT6、核素掃描-無(wú)法定性

7、MRI-敏感，早期診斷

第12頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日X線表現(xiàn)

2周內(nèi)：僅有軟組織改變即肌間隙模糊或消失；皮下組織與肌間的分界模糊；皮下脂肪層出現(xiàn)致密的條紋影。第13頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日X線表現(xiàn)

2周后：干骺端蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，可擴(kuò)展至骨干，也可有死骨；骨膜增生；軟組織腫脹。第14頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第15頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第16頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷

臨床診斷：1、高熱

2、干骺端劇痛

3、患處壓痛

4、白細(xì)胞升高確定診斷：分層穿刺病因診斷：培養(yǎng)出致病菌

第17頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

鑒別診斷

1、蜂窩組織炎：（1）全身癥狀（2）患病部位（3）癥狀與體癥分離（骨髓炎）

2、風(fēng)濕病與化膿關(guān)節(jié)炎：病變?cè)陉P(guān)節(jié)、迅速腫脹

3、骨肉瘤和尤文肉瘤：起病不急，伴腫塊。第18頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療治療目的：中斷骨髓炎由急性向慢性的轉(zhuǎn)變

第19頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Nade提出5項(xiàng)原則1、在膿腫出現(xiàn)以前，應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股厥怯行У摹?、抗生素不能消滅無(wú)血運(yùn)組織和膿液中的病菌，它必須通過(guò)手術(shù)去除。3、如果手術(shù)清創(chuàng)徹底，抗生素將防止膿腫再形成。4、手術(shù)不能進(jìn)一步損害已經(jīng)缺血的骨質(zhì)和軟組織。5、手術(shù)后必須繼續(xù)使用抗生素。

治療第20頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療方法：

1、抗生素；

2、手術(shù)。

治療第21頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日抗生素治療后4種結(jié)果：1、X線改變前全身及局部癥狀消失。2、X線片改變后全身及局部癥狀消失（續(xù)用3-6周）。3、全身癥狀消退，局部癥狀加劇（骨膿腫需手術(shù)）。4、全身、局部癥狀均不消退：（1）耐藥；（2）骨膿腫；（3）遷徒性膿腫→手術(shù)。

治療第22頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)指征：

1、抗生素不奏效→48-72小時(shí)（也有36小時(shí)）不能控制局部癥狀。

2、膿腫需引流者。

治療第23頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)方法：鉆孔、開(kāi)窗、引流。輔助治療：對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)牽引、固定（止痛、防攣縮、防骨折）

治療第24頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日慢性化膿性骨髓炎第25頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急性感染未控制

低毒性感染病因第26頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)潰瘍，色素沉著，瘺道-流膿

骨骼扭曲、增粗，畸形第27頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)破壞周?chē)錾黠@，可見(jiàn)骨干增粗、輪廓不整、層狀或花邊狀骨膜增生。X線表現(xiàn)第28頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第29頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第30頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第31頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者。

第32頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)禁忌征：

1、急性發(fā)作時(shí)（按急性處理）；

2、大塊死骨形成而包殼未充分形成者。

第33頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)目的：1、清除病灶；

2、消滅死腔；

3、閉合傷口。

第34頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)方法清除病灶消滅死腔

1.蝶形手術(shù)

2.肌瓣填塞

3.閉式灌洗

4.慶大霉素—骨水泥珠鏈填塞和二期植骨閉合傷口第35頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)結(jié)核第36頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病因及感染途徑

以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性病，多見(jiàn)于兒童及青年，系繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病在肺部，結(jié)核菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的骨松質(zhì)內(nèi)，如椎體、骺、干骺端、關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)病。第37頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

發(fā)病情況

1、10%是肺外結(jié)核；

2、結(jié)核95%繼發(fā)于肺結(jié)核；

3、80%骨結(jié)核病人在30歲以下；

4、50%骨結(jié)核在脊柱；

5、脊柱結(jié)核10%合并截癱；

6、脊柱結(jié)核10%有跳躍。

第38頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

病理

單純骨結(jié)核

單純滑膜結(jié)核→全關(guān)節(jié)結(jié)核→竇道

第39頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

臨床表現(xiàn)

1.全身結(jié)核中毒表現(xiàn)

2.病變部位大多單發(fā)，對(duì)稱(chēng)的罕見(jiàn)

3.病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，夜啼，髖膝牽涉痛（閉孔神經(jīng)）；

4.膿腫破潰→混合感染→高熱等；

5.后遺：關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)畸型、肢體不等長(zhǎng)；

6.合并：寒性膿腫、竇道、癱瘓、病理骨折脫位。

第40頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日寒性膿腫：全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣物質(zhì)。因?yàn)槿狈t、熱等急性炎性反應(yīng)，稱(chēng)之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”第41頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、輕度貧血

2、WBC一般正常，有混合感染時(shí)，升高

3、ESR是檢驗(yàn)病變是否靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)；

4、從單純冷膿腫抽膿結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率70%；從混合膿腫竇道抽膿結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性率極低。

第42頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

影像學(xué)

1、X線：最基本，不能早期；

2、骨掃描：早期顯示病灶、不能定性；

3、CT：對(duì)冷膿腫死骨顯露清楚；

4、MR：可早期診斷；

5、超聲：深部膿腫；

6、關(guān)節(jié)髖及滑膜活檢。第43頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

治療

1、支持療法。

2、抗結(jié)核藥物：常用藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、丁胺卡那。為什么聯(lián)合用：提高療效，防止單一用藥產(chǎn)生耐藥性。以往第一線用藥：異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉；現(xiàn)在第一線用藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇。用藥時(shí)間：2年。

第44頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

治愈標(biāo)準(zhǔn)（1）全身情況好；（2）局療癥狀消失，無(wú)痛，竇道閉合；（3）X線膿腫小或消失、鈣化、無(wú)死骨。（4）3次ESR正常。（5）起床活動(dòng)1年仍保持上述指標(biāo)。

第45頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

局部治療

（1）局部制動(dòng)：石膏or牽引；保證休息，減輕疼痛;

防止骨折、脫位、糾正畸形。（2）局部注射：最適于單純滑膜結(jié)核；不主張對(duì)膿腫反復(fù)抽膿。

第46頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

手術(shù)治療（1）切開(kāi)排膿。（2）病灶清除術(shù)：將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽腫與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉，并放入抗結(jié)核藥。（3）病灶清除指征：三有一并發(fā)一無(wú)效一過(guò)高（單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)壓力↑）。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前抗結(jié)核2-4周。第47頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

脊柱結(jié)核病理：中心型、邊緣型椎體破壞后形成的寒性膿腫有兩種表現(xiàn)：1、椎旁膿腫形成原因2、流注膿腫第48頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第49頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第50頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第51頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日脊柱結(jié)核合并截癱發(fā)病機(jī)制：

1、膿液、肉芽、干酪樣物、死骨；

2、侵襲血管、栓塞；

3、瘢痕組織；

4、畸型病理脫位→椎管前骨嵴

第52頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第53頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髖關(guān)節(jié)結(jié)核“4”字試驗(yàn)Thomas

第54頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第55頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（一）骺、干骺端結(jié)核

Ｘ線表現(xiàn)：局限性圓形骨質(zhì)破壞，邊緣較清楚，可跨骺線，其內(nèi)可有“泥沙”樣死骨，無(wú)明顯骨質(zhì)增生和骨膜反應(yīng)。第56頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第57頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（二）骨干結(jié)核

Ｘ線表線

(1)短骨骨干結(jié)核：囊狀骨質(zhì)破壞，呈膨脹性，骨皮質(zhì)變??；多見(jiàn)層狀骨膜反應(yīng)，致骨皮質(zhì)增厚。指、掌、跖、趾骨多見(jiàn)。第58頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第59頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（2）長(zhǎng)骨骨干結(jié)核：松質(zhì)骨局限性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)增生少見(jiàn)；骨干結(jié)核同短骨。第60頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第61頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日(三）脊椎結(jié)核第62頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

Ｘ線表現(xiàn)

椎體骨質(zhì)破壞、變扁，椎間隙狹窄、消失，椎旁軟組織腫脹，脊柱畸形。第63頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月