剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治第1頁/共46頁剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出上升趨勢常常易誤診導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局:

子宮穿孔大出血緊急開腹手術(shù)切除子宮等嚴(yán)重危害女性的身心健康。第2頁/共46頁子宮瘢痕妊娠剖宮術(shù)后子宮疤痕妊娠。是妊娠著床于剖宮產(chǎn)疤痕處，一種罕見的異位妊娠。定義：廣義：胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷，如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成缺陷或內(nèi)異癥、子宮肌瘤所致，在子宮肌層任何部位發(fā)育。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。第3頁/共46頁兩種妊娠結(jié)局

（1）孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機(jī)會大大增加，易導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮。

（2）妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理，可危及患者生命.

第4頁/共46頁治療原則一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠.目的:殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則本病目前尚無統(tǒng)一治療方案.第5頁/共46頁剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種形式外生性：朝向子宮肌層和漿膜層生長。內(nèi)生型：植入瘢痕處的孕囊朝向?qū)m腔生長。第6頁/共46頁然而在臨床實(shí)際工作中將CSP分為三型更合適：Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，可見胚胎及胎心搏動，絨毛下局部肌層薄，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富。Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型。孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，孕囊附著處肌層缺如或者變薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富。Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號豐富，可探及高排低阻的血流頻譜。第7頁/共46頁病理學(xué)基礎(chǔ)子宮蛻蟆血管生長缺陷是主要原因滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩致受精卵著床延遲，著床于子宮下段子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。子宮肌層瘢痕組織缺氧、底蛻膜缺陷和過多滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層內(nèi)浸潤生長相關(guān)第8頁/共46頁高危因素剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤發(fā)生率高于多層縫合。多次剖宮產(chǎn)后，瘢痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損第9頁/共46頁CSP診斷病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查陰道彩超三維B超MRI第10頁/共46頁臨床表現(xiàn)：無特異性CSP臨床表現(xiàn)可早至孕5周，晚至孕16周出現(xiàn)。早孕：孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量出血/反復(fù)出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血,診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)時大量出血第11頁/共46頁臨床表現(xiàn)：無特異性中孕：子宮自發(fā)破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。第12頁/共46頁第13頁/共46頁

診斷方法B超MRI診斷性宮腔鏡和腹腔鏡等第14頁/共46頁早孕超聲檢查陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術(shù)1997年有學(xué)者提出了如下診斷標(biāo)準(zhǔn)1.宮腔空虛，無妊娠組織2.子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)3.子宮峽部前壁（瘢痕）見孕囊生長發(fā)育4.膀胱與孕囊間無正常的子宮肌層第15頁/共46頁第16頁/共46頁

核磁共振（MRI）

清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關(guān)系盆腔提示:子宮肌層不連續(xù)妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無妊娠組織子宮前壁峽部（子宮疤痕處肌層缺失）第17頁/共46頁

治療第18頁/共46頁剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療目的保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的。手術(shù)治療：清除病灶、控制出血,盡量避免直接行清宮術(shù),盡量保留生育功能。觀察：HCG水平；妊娠組織大小；血流灌注；陰道出血及腹痛情況第19頁/共46頁治療方案藥物治療MTX、結(jié)晶天花粉和米非司酮、5-FU或聯(lián)合用藥手術(shù)治療保守性手術(shù)治療清宮術(shù)局部病灶清除子宮動脈栓塞子宮切除第20頁/共46頁藥物治療適應(yīng)癥無痛的、血流動力學(xué)穩(wěn)定、未破的、孕周<8周，妊娠物距漿膜層＞3mm的CSP，尤其是血β-HCG<5000mIu/ml。血β-HCG>5000mIu/ml者、突發(fā)性大出血或高危型者應(yīng)采用其他治療用藥途徑有全身用藥超聲引導(dǎo)孕囊局部注射注射氯化鉀、高滲糖，及天花粉等MTX藥物治療的成功率可達(dá)80%，極少一部分患者需切除子宮并發(fā)癥：血β-HCG下降緩慢可能發(fā)生大出血或子宮破裂再次妊娠可能再次種植第21頁/共46頁藥物保守治療有效，但時間明顯長于手術(shù)治療；患者精神壓力大；有搶救出血的應(yīng)急措施；第22頁/共46頁甲氨蝶呤（MTX）治療方案很多還沒用形成共識適用于一般情況良好的各種類型的CSP。最常用的藥物為MTX。(1）全身給藥

劑量按體重1mg/kg計算，或按體表面積如50mg/m2，單次或多次肌肉注射。每周重復(fù)一次，血HCG下降大于50%，停藥觀察。(2）局部應(yīng)用

劑量為5-50mg不等，以16-20號穿刺針行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射。(3）MTX治療的注意事項MTX治療有效，但療期長，并且有治療失敗的可能。治療期間隨時會發(fā)生嚴(yán)重子第23頁/共46頁宮出血，必須在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行；在藥物治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測孕囊或包塊周圍血流信號的變化，定期測定血HCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意，則包塊明顯縮小，血流明顯減少甚至消失。血HCG下降不滿意或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對治療反應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量，或改變治療方法，同時應(yīng)注意隨時有大出血的可能；應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血HCG下降至50IU/L或正常后可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，以縮短治療時間，減少大出血的風(fēng)險；MTX有致畸作用，治療后需停藥數(shù)月后方可再次妊娠。第24頁/共46頁米非司酮使用方式：50mg，每12h1次，共3次，然后25mg，每12h1次或每天1次，連用7天。兩藥物聯(lián)合

MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導(dǎo)致胚胎死亡。而米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，二者配合有協(xié)同作用。有學(xué)者研究顯示：兩藥聯(lián)合治療成功率81.2第25頁/共46頁監(jiān)測保守治療的患者應(yīng)在治療后密切觀察、隨訪血β-HCG直到正常血β-HCG監(jiān)測是治療成功與否的重要預(yù)測因子持續(xù)的胎心搏動或孕囊增大伴血β-HCG升高，表明治療失敗。第26頁/共46頁手術(shù)治療手術(shù)的優(yōu)勢在于切除妊娠組織的同時能夠進(jìn)行瘢痕的修補(bǔ)，同時避免了藥物治療的毒性作用。手術(shù)治療CSP保守性手術(shù)刮宮術(shù)刮宮術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血CSP是刮宮術(shù)的禁忌證。CSP孕囊并不在宮腔內(nèi)，絨毛植入在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕內(nèi)，刮匙無法刮到滋養(yǎng)層組織。強(qiáng)調(diào)不推薦對所有患者均貿(mào)然行清宮術(shù)，因為對于不恰當(dāng)?shù)幕颊哌x用清宮術(shù)，不僅可能反復(fù)多次清宮均告失敗，而且會導(dǎo)致致命性的大出血。第27頁/共46頁經(jīng)腹手術(shù)治療1978年首次報道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)成功治療CSP，此后陸續(xù)有采用此方法并取得成功的報道。

開腹切開子宮取出孕囊并修補(bǔ)子宮瘢痕是CSP最好的治療選擇。即使是孕周較大的CSP，子宮楔形切除仍有效切除舊瘢痕清除了殘留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，減少了復(fù)發(fā)腹腔鏡治療用于孕<10周的CSP第28頁/共46頁宮腔鏡適用于妊娠囊突向?qū)m腔的患者，如血HCG值較高，術(shù)前可行MTX治療，超聲檢查血供豐富者術(shù)前可行子宮動脈栓塞，以減少術(shù)中出血

第29頁/共46頁開腹手術(shù)：適用于病變部位破裂或刮宮、人流，導(dǎo)致穿孔病情危重者可行破裂部位修補(bǔ)或子宮切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)：適用于一般情況穩(wěn)定，妊娠囊突向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要針對有再生育要求的患者。第30頁/共46頁術(shù)后HCG下降速度快：1周左右多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮下段切口妊娠并行修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法，理由是手術(shù)不僅可有效終止妊娠，同時可以修補(bǔ)瘢痕缺陷，保留了生育功能。第31頁/共46頁腹腔鏡手術(shù)第32頁/共46頁第33頁/共46頁第34頁/共46頁第35頁/共46頁

腹腔鏡監(jiān)測下的刮宮或?qū)m腔鏡電切術(shù)

術(shù)中可分離子宮動脈并臨時夾閉，以減少術(shù)中出血，同時監(jiān)視手術(shù)情況及減少子宮穿孔的發(fā)生，并且可在發(fā)生子宮穿孔或病灶破裂時及時進(jìn)修修補(bǔ)。第36頁/共46頁宮腹腔鏡下子宮瘢痕部位病灶清除術(shù)宮腹腔鏡用于CSP的治療，特別是對孕囊向肌壁間和膀胱部位生長者，腹腔鏡下CSP病灶清除術(shù)或?qū)m、腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快對于孕囊較大或已在局部形成較大包塊、血管充盈怒張、血流豐富者，無論開腹或腹腔鏡下手術(shù)，在打開膀胱反折腹膜、分離粘連過程中，或切開瘢痕部位薄弱的肌層時，會發(fā)生子宮血管破裂而致大出血，應(yīng)小心謹(jǐn)慎，為保證手術(shù)的安全，術(shù)前分別予以UAE和MTX輔助治療第37頁/共46頁子宮動脈栓塞適應(yīng)癥陰道大出血需緊急止血的患者與MTX或保守的子宮楔形切除術(shù)配合適合血清β-HCG超過10000MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠處局部血流異常豐富、年輕、有生育要求者。第38頁/共46頁第39頁/共46頁子宮動脈栓塞可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，減少陰道大出血發(fā)生，避免子宮切除子宮動脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物濃度，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，而患者全身處于較低的藥濃度，降低化療副作用。但子宮動脈栓塞是暫時的，仍有發(fā)生大出血而需第二次栓塞或子宮切除可能。并發(fā)癥：發(fā)熱、腹痛、盆腔感染、膀胱瘺、子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致永久性閉經(jīng)、卵巢早衰等風(fēng)險第40頁/共46頁子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)僅用于無法控制的陰道大出血，保守治療失敗或無生育要求者第41頁/共46頁CSP大出血搶救流程觀察生命體征，開放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，積極搶救失血性休克宮縮劑和止血藥物（部分患者有效）局部壓迫止血尿管壓迫或?qū)m紗填塞止血4把卵園鉗鉗夾宮頸的12、3、6和9點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)90°，暫時阻斷子宮下段血流，爭取時間。雙側(cè)子宮動脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時，迅速行UAE，止血效果滿意開腹病灶切除術(shù)／全子宮切除術(shù)第42頁/共46頁

預(yù)防瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何生育年齡都有可能發(fā)生CSP降低剖宮產(chǎn)率提高子宮切口縫合技術(shù)減少刮宮的次數(shù)第43頁/共46頁

總結(jié)1.CSP分兩型，外生型妊娠不可能繼續(xù)。內(nèi)生型妊娠可能繼續(xù)，但危險性極大，且并發(fā)癥多。2.早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風(fēng)險。3.對于有剖宮產(chǎn)術(shù)史人流前，必須