瘧原蟲(chóng)形態(tài)(武漢市疾病預(yù)防控制中心吳凱)

瘧原蟲(chóng)形態(tài)當(dāng)前1頁(yè)，總共60頁(yè)。戰(zhàn)爭(zhēng)？自然災(zāi)害？疫??？瘧疾影響人類(lèi)歷史！Nothingandnoonetakesasmanylivesasmalaria.當(dāng)前2頁(yè)，總共60頁(yè)。一、基本知識(shí)瘧疾：是由瘧原蟲(chóng)經(jīng)按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性、定時(shí)性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點(diǎn)。是地球上發(fā)生最頻繁的寄生蟲(chóng)病。被攜帶有瘧原蟲(chóng)的雌性按蚊叮咬9～14天后，瘧疾的癥狀便開(kāi)始出現(xiàn)，因瘧原蟲(chóng)種類(lèi)不同，出現(xiàn)的天數(shù)及癥狀會(huì)有所不同。當(dāng)前3頁(yè)，總共60頁(yè)。瘧原蟲(chóng)的發(fā)現(xiàn)：1880年11月6日法國(guó)人CharlesLouisAlphonseLaveran發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)，因此獲得1907年NobelPrize。1899年英國(guó)人RonaldRoss證實(shí)蚊子是瘧疾的傳播媒介，因此獲得1902年NobelPrize。寄生宿主：在脊椎動(dòng)物（人、猴、鼠、雞）和昆蟲(chóng)體內(nèi)寄生（按蚊）。2個(gè)宿主（人是中間宿主，蚊是終末宿主），4個(gè)期（人體內(nèi)：紅外期、紅內(nèi)期；蚊體內(nèi)：配子生殖期、孢子增殖期），間日瘧和卵型瘧的紅外期（肝內(nèi)期）有休眠體。再燃與復(fù)發(fā)：患者經(jīng)過(guò)治療后癥狀消失，體內(nèi)尚存少量紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)，在無(wú)新感染且條件適宜時(shí)，殘存瘧原蟲(chóng)大量增殖，超過(guò)發(fā)熱閾值，出現(xiàn)瘧疾發(fā)作稱(chēng)為復(fù)燃?；颊呓?jīng)過(guò)治療后癥狀消失，外周血無(wú)瘧原蟲(chóng)，在無(wú)新感染情況下，經(jīng)過(guò)一段潛隱期后，由肝中遲發(fā)型孢子引起瘧疾發(fā)作稱(chēng)為復(fù)發(fā)。臨床初診為瘧疾病人、疑似瘧疾病人、不明原因發(fā)熱者作為“三熱”病人列為血檢對(duì)象。當(dāng)前4頁(yè)，總共60頁(yè)。二、人瘧原蟲(chóng)種類(lèi)及世界分布惡性瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumfalciparum，P.F.）間日瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumvivax，P.V.）三日瘧原蟲(chóng)（Plasmodiummalariae，P.M.）卵形瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumovale，P.O.）諾氏瘧原蟲(chóng)（PlasmodiumKnowlesi，P.K.）當(dāng)前5頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前7頁(yè)，總共60頁(yè)。對(duì)外援助當(dāng)前8頁(yè)，總共60頁(yè)。三、武漢市瘧防情況輸入性瘧疾。發(fā)病率低。惡性瘧多。危險(xiǎn)性高。鏡檢水平參差不齊。當(dāng)前9頁(yè)，總共60頁(yè)。四、生活史當(dāng)前10頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共60頁(yè)。某病例于2012年10月15日回國(guó)，回國(guó)后及時(shí)開(kāi)展了抗瘧預(yù)防性服藥，2013年1月6日，該病例再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀，翌日經(jīng)血檢為瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性。問(wèn)：該病例可能感染了哪種瘧原蟲(chóng)？目前，瘧原蟲(chóng)抗原快速診斷試劑（RDT）只能檢測(cè)出惡性瘧和間日瘧，該病例RDT測(cè)試為陰性。問(wèn)：該病例感染的為哪種瘧原蟲(chóng)？當(dāng)前12頁(yè)，總共60頁(yè)。五、瘧原蟲(chóng)形態(tài)鏡檢、瘧原蟲(chóng)抗原快速診斷試劑（RDT）、分子生物學(xué)。鑒別三要素：核、胞漿和色素。經(jīng)吉氏、瑞氏或劉氏染色一般：核呈鮮紅色或紫紅色，胞漿呈蘭色，色素呈黃褐色或深褐色。染色質(zhì)量對(duì)鏡檢影響大。當(dāng)前13頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前14頁(yè)，總共60頁(yè)。間日瘧（P.V.）薄血膜形態(tài)環(huán)狀體（早期/小滋養(yǎng)體）：胞質(zhì)環(huán)狀、藍(lán)色。細(xì)胞核一個(gè)，紅色。滋養(yǎng)體：胞核增大，胞質(zhì)增多。偽足、瘧色素（棕黃色）、薛氏小點(diǎn)（淡黃色）、被寄生RBC脹大。裂殖體：核分裂、胞質(zhì)也分裂，形成裂殖子。瘧色素成堆。被寄生RBC脹大明顯。配子體：圓形或橢圓形，瘧色素分散，核增大，一個(gè)。胞質(zhì)占滿(mǎn)脹大RBC。大（♀）配子體胞漿深蘭色，核偏于一邊，核周可見(jiàn)明顯不染色帶；?。ā幔┡渥芋w胞漿淺蘭色，核較疏松，常位于中央。當(dāng)前15頁(yè)，總共60頁(yè)。惡性瘧（P.F.）薄血膜形態(tài)環(huán)狀體：RBC大小正常，顏色較深；核一個(gè)或二個(gè)；環(huán)小，纖細(xì)，約為紅細(xì)胞直徑1/5~1/6，時(shí)常位于紅細(xì)胞的邊緣。常見(jiàn)多個(gè)同寄生一紅細(xì)胞現(xiàn)象。滋養(yǎng)體：RBC大小正常，顏色較深，可出現(xiàn)較粗、大小不一、分布不勻、數(shù)目較少，紅色茂氏小點(diǎn)；核一個(gè)；環(huán)較小，圓形，堅(jiān)實(shí)，體積??；出現(xiàn)較細(xì)的黑褐色顆粒色素，常集成塊。原蟲(chóng)此時(shí)開(kāi)始集中在內(nèi)臟毛細(xì)血管。裂殖體：RBC大小正常，顏色較深，可見(jiàn)茂氏小點(diǎn)；裂殖子8~36個(gè)，平均18~24個(gè)，排列不規(guī)則或呈二重排列；色素黑褐色，集中于中央或一側(cè)。配殖體：新月型（♀）或臘腸型（♂）；核一個(gè)，位于細(xì)胞中央；黑褐色色素分布于核周?chē)．?dāng)前16頁(yè)，總共60頁(yè)。間日瘧與惡性瘧原蟲(chóng)薄血膜形態(tài)比較被寄生RBC間日瘧：常脹大，多形，色淺，薛氏點(diǎn)鮮紅色，細(xì)小，數(shù)多。惡性瘧：大小正常，色稍紫；茂氏點(diǎn)紫紅色，粗大，數(shù)少。當(dāng)前17頁(yè)，總共60頁(yè)。環(huán)狀體（小滋養(yǎng)體）間日瘧：胞漿肥厚，環(huán)較大，核1個(gè),占RBC直徑1/3，常見(jiàn)1個(gè)原蟲(chóng)。惡性瘧：環(huán)纖細(xì)，核1個(gè)或2個(gè)，占RBC直徑1/5至1/6，常見(jiàn)2個(gè)或多個(gè)原蟲(chóng)。當(dāng)前18頁(yè)，總共60頁(yè)。大滋養(yǎng)體間日瘧：蟲(chóng)體不規(guī)則，較大；阿米巴樣空泡明顯；瘧色素細(xì)小，黃褐色。惡性瘧：外周血難查見(jiàn)。蟲(chóng)體小，圓形；空泡??；早期瘧色素細(xì)小，金黃色，晚期結(jié)成塊狀，黑褐色。當(dāng)前19頁(yè)，總共60頁(yè)。裂殖體間日瘧：被寄生RBC大于正常紅細(xì)胞；裂殖子12~24個(gè)，通常16個(gè)，排列不規(guī)則；瘧色素常集于一側(cè)，黃褐色。惡性瘧：外周血難查見(jiàn)。被寄生RBC小于正常紅細(xì)胞；裂殖子較小，8~26個(gè)，排列不規(guī)則；瘧色素成團(tuán)快狀，黑褐色。當(dāng)前20頁(yè)，總共60頁(yè)。配殖體間日瘧：圓形核1個(gè)，充滿(mǎn)脹大RBC。瘧色分散。惡性瘧：臘腸形或新月形，核1個(gè)。瘧色素分散。當(dāng)前21頁(yè)，總共60頁(yè)。三日瘧原蟲(chóng)薄血膜形態(tài)被寄生RBC正?；蚩s小，有細(xì)小的齊氏點(diǎn)，淡紅色。小滋養(yǎng)體蟲(chóng)體中等，核1個(gè)，胞漿較粗厚，偶見(jiàn)細(xì)小褐色色素顆粒。大滋養(yǎng)體蟲(chóng)體較小，核1個(gè)，胞漿帶狀，空泡不顯著，色素顆粒深褐色，粗大，沿邊緣分布。裂殖體寄生的RBC縮小，裂殖子6～12個(gè)，常為8個(gè)，常圍繞聚集在中央深褐色色素顆粒排列成菊花、梅花狀。配殖體寄生的RBC縮小，配殖體呈圓形，核1個(gè)，色素顆粒深褐色，類(lèi)似間日瘧配殖體形態(tài)。當(dāng)前22頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前23頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共60頁(yè)。卵形瘧原蟲(chóng)薄血膜形態(tài)被寄生RBC正?；蛎洿?，卵圓形或邊緣呈傘矢狀，細(xì)胞褪色，薛氏點(diǎn)粗大較多。小滋養(yǎng)體蟲(chóng)體中等，核1個(gè)，胞漿粗厚，無(wú)色素。大滋養(yǎng)體蟲(chóng)體較小，核1個(gè)，胞漿圓形，空泡不顯著，色素顆粒棕黃色，較粗大。裂殖體寄生的RBC縮小，裂殖子6～12個(gè)，常為8個(gè)，排列不規(guī)則，裂殖子較大，色素顆粒棕黃色，聚集中央或細(xì)胞一側(cè)。配殖體寄生的RBC縮小，常有鋸齒狀邊緣，配殖體呈圓形，核1個(gè)，色素顆粒棕黃色，與間日瘧相似。當(dāng)前25頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共60頁(yè)。諾氏瘧原蟲(chóng)人感染諾氏瘧原蟲(chóng)主要在東南亞地區(qū)被報(bào)道?；疑珔^(qū)域顯示諾氏瘧原蟲(chóng)主要傳播媒介白踝按蚊的地理分布。數(shù)字代表人感染諾氏瘧原蟲(chóng)的病人數(shù)，包括本地病例和在該地區(qū)有居住旅行史的病例。諾氏瘧原蟲(chóng)是主要長(zhǎng)尾猴和短尾猴中傳染的猴瘧原蟲(chóng)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)也可以通過(guò)按蚊造成猴與人、人與人和人與猴之間的傳染。諾氏瘧原蟲(chóng)發(fā)育周期為24h，被感染病人血內(nèi)容易出現(xiàn)高原蟲(chóng)血癥及臨床癥狀加重而出現(xiàn)危險(xiǎn)。當(dāng)前27頁(yè)，總共60頁(yè)。諾氏瘧原蟲(chóng)高原蟲(chóng)血癥當(dāng)前28頁(yè)，總共60頁(yè)。諾氏瘧原蟲(chóng)形態(tài)與惡性瘧、三日瘧原蟲(chóng)相似經(jīng)吉姆薩染色后諾氏瘧原蟲(chóng)形態(tài)：被感染的紅細(xì)胞不脹大，細(xì)胞褪色，瘧色素明顯。紅細(xì)胞瘧原蟲(chóng)感染率較高，一般各期可見(jiàn)，小滋養(yǎng)體與惡性瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體相似，有雙核、3核，1個(gè)紅細(xì)胞有3個(gè)、4個(gè)瘧原蟲(chóng)同時(shí)感染的情況，在被感染紅細(xì)胞邊緣也可見(jiàn)瘧原蟲(chóng)寄生。多數(shù)晚期滋養(yǎng)體呈阿米巴樣，有些晚期滋養(yǎng)體小于紅細(xì)胞體積的2/3，胞漿致密不變形。也有多數(shù)晚期滋養(yǎng)體有形成帶狀的趨勢(shì)，接近三日瘧原蟲(chóng)的“帶狀”晚期滋養(yǎng)體。瘧原蟲(chóng)的成熟裂殖體中央通常聚集著8～16個(gè)裂殖子，裂殖體不完全占滿(mǎn)整個(gè)紅細(xì)胞。晚期滋養(yǎng)體和裂殖體中有濃密的褐色瘧色素。瘧原蟲(chóng)配子體充滿(mǎn)了紅細(xì)胞的絕大部分或者完全充滿(mǎn)，形態(tài)同間日瘧原蟲(chóng)，但略小。引用自：朱淮民，李軍，鄭徽。諾氏瘧原蟲(chóng)的人體自然感染[J]，中國(guó)寄生蟲(chóng)學(xué)與寄生蟲(chóng)病雜志，2006,24（6）：70-71.當(dāng)前29頁(yè)，總共60頁(yè)。諾氏瘧原蟲(chóng)(A,B)小滋養(yǎng)體(C)成熟滋養(yǎng)體(D)帶狀滋養(yǎng)體(E,F,G)裂殖體(H)裂殖子(I)配殖體當(dāng)前30頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共60頁(yè)。厚血膜形態(tài)厚血膜的鏡檢受到很多因素的影響，如：厚血膜層次多、背景深、透光差，蟲(chóng)體收縮，瘧原蟲(chóng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)不如薄血膜上清晰典型；厚血膜中紅細(xì)胞重疊和橫豎交替，使瘧原蟲(chóng)體態(tài)各不相同，并且還會(huì)出現(xiàn)折皺疊加的現(xiàn)象；血片制作、染色過(guò)程中亦會(huì)使原蟲(chóng)皺縮變形和腐蝕破損，厚血膜中原蟲(chóng)的形態(tài)與薄血膜相比，差異很大，識(shí)別較難；染色過(guò)程中血紅蛋白溶解，紅細(xì)胞消失而不能像薄血膜那樣可以借助紅細(xì)胞特有的改變和瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)進(jìn)行識(shí)別；厚血膜上還?；祀s一些與原蟲(chóng)較易混淆的染液殘?jiān)⒀“搴脱?xì)胞碎片，更增加了鑒別的困難。當(dāng)前32頁(yè)，總共60頁(yè)。在厚血膜中，各期瘧原蟲(chóng)的體積都略為縮小，其中只有大、小滋養(yǎng)體的形態(tài)有較大改變，而裂殖體和配子體的形態(tài)則無(wú)明顯變化。小滋養(yǎng)體：胞漿呈環(huán)狀或向核的一側(cè)或兩側(cè)收縮，使環(huán)的中間斷裂，或圍繞核。間日瘧原蟲(chóng)的環(huán)較大，常呈分號(hào)“；”和感嘆號(hào)“！”狀；而惡性瘧原蟲(chóng)的環(huán)纖細(xì)，常呈冒號(hào)“：”、飛鳥(niǎo)“⌒.⌒”、V狀和斷環(huán)狀。惡性瘧環(huán)狀體在發(fā)育不同階段，其個(gè)體大小有很大變化。注意粗環(huán)與間日瘧環(huán)狀體的區(qū)別。大滋養(yǎng)體：間日瘧大滋養(yǎng)體體呈阿米巴樣運(yùn)動(dòng)，胞漿常斷裂幾塊或縮成圓形，核和瘧色素均被包在胞漿之中，著色深，只隱約可見(jiàn)紅色的核和黃綠色的瘧色素。胞漿可皺縮斷裂成幾個(gè)塊狀，大小不一，似互不連接。核位于胞漿之中或外邊。瘧色素分布不均勻。有些僅見(jiàn)胞漿和瘧色素而核看不清楚。惡性瘧原蟲(chóng)大滋養(yǎng)體，與薄血膜形態(tài)相似，常呈圓形，體小結(jié)實(shí)，瘧色素細(xì)小，金黃色，結(jié)成塊狀后，呈黑褐色。當(dāng)前33頁(yè)，總共60頁(yè)。厚血膜惡性瘧環(huán)狀體特點(diǎn)：“滿(mǎn)天星”，“！”狀等。厚血膜惡性瘧配殖體與薄血膜形態(tài)差別不大。厚血膜間日瘧滋養(yǎng)體，胞漿連續(xù)或斷開(kāi)，有或沒(méi)有紅細(xì)胞影子。厚血膜間日瘧裂殖體與薄血膜形態(tài)差別不大。惡性瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體、大滋養(yǎng)體裂殖體、配殖體當(dāng)前34頁(yè)，總共60頁(yè)。厚、薄血膜涂片的優(yōu)缺點(diǎn)薄血膜：瘧原蟲(chóng)形態(tài)典型，易辨認(rèn)，較易鑒別種類(lèi)，原蟲(chóng)分散難于發(fā)現(xiàn)，檢查效率低，費(fèi)時(shí)間。厚血膜：血量多，面積小，瘧原蟲(chóng)檢出率高，瘧原蟲(chóng)容易發(fā)現(xiàn)，省時(shí)間，但瘧原蟲(chóng)形態(tài)改變，紅細(xì)胞輪廓消失，不易辨認(rèn)，鑒別原蟲(chóng)困難。當(dāng)前35頁(yè)，總共60頁(yè)?；旌闲透腥井?dāng)前36頁(yè)，總共60頁(yè)。吉氏染色效果當(dāng)前37頁(yè)，總共60頁(yè)。服藥后瘧原蟲(chóng)形態(tài)抗瘧藥物可以使瘧原蟲(chóng)的形態(tài)發(fā)生各種變化。同一類(lèi)型的藥物對(duì)瘧原蟲(chóng)的形態(tài)引起的變化大致相同。一般說(shuō)，藥物作用對(duì)大、小滋養(yǎng)體和裂殖體前期的形態(tài)變化較大，配子體的形態(tài)變化較小，最明顯的變化有外觀破碎、色素早期凝集和裂殖體縮小等，如核疏松，核著色深，胞漿稀少或破碎，色素凝結(jié)，成粗大顆粒，裂殖體核常裂成碎塊，大小不一等。當(dāng)前38頁(yè)，總共60頁(yè)。瘧原蟲(chóng)與其它物體的鑒別

厚血膜可因染液的酸堿度影響，或只看到小滋養(yǎng)體的核、或只看到瘧色素、或者只見(jiàn)胞漿斷裂的殘塊。這樣，它與涂片和染色過(guò)程所沾污的雜質(zhì)包括來(lái)自空氣的灰塵、真菌、孢子，來(lái)自取血時(shí)沾污的污垢、細(xì)菌，染料殘?jiān)?，白?xì)胞裂后散出之顆粒，碎片，網(wǎng)狀紅細(xì)胞的殘骸中等，皆易混淆，血小板等誤為瘧原蟲(chóng)。疑似瘧色素：血膜上的染料殘?jiān)盎覊m，有時(shí)可誤為瘧色素，此時(shí)可依據(jù)其顆粒大小，色澤及分布范圍加以區(qū)別。轉(zhuǎn)動(dòng)微螺旋時(shí)，可見(jiàn)它浮于紅細(xì)胞之上，與原蟲(chóng)不在一平面上。疑似瘧原蟲(chóng)核：細(xì)菌尤其是球菌或白細(xì)胞破裂后散出的顆粒，皆為紅色小點(diǎn)，與瘧原蟲(chóng)的核相似，最易混淆。但球菌形體較大，邊線光滑，常見(jiàn)許多個(gè)聚集一處，分布廣。中性和酸性白細(xì)胞的顆粒，著色較淡，邊緣整齊，附近常有白細(xì)胞的碎屑。疑似瘧原蟲(chóng)胞漿：網(wǎng)狀紅細(xì)胞殘骸和白細(xì)胞殘骸通常為蘭色，與瘧原蟲(chóng)的胞漿相似，有時(shí)因與上述紅點(diǎn)巧合一起，而容易誤為瘧原蟲(chóng)。鑒別時(shí)如形同大滋養(yǎng)體，可依據(jù)瘧色素的特點(diǎn)加以區(qū)別；如形同小滋養(yǎng)體，可依據(jù)蟲(chóng)體大小、折光是否均勻以及核與胞漿是否在一個(gè)平面上加以區(qū)別。當(dāng)前39頁(yè)，總共60頁(yè)。六、血液細(xì)胞當(dāng)前40頁(yè)，總共60頁(yè)。嗜中性粒細(xì)胞：是白細(xì)胞中數(shù)量最多的，約占全部白細(xì)胞的53％左右，呈圓形，胞質(zhì)淡紅色，內(nèi)含有多量的紫紅色微粒（不易看清）。胞核隨細(xì)胞成熟的程度而不同，幼稚型的呈桿狀或馬蹄形，成熟的呈分葉狀，三葉的較多見(jiàn)，老齡的有8～9葉或更多。嗜酸性粒細(xì)胞：細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含深紅色大型顆粒，顆粒內(nèi)含有過(guò)氧化物酶和酸性磷酸酶。其細(xì)胞核的形狀與嗜中性白細(xì)胞相似，通常有2～3葉，約占白細(xì)胞總數(shù)的4％。嗜堿性粒細(xì)胞：數(shù)量很少，約占0.6％，大小與嗜酸性顆粒細(xì)胞基本相同。胞質(zhì)內(nèi)含有大的藍(lán)紫色顆粒，胞核也分葉。當(dāng)前41頁(yè)，總共60頁(yè)。單核細(xì)胞是體積最大的白細(xì)胞。其細(xì)胞核常偏位，呈多形性，如卵圓形、腎形、馬蹄形、不規(guī)則形等，常有折疊感；染色質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀，著色較淺。胞質(zhì)較多，嗜堿性，但因含大量細(xì)小的嗜天青顆粒而染成灰藍(lán)色，顆粒含過(guò)氧化物酶。淋巴細(xì)胞由淋巴器官產(chǎn)生，機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分。血液中主要是小淋巴細(xì)胞和一定數(shù)量的中淋巴細(xì)胞。小淋巴細(xì)胞核相對(duì)很大，細(xì)胞質(zhì)極少。核