骨關節(jié)常見疾病的影像診斷學

關于骨關節(jié)常見疾病的影像診斷學第1頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日常用檢查方法X線：是骨骼系統(tǒng)影像學檢查必不可少的第一步，顯示骨結構最為清晰，空間分辨率高，缺點是軟組織、多骨重疊（例如頭骨）難以觀察CT：觀察軟組織較X線略好，HRCT用于觀察細微骨折，并能解決骨重疊問題，螺旋CT還可行骨三維重建技術MRI：可三維觀察，是觀察軟組織、骨關節(jié)內(nèi)結構最好的檢查方式，觀察隱形骨折及骨損傷較好，缺點對于觀察骨結構較X線、CT略差，而且有禁忌（例如金屬內(nèi)固定）、價格昂貴。其他:還有關節(jié)造影、骨血管造影等技術第2頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第3頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日正常骨關節(jié)影像骨骼形態(tài)：1、管狀骨：長管狀骨如股骨等、短管狀骨如指骨等2、扁平骨：胸骨，髂骨，顱蓋骨等3、不規(guī)則骨：脊椎骨關節(jié)形態(tài)：平面、球形、橢圓、髁狀、滑車、樞軸、鞍形等關節(jié)名稱：肩肘腕、髖膝踝等第4頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)基本病理改變與影像表現(xiàn)骨密度的改變骨大小與形態(tài)的改變骨膜改變周圍軟組織的改變關節(jié)腫脹關節(jié)破壞關節(jié)退行性改變關節(jié)強直關節(jié)脫位第5頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)常見疾病骨創(chuàng)傷--骨折骨感染--化膿性骨髓炎骨結核骨關節(jié)良性及惡性腫瘤--骨瘤、骨巨細胞瘤、骨血管瘤、骨囊腫、骨肉瘤、骨轉移骨軟骨缺血性壞死--股骨頭壞死脊柱病變--脊柱外傷、椎間盤病變關節(jié)病變--關節(jié)脫位、慢性骨關節(jié)退變第6頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)外傷首選檢查為X線平片CT不作為常規(guī)檢查方法，但對骨盆、髖、肩、膝等關節(jié)以及脊柱、面骨外傷的檢查非常重要，可以了解這些解剖比較復雜的部位有無骨折和骨折碎片的數(shù)目及位置三維重建技術可以立體顯示骨折的詳情，有利于臨床醫(yī)生處理，但對患者配合要求很高，可能出現(xiàn)假陽性第7頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日

骨關節(jié)外傷骨折的基本X線表現(xiàn)：骨折的斷裂多為不整齊的斷面，X線片上呈不規(guī)則的透明線，稱為骨折線，于骨皮質顯示清楚整齊，在骨松質則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯位當中心X線通過骨折斷面時，則骨折線顯示清楚，否則可顯示不清，甚至難于發(fā)現(xiàn)嚴重骨折骨骼常彎曲、變形嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，甚至骨密度增高，而看不到骨折線第8頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第9頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第10頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)外傷較常見的骨折類型

Colles骨折股骨頸骨折肱骨髁上骨折

第11頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)外傷Colles骨折又稱伸展型橈骨遠端骨折為橈骨遠端2～3cm以內(nèi)的橫行或粉碎骨折，遠側段向背側或橈側移位，斷端向掌側成角畸形可伴尺骨莖突骨折第12頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第13頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)外傷股骨頸骨折多見于老年。骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部或基底部斷端常有錯位或嵌入頭下骨折在關節(jié)囊內(nèi)，易引起關節(jié)囊的損傷，影響關節(jié)囊血管對股骨頭及頸的血供，使骨折愈合緩慢，甚至發(fā)生缺血性壞死第14頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日股骨頸骨折及內(nèi)固定治療后第15頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日Rockwood將股骨頸骨折分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型，后又根據(jù)骨折的解剖部位增加一種頭頸型，共分為四型1、頭下型：骨折線完全位于股骨頭下，整個股骨頸均在骨折遠端，股骨頭可在髖臼和關節(jié)囊內(nèi)自由轉動2、頭頸型：即股骨頸斜行骨折3、經(jīng)頸（頸中）型：全部骨折面均通過股骨頸4、基底型：骨折線位于股骨頸基地底前三型骨折的骨折線位于髖關節(jié)囊內(nèi)，稱囊內(nèi)骨折；基底型骨折線位于囊外，稱囊外骨折擴展閱讀-股骨頸骨折的分型1第16頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日而臨床上常按骨折損傷程度分為四型（Garden分型法）：（1）I型為不完全骨折。（2）Ⅱ型為完全骨折但無移位。（3）Ⅲ型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移。（4）Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。

I型、Ⅱ型者因為骨折斷端無移位或移位程度較輕，骨折損傷程度較小，屬于穩(wěn)定型骨折；

Ⅲ型、Ⅳ型者因骨折斷端移位較多，骨折損傷較大，屬于不穩(wěn)定骨折擴展閱讀-股骨頸骨折的分型2第17頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日肱骨髁上骨折指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。多發(fā)于10歲以下兒童肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間有30度—50度的前傾角。因此容易發(fā)生骨折多發(fā)生于運動傷、生活傷和交通事故系間接暴力所致，根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直型和屈曲型骨關節(jié)外傷第18頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日肱骨髁上骨折第19頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日擴展閱讀--骨折的移位完全性骨折，要注意骨折斷端的移位。確定移位時，在長骨以骨折近段為準，借以判斷骨折遠段的移位方向和程度骨折端可發(fā)生內(nèi)外或前后移位，上下斷端亦可相錯重迭或分離，重迭時必然有內(nèi)外或前后移位。骨折端還可有成角，即兩斷端縱軸形成大小不等的交角。此外，骨折還可發(fā)生旋轉移位，斷端圍繞該骨縱軸向內(nèi)或向外回旋第20頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第21頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日兒童骨折脊柱骨折

顱骨骨折疲勞骨折病理骨折特殊骨折第22頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)外傷兒童骨折的特點：骨折發(fā)生在兒童長骨，由于骨骺尚未與干骺端結合，外力可經(jīng)過骺板達干骺端引起骨骺分離，即骺離骨折由于骨骺軟骨不能顯影，所以它的骨折并不能顯示，X線片上只顯示為骺線增寬，骺與干骺端對位異常還可以是骺與干骺端一并撕脫第23頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第24頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)外傷兒童骨折的特點：在兒童，骨骼柔韌性較大，外力不易使骨質完全斷裂，僅表現(xiàn)為局部骨皮質和骨小梁的扭曲，而不見骨折線或只引起骨皮質發(fā)生皺折、凹陷或隆突，即青枝骨折(greenstickfracture)第25頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第26頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)外傷脊柱骨折患者多有自高處跌下足或臀部著地，或由重物落下沖擊頭肩部的外傷史由于脊柱受到突然的縱軸性的暴力沖擊，使脊柱驟然過度前屈，使受應力的脊椎發(fā)生骨折常見于活動范圍較大的脊椎，如頸椎5、6，胸椎11、12，腰椎1、2等部位，以單個椎體多見。外傷患者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，活動功能障礙，甚至神經(jīng)根或脊髓受壓等癥狀有些還可見脊柱局部輕度后突成角畸形，骨折斷端常重疊或嵌入，椎體變扁第27頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)外傷脊柱骨折

X線表現(xiàn)椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質嵌壓。由于斷端嵌入，所以不僅不見骨折線，反而可見橫形不規(guī)則線狀致密帶有時，椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般保持正常。嚴重時常并發(fā)脊椎后突成角、側移，甚至發(fā)生椎體錯位，由于壓迫脊髓而引起截癱常并發(fā)棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬，也可并發(fā)棘突撕脫骨折。橫突也可發(fā)生骨折第28頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日脊柱病變—脊柱外傷的CT表現(xiàn)X線檢查常不能完全顯示脊椎外傷的范圍和嚴重程度，而CT可以充分顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫等。椎體骨折可分為單純壓縮骨折和爆裂骨折。單純壓縮骨折---表現(xiàn)為椎體密度增高而見不到骨折線，在矢狀重建像上見椎體變扁呈楔形爆裂骨折---表現(xiàn)為椎體垂直方向上的粉碎骨折，正常的外形與結構喪失，骨折片向前后上下各個方向移位以及椎體的楔形改變，可以起創(chuàng)傷性椎管狹窄。第29頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第30頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第31頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日脊柱外傷：椎體骨折的類型單純壓縮骨折爆裂骨折第32頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)外傷顱骨骨折影像表現(xiàn)可表現(xiàn)為線形、凹陷型和穿通骨折第33頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第34頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日左額凹陷型骨折伴顱內(nèi)硬膜外血腫第35頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨感染—化膿性骨髓炎分為急、慢性骨髓炎、骨膿腫、關節(jié)膿腫途徑為血行、外源性、直接，血行最常見病菌常停留在血管豐富且血流緩慢的干骺端骨松質區(qū)，以脛骨兩端、股骨下端、肱骨上端最常見基本病理改變?yōu)槌溲?、水腫，大量中性粒細胞浸潤，形成局部膿腫，進而蔓延，方向為髓腔方向與骨皮質方向，突破皮質達骨膜后可形成骨膜下膿腫。第36頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日急性血源性骨髓炎的分期①、骨髓炎性浸潤期，發(fā)病2~3d內(nèi)，骨髓腔內(nèi)只有炎性浸潤或極少膿液，未形成骨膜下膿腫②、骨膜下膿腫期，發(fā)病3~4d后，骨髓腔內(nèi)膿液聚集壓力增大，髓內(nèi)炎性滲出突破骨皮質，向外蔓延，形成骨膜下膿腫，破壞骨松質與骨皮質的血運，造成骨壞死③、骨膜破裂期，發(fā)病7~8d后，骨膜下積膿增多，骨膜破壞，周圍軟組織開始感染形成膿腫，包括周圍肌肉、肌腱，甚至侵犯關節(jié)囊與韌帶，形成化膿性關節(jié)炎④、慢性期，2周后，由于骨膜與骨干分離，骨膜受到炎性刺激出現(xiàn)骨膜下新生骨，范圍增大則形成包殼，構成新的骨干輪廓，甚至可見局部膨大第37頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨髓炎的影像表現(xiàn)骨變化：1周內(nèi)X線平片無明顯變化，僅可見周圍軟組織輕度腫脹，CT則較敏感，可顯示3d內(nèi)骨髓因炎性浸潤所致密度增高影，MRI則可更好的顯示軟組織及髓腔內(nèi)的信號改變。

1~2周，骨質變化開始，初始在干骺端骨松質中出現(xiàn)局限性骨質疏松，繼而出現(xiàn)骨質破壞，X線或CT檢查可見分散的、邊界不清、邊緣不規(guī)則的骨質破壞性透亮區(qū)

2周后，可見骨膜增生，表現(xiàn)為層狀密度不高的新生骨形成，病程越長，新生骨越明顯，甚至形成包殼及局部膨大周圍軟組織變化：基本表現(xiàn)為充血水腫，具體為肌肉間隙模糊與消失，皮下軟組織與肌肉間分界模糊，皮下脂肪層出現(xiàn)高密度影。第38頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第39頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日急性骨髓炎7d第40頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第41頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第42頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日慢性骨髓炎平片及CT-MPR第43頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨結核多繼發(fā)于肺結核，結核桿菌經(jīng)血行傳播，易感染血供豐富的骨松質區(qū)，如椎體、及扁骨如髖骨、胸骨、肋骨等在椎體和長骨骨骺及干骺端的病灶可擴展進而侵犯鄰近關節(jié)，最終可引發(fā)周圍組織感染化膿病理上以骨破壞為主，初期引起非特異性炎性反應，隨后產(chǎn)生結核性肉芽組織，即結核結節(jié)，隨診結節(jié)增大，中心開始發(fā)生干酪樣壞死，逐漸融合，骨髓逐步遭受破壞、液化壞死形成膿腫。分為三個階段，1、單純骨結核階段2、完全關節(jié)結核階段3、合并感染階段第44頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第45頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨結核的影像表現(xiàn)干酪型：進展迅速，以滲出、骨破壞為主，表現(xiàn)為骨髓腔中多個圓形或類圓形囊狀透亮區(qū)，病骨可稍膨大，伴有骨膜增生，呈“紡錘”，其內(nèi)還可見多發(fā)高密度死骨塊及竇道肉芽型：進展緩慢，以增生、硬化為主，破壞較少，病骨髓腔密度增高，中間夾雜少量密度減低區(qū)，髓腔與皮質界線不清，范圍較局限，死骨較少，預后好未突破骨皮質：骨內(nèi)低密度透亮區(qū)突破骨皮質：骨內(nèi)低密度影+周圍冷膿腫：典型的冷膿腫影像表現(xiàn)，增強掃描可見邊緣強化第46頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第47頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第48頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第49頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第50頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨良性腫瘤良性成骨性骨瘤：分為骨軟骨瘤（外生骨疣）及骨瘤骨軟骨瘤多發(fā)生于膝關節(jié)及踝關節(jié)附近，起源于軟骨內(nèi)化骨的骨骼，包括骨及軟骨組織，表現(xiàn)為骨端肌腱附著處的骨性突起骨瘤為疏松型、致密型和混合型，多發(fā)生于額、篩竇、顱骨外板，成分主要是分化良好的成熟骨組織，如向骨松質或髓腔內(nèi)生長叫做“骨島”或“骨斑”骨巨細胞瘤：潛在惡性骨腫瘤，發(fā)現(xiàn)多核巨細胞為病理診斷標準，良性者鄰近腫瘤的骨皮質變薄、膨脹，形成菲薄骨殼，生長活躍者可穿破骨殼而長入軟組織中，可惡變骨血管瘤：先天血管發(fā)育異常，錯構性血管畸形骨囊腫：單發(fā)性骨的瘤樣病變，好發(fā)于青少年，長骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端更為多見第51頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第52頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第53頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第54頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第55頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日

左肱骨上端骨巨細胞瘤第56頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日

骨囊腫第57頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨惡性腫瘤--骨肉瘤最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于15~25歲年青人，長骨干骺端，男>女，生長迅速，疼痛劇烈組織學上主要成分為瘤性成骨細胞、瘤性骨樣組織和腫瘤骨分為成骨型、溶骨型、混合型第58頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨肉瘤的典型影像學表現(xiàn)骨質破壞：骨松質的斑片狀缺損，骨皮質的蟲蝕樣、大塊狀缺損或變薄，呈低密度影腫瘤骨形成：形態(tài)多樣，可呈點狀、斑片狀、針狀、放射狀高密度影骨膜反應：增生骨膜易被腫瘤破壞，邊緣部分殘留，形成骨膜三角，X線易觀察，而CT則呈平行于骨皮質的弧線樣高密度影軟組織密度腫塊：外形不規(guī)則，位于骨破壞區(qū)和骨外軟組織內(nèi)，密度多低于正常肌肉組織，增強掃描可見不均勻強化。第59頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第60頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第61頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日第62頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日右側股骨骨肉瘤伴有囊變壞死第63頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日同病例MRI

T1WIT2WI

STIR第64頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日

轉移性骨腫瘤原發(fā)腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等。常多發(fā)，多見于胸、腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨。膝關節(jié)和肘關節(jié)以下骨骼很少被累及。溶骨型轉移---表現(xiàn)為松質骨或/和皮質骨的低密度缺損區(qū)，邊緣較清楚，無硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊。成骨型轉移---為松質骨內(nèi)斑點狀、片狀、棉團狀或結節(jié)狀邊緣模糊的高密度灶，一般無軟組織腫塊，少有骨膜反應。混合型則兼有上述兩型病灶。第65頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日溶骨型轉移瘤第66頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日成骨型轉移瘤（胃Ca）第67頁，共75頁，2023年，2月20日，星期日骨軟骨缺血性壞死—股骨頭壞死除特發(fā)性以外，病因呈多樣性，達40余種，常見有酒精中毒