食源性疾病事件現(xiàn)場調(diào)查技術(shù)與案例分析

關(guān)于食源性疾病事件現(xiàn)場調(diào)查技術(shù)與案例分析1第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日2食物中毒調(diào)查的三個方面爆發(fā)原因調(diào)查——流行病學(xué)調(diào)查得到的結(jié)論是導(dǎo)致事故的暴露因素是什么，如某飯店供應(yīng)的某一餐，甚至某一食品污染環(huán)節(jié)調(diào)查——衛(wèi)生學(xué)調(diào)查得到的結(jié)論是食品加工供應(yīng)過程中是怎樣受到污染的，如操作人員帶致病菌污染了食品致病原調(diào)查——實驗室檢驗得到的結(jié)論是食品中哪種生物或化學(xué)因素引起了本次事故，如某種致病菌第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日3食物中毒調(diào)查的流調(diào)“線路圖”食物中毒調(diào)查：不明原因爆發(fā)事件的調(diào)查致病原因：食品或非食品食物中毒食源性腸道傳染病

介水傳播疾病空氣傳播疾病腸道傳染病的人間傳播第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日4流行病學(xué)調(diào)查的種類觀察法（食物中毒流行病學(xué)調(diào)查中運用）描述性現(xiàn)況研究（三間分布等）分析性病例－對照研究：比較發(fā)病組和未發(fā)病組暴露率差別（OR），嚴格地說不能得到病因結(jié)論隊列研究：比較暴露組和非暴露組的罹患率差別（RR），能得到病因結(jié)論前瞻性隊列研究（食物中毒調(diào)查中不運用）回顧性隊列研究實驗法理論法第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日5流行病學(xué)調(diào)查1：基本情況調(diào)查目的提供疾病發(fā)生可能因素的基本信息，以利于在調(diào)查分析中逐個排除與確定內(nèi)容中毒發(fā)生單位情況：人員及分布情況食品供應(yīng)情況（菜譜）飲用水供應(yīng)情況（管道水、桶裝水、瓶裝水）注意事項調(diào)查情況應(yīng)盡量完整，非正餐供應(yīng)的食品也要調(diào)查應(yīng)在調(diào)查之初立即開展，對于有多種食品供應(yīng)時尤其重要（初步判定的情況作為采取控制措施依據(jù)）第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日6例2

某中毒發(fā)生單位有A、B、C三個車間，職工食用三家公司供應(yīng)的盒飯，同餐中盒飯菜肴相同，中毒前一天三車間職工食用盒飯情況如下：午餐晚餐加餐A甲公司丙公司乙公司B乙公司甲公司丙公司C丙公司乙公司甲公司第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日7例3某學(xué)校部分師生發(fā)生腹痛、腹瀉等癥狀，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：該裝置可提供冷熱水，學(xué)生飲用時多數(shù)選擇冷水或冷熱混用學(xué)生飲用經(jīng)該校水質(zhì)凈化裝置處理后的水，教師平時飲用桶裝水學(xué)生和教師的茶具均自備事件發(fā)生前一日，因供應(yīng)教師的桶裝水缺貨，部分教師亦飲用凈化水或用凈化水洗碗筷、茶具第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日8流行病學(xué)調(diào)查2：描述性調(diào)查目的流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)步驟通過查明、分析食物中毒的三間分布，以發(fā)現(xiàn)病例之間是否存在某種關(guān)聯(lián)，形成供進一步分析的病因假設(shè)內(nèi)容中毒罹患率中毒者三間分布時間、地區(qū)、人群中毒者臨床表現(xiàn)癥狀、體癥、潛伏期、臨床檢驗（血、糞常規(guī)等）第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日9三間分布特征時間分布首例病兒6月12日15時發(fā)病，末例病兒13日10時發(fā)病，發(fā)病高峰有2個，分別出現(xiàn)在12日18時和13日4時左右，發(fā)病過程呈雙峰形例4第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日10空間分布樓面發(fā)病人數(shù)未發(fā)病人數(shù)統(tǒng)計結(jié)果一樓2123P<0.05有顯著差異二樓7132三樓15123班級小班中班大班合計(1)(2)(3)(1)(2)(3)(1)(2)(3)發(fā)病人數(shù)330212211024人群分布病兒年齡集中在4歲至7歲之間，在男女性別分布上無明顯差異（男13名、女11名）第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日11

通過描述性流行病學(xué)分析，可以看出發(fā)病人數(shù)多的餐次與早餐有明顯關(guān)聯(lián)，而與其他餐次無明顯關(guān)聯(lián)，為進一步的分析性流行病學(xué)研究提供了的線索例5第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日12流行病學(xué)調(diào)查3：分析性調(diào)查目的從流行病學(xué)角度，找出發(fā)病原因——共同暴露（進食）史注意事項病人可能食用過多種共同食物重視未食用者（對照）發(fā)病情況的收集工作重視特殊個案發(fā)病情況的收集工作第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日13共同進食史的各種形式分散就餐（零售食品）集體就餐一餐（宴席、聚餐）多餐（供應(yīng)多餐食堂）多品種（學(xué)校午餐+課間餐）單一共同進食史單因素分析多個共同進食史多因素分析第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日14分析性流行病學(xué)調(diào)查方法的選擇初步判定中毒餐次、食品病例-對照研究在餐次、食品較多，憑觀察不能初步判定時，可抽樣進行選擇病例、非病例，比較兩者某種食品暴露率的差異確定中毒餐次、食品歷史性隊列研究根據(jù)初步判定的病因線索，或通過病例-對照研究初步判定一般選擇所有食用可疑食品者和抽取部分未食用可疑食品者，比較兩者罹患率的差異病例-對照研究暴露人群不能確定暴露人數(shù)眾多而發(fā)病人數(shù)相對較少第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日15分析性流行病學(xué)調(diào)查對照的選擇對照組和研究組（病例組或食用組）之間有盡可能高的可比性（齊同）抽樣調(diào)查中對照的選擇應(yīng)有足夠樣本含量（一般至少1:1）幾種常用的對照形式內(nèi)對照特設(shè)對照（外對照）總?cè)丝趯φ斩嘀貙φ盏?5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日16病例對照研究資料整理表暴露或特征疾病合計病例組+對照組-有+

a

ba+b無-

c

dc+d合計a+cb+da+b+c+d=nOR＝ad/bc第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日17餐次發(fā)病未發(fā)病X2POR及其99%CI進食未進食進食未進食A賓館早餐89211910155.53＜0.00537.77（5.78-246.89）B大學(xué)中餐7911185350.69＞0.051.36（0.52-3.54）C飯店晚餐7212182380.39＞0.051.25（0.50-3.16）例6第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日18運用統(tǒng)計檢驗方法的注意點統(tǒng)計檢驗方法是建立在概率判斷基礎(chǔ)上的，在法律上作為認定事實的證據(jù)可能存在障礙，應(yīng)盡可能首先應(yīng)用診斷標準來確認食物中毒，尤其是作為訴訟證據(jù)時第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日19食物中毒調(diào)查技術(shù)要點第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日20（1）調(diào)查前準備攜帶有關(guān)文書、取證、采樣工具等，赴食物中毒相關(guān)地點和肇事者所在地進行現(xiàn)場調(diào)查，其中中毒相關(guān)地點包括：中毒病人所在地中毒病人治療單位所在地中毒食品流入地其他相關(guān)地點第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日21（2）現(xiàn)場前期工作現(xiàn)場初步核實，了解中毒發(fā)生的經(jīng)過和簡要情況(進食過哪些食物、進食與中毒人數(shù)、中毒發(fā)展的趨勢、已經(jīng)采取的緊急措施等)，初步核實后立即進行初步報告開展預(yù)調(diào)查查閱病歷記錄，詢問接診醫(yī)生初步調(diào)查已發(fā)現(xiàn)或已掌握的病人向供餐單位索?。ɑ蛳蜻M食者調(diào)查形成）菜譜統(tǒng)一正式調(diào)查思路派員分別同時進行各方面調(diào)查和處理第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日22（3）事故發(fā)生單位基本情況調(diào)查

人員分布情況飲用水情況食品供應(yīng)情況其他可能同源情況第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日23（4）個案調(diào)查

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查要求，確定進行個案調(diào)查的對象和人數(shù)。調(diào)查對象應(yīng)包括中毒病人和非病人；食用和未食用過可疑食品者兩名以上監(jiān)督員使用《食物中毒事故個案調(diào)查登記表》進行調(diào)查，填寫應(yīng)符合下列要求：a．填寫應(yīng)盡可能完整、無空缺，不能填寫的應(yīng)注明原因b．被調(diào)查人單位、住址(空缺可能造成不能反映被調(diào)查人是否屬食用可疑食品群體中的人員）第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日24（4）個案調(diào)查（續(xù)）c．其他可疑的食品及其進食時間、場所、數(shù)量（未調(diào)查可能使中毒食品及肇事單位的認定證據(jù)不夠全面和充分）d．調(diào)查發(fā)病前72小時內(nèi)攝入的食品（應(yīng)注意不是調(diào)查時間前），未發(fā)病者調(diào)查相應(yīng)時段內(nèi)的進食情況e．臨床表現(xiàn)中的項目如用√或×表示，應(yīng)注明符號的含義f．食品的調(diào)查應(yīng)盡可能調(diào)查至具體食物品種，因不能詳細調(diào)查的應(yīng)予以注明g．檢驗結(jié)果和可疑致病因素兩項目內(nèi)容，可在完成后由調(diào)查人員進行補填第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日25（4）個案調(diào)查（續(xù)）h．應(yīng)由2名調(diào)查員簽名，注意1名調(diào)查員不應(yīng)在同一時間調(diào)查多名病人i．應(yīng)由被調(diào)查人本人親自簽名；被調(diào)查人不能簽名的，應(yīng)由知情成年人代簽，并注明原因；被調(diào)查人為未成年人的，應(yīng)由知情監(jiān)護人同時簽名收集中毒病人的就診記錄材料和臨床檢驗報告第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日26病例定義夾雜著部分虛假的“發(fā)病者”則會使疾病三間分布失真，病因假設(shè)錯誤，進而影響調(diào)查可信度，無法揭示食物中毒的病因常以最先發(fā)現(xiàn)的病人的臨床癥狀與體征作為最初定義的依據(jù)，以后隨著調(diào)查的展開，獲得進一步的流行病學(xué)、病人潛伏期和臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)和實驗室檢驗資料后再作修正，形成最終定義最初定義一般較籠統(tǒng)，以便不使可能的發(fā)病者排除在外，收集更多信息、形成最終定義后再排除與爆發(fā)或感染事件無關(guān)的發(fā)病者第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日27例7本次中毒最初病例定義（納入標準）

參加本次會議且符合下列情況之一者：a.有腹痛腹瀉等癥狀和體征，腹瀉≥3次/24小時，且大便性狀發(fā)生改變者b.有腹痛腹瀉等癥狀和體征，腹瀉1-2次/24小時，大便性狀發(fā)生改變，且檢出副溶血性弧菌者本次中毒最終病例定義（納入標準）符合以上條件，且在A賓館進食10月10日早餐后48小時內(nèi)發(fā)病的人員第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日28調(diào)查中的注意點注意心因性因素避免對調(diào)查對象的誘導(dǎo)特殊情況做好筆錄（如不愿接受調(diào)查）第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日29（5）衛(wèi)生學(xué)調(diào)查根據(jù)已了解到的中毒發(fā)生特點和對病因的初步判斷，圍繞可疑中毒食品生產(chǎn)經(jīng)營各個環(huán)節(jié)進行調(diào)查：食品原料工藝配方食品加工過程和環(huán)境，尤應(yīng)是分裝、儲存條件、時間及使用的工用具、餐飲具從業(yè)人員的健康狀況(有無健康證、近來病史等)及衛(wèi)生習(xí)慣其他環(huán)節(jié)第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日30找出導(dǎo)致或可能導(dǎo)致食品污染的環(huán)節(jié)和原因，為今后在這一行業(yè)內(nèi)針對性采取中毒預(yù)防措施提供依據(jù)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查解決什么？第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日31衛(wèi)生學(xué)調(diào)查不是孤立進行的，應(yīng)根據(jù)已了解到的事件發(fā)生特點和對病因的初步判斷開展如疑似細菌性食物中毒，應(yīng)從食品可能受到細菌污染的加工、人員、餐具、溫度、時間等環(huán)節(jié)考慮如初步判斷為化學(xué)性食物中毒，可對食品的來源、化學(xué)物的使用、配方、加工方式等方面進行調(diào)查與日常檢查有所不同，應(yīng)圍繞有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)和可疑中毒食品進行針對性調(diào)查如何開展衛(wèi)生學(xué)調(diào)查？第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日32細菌性食物中毒常見原因舉例原料變質(zhì)燒煮不透儲存不當環(huán)節(jié)污染餐具污染人員帶菌第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日33例8某學(xué)校發(fā)生大規(guī)模食源性疾患爆發(fā)，病人均為該校師生，經(jīng)調(diào)查該校師生在食堂就餐使用由食堂供應(yīng)的餐具現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)食堂將清洗快餐盒與生食品的水池混用，餐具雖按食堂規(guī)定要在蒸飯箱內(nèi)消毒，但未嚴格落實同餐食用同樣食品而未使用上述餐具的炊事員無人發(fā)病第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日34檢出痢疾桿菌的留樣食品也是盛裝在飯盒中同時考慮到目前蔬菜仍使用糞便作為肥料，普遍存在著致病菌污染從各方面的調(diào)查結(jié)果分析，該起事件的主要原因是受到了來自蔬菜中的痢疾桿菌的廣泛污染，繼而通過餐具導(dǎo)致食品污染，引起了本次食源性疾患的發(fā)生第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日35同時認為，從業(yè)人員帶菌污染的可能性較小事件發(fā)生后對15名食堂從業(yè)人員進行了2次肛拭采樣，均未檢出陽性結(jié)果，此結(jié)果至少提示即使有帶菌污染的可能性，帶菌量也不會很多但從本次事件發(fā)生的規(guī)模來推斷，污染情況相當普遍，如存在從業(yè)人員的少量帶菌，應(yīng)該不會對食品造成如此大規(guī)模的污染第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日36例93月某日，A區(qū)某單位部分員工發(fā)生腹瀉、腹痛等癥狀，調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該單位發(fā)病員工均食用過B區(qū)某餐飲公司供應(yīng)的桶飯，進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅發(fā)病員工都食用過該餐飲公司前一日供應(yīng)的晚餐，僅食用其供應(yīng)午餐的員工無人發(fā)病該公司還供應(yīng)B區(qū)另2家的單位，經(jīng)調(diào)查其中1家單位也有癥狀相似的病人第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日37菜譜調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該公司當日提供給2家出現(xiàn)病人單位的菜肴品種，午餐、晚餐中均有一紅燒豆腐調(diào)查該公司的供應(yīng)過程，午餐供應(yīng)完畢后將所有容器和剩余菜肴收回，晚餐時另送針對性詢問紅燒豆腐的加工人員，其承認當日中午在2家單位收回菜肴中剩余有較多紅燒豆腐，收回后一直放置在廚房內(nèi)，晚餐加工的新的紅燒豆腐直接裝入盛裝午餐豆腐的容器中供應(yīng)通過上述調(diào)查發(fā)現(xiàn)，剩余菜肴長在危險溫度下長時間存放，供應(yīng)前不回?zé)?，是本起事件的主要原因?7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日38（6）可疑樣品的采集根據(jù)初步判斷有針對性地采集樣品：剩余可疑食品和原料（包括留樣和砧板、操作臺、容器上的殘留物）冰箱內(nèi)壁、食品工用具及容器、餐飲具、操作人員雙手等接觸食品物品的涂抹樣從業(yè)人員糞便、肛拭、咽拭、瘡癤膿液等采集病人的嘔吐物、排泄物、肛拭、血液、尿液等飲用水及食品加工用水其他與食物中毒有關(guān)的可疑樣品注意盡量采集未經(jīng)消毒的環(huán)節(jié)樣第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日39（7）送樣和檢驗根據(jù)事故發(fā)生的特點及現(xiàn)場調(diào)查對病因的初步判斷，依照食物中毒病原檢驗項目的有關(guān)規(guī)定和要求確定檢驗項目按照國家標準或行業(yè)標準及時對采集的樣品進行檢驗分別采用直接平板法和增菌法進行檢測，提高檢出可能性檢出致病菌或毒素的，應(yīng)對致病菌及毒素進行分型檢出致病菌或毒素的，應(yīng)長期保存菌株，以備司法鑒定，以及追蹤溯源第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日40食物中毒臨床特征和中毒性質(zhì)對照主要臨床特征臨床表現(xiàn)和中毒性質(zhì)上消化道癥狀起病較急，以惡心、嘔吐為主要癥狀，常伴頭痛、頭暈、全身乏力等全身癥狀或其他特有癥狀，也可伴有腹痛、腹瀉等上消化道癥狀。多見于某些化學(xué)性和細菌毒素引起的中毒性疾病下消化道癥狀以腹痛、腹瀉為主要發(fā)病癥狀，可伴有惡心、嘔吐、食欲下降、頭痛、頭暈、全身不適、乏力、口渴等全身癥狀和畏寒發(fā)熱、肌肉酸痛等感染性癥狀等。發(fā)病較急，多見于某些細菌、病毒和寄生蟲引起的腸道感染或毒素介導(dǎo)性腸道感染全身感染性癥狀突發(fā)性或進行性發(fā)病，發(fā)病癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、全身不適和肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，常伴有乏力、頭痛、頭暈、食欲下降等全身癥狀和胃腸道癥狀等。多為某些細菌、病毒或寄生蟲引起的感染性疾病神經(jīng)性癥狀突發(fā)性或進行性發(fā)病，主要發(fā)病癥狀為視力模糊、肢體麻刺或麻痹感，有時可伴有胃腸道癥狀、全身癥狀和其他神經(jīng)性癥狀。多為某些真菌、農(nóng)藥、有毒動植物和少數(shù)細菌毒素引起的中毒性疾病過敏性癥狀發(fā)病較急，主要癥狀為臉頰潮紅和皮膚搔癢，可伴有胃腸道癥狀，全身癥狀可有可無，有時可出現(xiàn)面部浮腫等癥狀。多為過敏性化學(xué)物質(zhì)引起的中毒性疾病第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日41食物中毒現(xiàn)場處置第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日42（1）臨時控制措施封存造成食物中毒或者可能導(dǎo)致食物中毒的食品及其原料封存被污染的食品用工具及用具,并責(zé)令進行清洗消毒封存被污染的與食物中毒事故相關(guān)的生產(chǎn)經(jīng)營場所責(zé)令食品生產(chǎn)經(jīng)營單位召回、停止經(jīng)營并銷毀中毒食品及原料第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日43（2）防止事故危害進一步擴大的措施

停止出售和攝入中毒食品或疑似中毒食品如有外來污染物,應(yīng)同時查清污染物及其來源、數(shù)量、去向等，并采取臨時控制措施如中毒食品或疑似中毒食品已同時供應(yīng)其他單位，應(yīng)追查是否導(dǎo)致食物中毒其他有關(guān)措施第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日44（3）封存物品、場所處理對被封存的食品、食品用工具和用具及有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營場所，應(yīng)當在封存之日起十五日內(nèi)完成檢驗或衛(wèi)生學(xué)評價工作，并做出以下處理決定：屬于被污染或含有有毒有害物質(zhì)的食品，依法予以銷毀或監(jiān)督自行銷毀。屬于未污染且不含有有毒有害物質(zhì)的食品，以及已消除污染的食品用工具和用具及有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營場所，予以解封。因特殊事由，需延長封存期限的，應(yīng)做出延長控制期限的決定第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日45（4）行政處罰注意客觀證據(jù)的收集病人就診記錄臨床檢驗報告就餐發(fā)票菜譜注意區(qū)分和運用合理推斷和客觀事實處罰決定書中的所有事實均應(yīng)有相關(guān)證據(jù)支持調(diào)查中對于污染環(huán)節(jié)、違法過程的合理推斷如無有效證據(jù)的支持，不應(yīng)作為違法事實出現(xiàn)在處罰決定書中第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日46（5）追究刑事責(zé)任瘦肉精養(yǎng)殖者明知含有的屠宰、銷售者經(jīng)營河豚魚造成嚴重食物中毒事故或者其他嚴重食源性疾患第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日47特殊類型事件調(diào)查注意點第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日48同期進食相同餐次住宿制單位、旅行團隊等找出不同人員之間的暴露差異住宿與非住宿人員不吃某餐次的人不吃某食品的人暴露餐次距發(fā)病時間潛伏期與檢出致病菌匹配同餐食用多種食品分層分析，去除混雜衛(wèi)生學(xué)解釋合理多因素暴露第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日49例11例3中發(fā)生中毒的學(xué)校，對調(diào)查資料進行分析，食用課間奶和凈化水發(fā)病情況如下：食用未食用X2P發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病課間奶481918152.88>0.05凈化水501916152.03>0.05第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日50調(diào)查中同時發(fā)現(xiàn)該校食用課間奶時使用溫?zé)醿艋M行浸泡，學(xué)生用牙齒咬開牛奶包裝袋食用分析認為如凈化水受到污染，上述課間奶供應(yīng)與食用方式可能會導(dǎo)致攝入污染水中的致病菌將課間奶作為混雜因素進行分層，對飲用與不飲用凈化水者發(fā)病情況作如下分析食用課間奶不食用課間奶發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病食用凈化水3211188不食用凈化水16807X2M-H＝4.44P<0.05第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日51食物中毒調(diào)查注意事項第51頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日521、應(yīng)向供餐單位索取菜譜后再開始調(diào)查，在無法取得