加強手衛(wèi)生遏制超級細菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播

加強手衛(wèi)生遏制超級細菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播第1頁/共98頁2“超級細菌”帶來新的威脅！第2頁/共98頁3一個多國專家研究小組2010年８月在《柳葉刀傳染病》上發(fā)表研究報告，在37名曾在南亞接受治療的英國人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)帶“新德里金屬蛋白酶-1”（簡稱NDM-1）的“超級細菌”。最早揭開“超級細菌”面紗的英國卡迪夫大學醫(yī)學專家蒂莫西·沃爾什

新的“超級細菌”被發(fā)現(xiàn)英國卡迪夫大學、英國健康保護署和印度馬德拉斯大學

SuperBugs第3頁/共98頁4產(chǎn)NDM-1多重耐藥菌的發(fā)現(xiàn)2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌，該菌對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，對環(huán)丙沙星也不敏感，僅對多粘菌素E敏感；該患者有多年糖尿病和中風史，經(jīng)常往返于印度和瑞典之間，此前4月曾因臀部膿腫在印度住院治療，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院；這株細菌攜帶一種新型金屬β-內(nèi)酰胺酶，研究人員根據(jù)患者感染地命名這種酶為NDM-1。第4頁/共98頁5全球產(chǎn)NDM-1細菌流行情況第5頁/共98頁6南亞和英國流行情況/infectionPublishedonlineAugust11,2010DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2第6頁/共98頁7為何NDM-1細菌引起廣泛關(guān)注泛耐藥導致的治療面臨失敗威脅；多種腸桿菌科細菌發(fā)現(xiàn)；快速從南亞地區(qū)傳播到歐美國家；不僅在醫(yī)院感染這種發(fā)現(xiàn)，同時社區(qū)感染這種發(fā)現(xiàn)。第7頁/共98頁8第8頁/共98頁9產(chǎn)NDM-1細菌感染臨床特點主要感染類型：泌尿道感染；傷口感染；醫(yī)院肺炎；呼吸機相關(guān)肺炎；血流感染；導管相關(guān)感染；感染表現(xiàn)沒有特別之處。碳青霉烯治療感染無效，提示該類細菌感染可能，需要及時進行檢查。第9頁/共98頁10傳播方式醫(yī)院感染污染的醫(yī)療器械;污染的醫(yī)療用品;污染的手跨國傳播跨國醫(yī)療旅游第10頁/共98頁11第11頁/共98頁12NDM-1在中國2010年10月26日，中國CDC和軍事醫(yī)學科學院的實驗室在對既往收集保存的菌株進行NDM-1耐藥基因檢測，共檢出3株NDM-1基因陽性細菌。中國疾病預防控制中心實驗室檢出的2株細菌為屎腸球菌，由寧夏自治區(qū)疾病預防控制中心送檢，菌株分離自該區(qū)某醫(yī)院的兩名新生兒糞便標本；另一株由中國軍事醫(yī)學科學院實驗室檢出，為鮑曼不動桿菌，由福建省某醫(yī)院送檢，菌株分離自該醫(yī)院的一名住院老年患者標本。

第12頁/共98頁13抗菌藥物耐藥

全球性的臨床威脅細菌多重耐藥對患者的影響住院時間延長死亡率增加醫(yī)療負擔增加

使經(jīng)驗治療十分困難增加醫(yī)療糾紛風險第13頁/共98頁14多重耐藥菌

（Multidrug-ResistantOrganisms，MDROs）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌

（MDR-TB）

第14頁/共98頁152023/3/8Dr.HUBijie15SuperBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;ESBLKlebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter第15頁/共98頁16細菌耐藥的主要機制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點改變孔蛋白改變細胞壁/膜通透性改變第16頁/共98頁17-內(nèi)酰胺酶-最主要的滅活酶1.到目前已發(fā)現(xiàn)400多種；2.新的種類不斷發(fā)現(xiàn)；3.對-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅。第17頁/共98頁18-內(nèi)酰胺酶作用機制通過水解b-內(nèi)酰胺環(huán)滅活b-內(nèi)酰胺類抗生素R----NH-R----NH-CHCH22CHCH22R----NH-R----NH-OO=c=cOHNHSCOOHCH2CH2N酶活性藥物滅活藥物第18頁/共98頁19β-內(nèi)酰胺酶青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類)、KPC（C類）代表酶。第19頁/共98頁20MRSA：首個“超級細菌”2007年11月：JAMA刊登美國政府調(diào)查報告，被稱為“超級細菌”MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海也發(fā)現(xiàn)“超級細菌”感染患者

2007年11月：北京市衛(wèi)生局《對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案》2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會……

中國MRSA的流行和危害可能超過美國第20頁/共98頁21MRSAMRSA第21頁/共98頁22

金葡菌耐藥的變遷金葡菌青霉素1940s青霉素耐藥金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)1960s，1970s萬古霉素200620021990s萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)1997萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)利奈唑胺萬古霉素耐(藥)量(MBC/MIC)萬古霉素中耐金葡菌(VISA)2000第22頁/共98頁232010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0

北京醫(yī)院191/24677.6

昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計2300/445251.7第23頁/共98頁24VRE萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)第24頁/共98頁25鮑曼不動桿菌

(AcinetobacterBaumannii)在不動桿菌屬中，臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動桿菌，又被稱為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”。第25頁/共98頁26

易產(chǎn)ESBL的細菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌枸櫞酸桿菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬沙門菌屬腸桿菌屬細菌第26頁/共98頁272010年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌PDR株數(shù)／總株數(shù)（％）PDR株數(shù)／總株數(shù)（％）華山醫(yī)院22/6943.2212/51141.5瑞金醫(yī)院5/4221.259/45912.9協(xié)和醫(yī)院7/6371.1335/65451.2同濟醫(yī)院3/5120.612/4342.8浙醫(yī)一附院8/6071.3126/74017.0廣州一附院2/2690.713/1996.5重醫(yī)一附院6/2532.492/35725.8北京醫(yī)院12/3503.461/21328.6兒科醫(yī)院0/1420.09/1785.1兒童醫(yī)院0/1140.031/10031.0甘肅人民醫(yī)院0/1180.010/1636.1新疆醫(yī)大一附院0/3300.05/2681.9安徽醫(yī)大一附院7/3342.175/39119.2昆明醫(yī)大一附院14/2981.718/2826.4合計86/50801.71058/494921.4200984/48671.7709/416317.0第27頁/共98頁282023/3/828ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重第28頁/共98頁29多重耐藥菌醫(yī)院感染

預防與控制技術(shù)指南（試行）(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號)二Ｏ一一年一月十七日

第29頁/共98頁30二、強化預防與控制措施

（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）。醫(yī)療機構(gòu)應當提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應當配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

第30頁/共98頁31手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染的基本措施最簡單洗手被認為是非常必要的、最基本的、最簡便易行的預防和控制病原體傳播的手段之一

最經(jīng)濟最有效最方便第31頁/共98頁32第32頁/共98頁33（二）嚴格實施隔離措施。醫(yī)療機構(gòu)應當對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施,預防多重耐藥菌傳播。二、強化預防與控制措施第33頁/共98頁341.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。

二、強化預防與控制措施第34頁/共98頁35NDM-1MRSA第35頁/共98頁36

2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

二、強化預防與控制措施第36頁/共98頁37

3.醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。二、強化預防與控制措施第37頁/共98頁38（三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

二、強化預防與控制措施第38頁/共98頁39（四）加強清潔和消毒工作。醫(yī)療機構(gòu)要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。二、強化預防與控制措施第39頁/共98頁40要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。二、強化預防與控制措施第40頁/共98頁41第41頁/共98頁42主要內(nèi)容第一章總則第二章手衛(wèi)生的管理與基本要求第三章手衛(wèi)生設(shè)施第四章一般手衛(wèi)生

第五章外科手消毒

第六章監(jiān)測第七章附則

醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313-2009第42頁/共98頁43手衛(wèi)生的管理與基本要求

——對醫(yī)療機構(gòu)的要求

各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓，使醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。第43頁/共98頁44手衛(wèi)生的管理與基本要求

——對醫(yī)院感染管理部門的要求應當加強對本機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。第44頁/共98頁45手衛(wèi)生的管理與基本要求

——手衛(wèi)生合格判斷標準

衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2。外科手消毒，監(jiān)測的菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2

。各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。

第45頁/共98頁46手衛(wèi)生設(shè)施

——一般手衛(wèi)生設(shè)施應當遵循的原則（一）采用流動水洗手，醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關(guān)；有條件的醫(yī)院建議全部采用非手觸式水龍頭開關(guān)。（二）用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內(nèi)，容器應當每周進行清潔消毒。第46頁/共98頁47手衛(wèi)生設(shè)施

——一般手衛(wèi)生設(shè)施應當遵循的原則（三）使用的固體肥皂應當保持干燥；使用的皂液在更換時，應當將容器內(nèi)剩余的皂液棄去，重新更換皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。（四）配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應當避免造成二次污染；（五）手衛(wèi)生設(shè)施的位置應當方便醫(yī)務人員使用。第47頁/共98頁48手衛(wèi)生設(shè)施

——外科手衛(wèi)生設(shè)施應當遵循的原則（一）外科洗手池應設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度,易于清潔；（二）外科洗手池水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，滿足臨床手術(shù)的要求；（三）外科洗手可以使用肥皂或者皂液，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以使用抗菌肥皂或者皂液；第48頁/共98頁49手衛(wèi)生設(shè)施

——外科手衛(wèi)生設(shè)施應當遵循的原則（四）盛裝肥皂或者皂液的容器應當每周進行清潔消毒，對容器進行清潔消毒時，容器內(nèi)剩余的皂液應棄去；使用固體肥皂應當保持干燥；（五）用于刷手的海綿、毛刷及指甲刀等用具應當一用一消毒或者一次性使用，洗手池應當每日清潔；第49頁/共98頁50手衛(wèi)生設(shè)施

——外科手衛(wèi)生設(shè)施應當遵循的原則（六）外科手消毒劑應當符合國家有關(guān)規(guī)定，手消毒劑的取液器應當放置在方便醫(yī)務人員使用的地方；（七）外科手消毒后使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當采用非手觸式，并保持干燥、滅菌；（八）洗手區(qū)域應當安裝鐘表、洗手程序及說明圖示。第50頁/共98頁51手衛(wèi)生設(shè)施

——手消毒劑的選擇應當遵循的原則（一）選用的手消毒劑應當符合國家有關(guān)規(guī)定；（二）手消毒劑對醫(yī)務人員皮膚刺激性小，每天多次使用對皮膚無傷害，有較好的護膚性能，醫(yī)務人員有良好的接受性；（三）手消毒劑的包裝應當使用一次性包裝，以避免導致二次污染造成致病微生物的傳播。第51頁/共98頁52一般手衛(wèi)生方法

——一般手衛(wèi)生方法

（一）洗手；（二）手消毒。第52頁/共98頁53一般手衛(wèi)生方法

——一般手衛(wèi)生方法應當遵循的原則

（一）當手部有可見污物或者有血液、體液污染時，應用使用流動水和肥皂/皂液洗手。（二）如果手部沒有可見污染，建議使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。第53頁/共98頁54一般手衛(wèi)生方法

——醫(yī)務人員的洗手要求

應當洗手的情況：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

第54頁/共98頁55一般手衛(wèi)生方法——醫(yī)務人員的洗手要求

應當洗手的情況：（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液等物質(zhì)污染后。

第55頁/共98頁56一般手衛(wèi)生方法——醫(yī)務人員的洗手要求洗手方法（一）采用流動水洗手，使雙手充分淋濕；（二）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（三）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟見后。（四）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干。

第56頁/共98頁57一般手衛(wèi)生方法——醫(yī)務人員的洗手要求洗手方法洗手具體揉搓步驟：1.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；5.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；6.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；7．手腕可能被污染時應當清洗手腕。

第57頁/共98頁58一般手衛(wèi)生方法——醫(yī)務人員的手消毒要求

應當進行手消毒的情況：（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和感染性疾病科病房等重點部門前后；（三）接觸被傳染性的血液、體液和分泌物以及傳染性致病微生物污染的物品后；第58頁/共98頁59一般手衛(wèi)生方法

——醫(yī)務人員的手消毒要求

應當進行手消毒的情況：（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（五）需要雙手保持較長時間抗菌活性時。第59頁/共98頁60一般手衛(wèi)生方法

——醫(yī)務人員的手消毒要求手消毒方法（一）取適量的速干手消毒劑于掌心；（二）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；（三）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。第60頁/共98頁61外科手消毒

——應當達到目的——應當遵循原則——應當遵循方法——注意事項

第61頁/共98頁62外科手消毒——應當達到目的（一）清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌；（二）將常居菌減少到最低程度；（三）抑制微生物的快速繁殖。

第62頁/共98頁63外科手消毒——應當遵循原則（一）能夠顯著減少完整皮膚上的菌落數(shù)量；（二）含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術(shù)期間內(nèi)持續(xù)發(fā)揮抗菌作用；（三）作用快速；（四）與其他物品不產(chǎn)生拮抗性第63頁/共98頁64外科手消毒

——應當遵循方法（一）清洗雙手、前臂及上臂下1/3；（二）進行外科手消毒時，應將適量的外科手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗外科手消毒劑，應當充分揉搓至消毒劑干燥。

第64頁/共98頁65外科手消毒

——注意事項

醫(yī)務人員進行外科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指。摘除外科手套后，應當清潔雙手，再進行其他操作。

第65頁/共98頁66監(jiān)測——醫(yī)療機構(gòu)重點部門的監(jiān)測——醫(yī)務人員手消毒效果監(jiān)測

第66頁/共98頁67附則

手衛(wèi)生有關(guān)概念

（一）手衛(wèi)生（handhygiene）（二）洗手（handwashing）（三）衛(wèi)生手消毒(handantisepsis)

（四）外科手消毒(surgicalhandantisepsis)

（五）常居菌（residentflora）（六）暫居菌(transientflora)

（七）手消毒劑(handantisepticagent)

（八）速干手消毒劑（alcohol-basedhandrub）

（九）免洗手消毒劑（waterlessantisepticagent）第67頁/共98頁68醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313-2009第68頁/共98頁69

但是，目前醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性較差，原因：（一）醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施不完善（二）醫(yī)務人員手衛(wèi)生重要性認識不夠（三）監(jiān)督措施與執(zhí)行力不夠

第69頁/共98頁70各科人員洗手率(美國資料)第70頁/共98頁71我國大中型醫(yī)院的手衛(wèi)生執(zhí)行率采用現(xiàn)場觀察的方法對北京、上海、廣州3個城市12所不同級別醫(yī)院進行了手衛(wèi)生清潔執(zhí)行行為的調(diào)查。結(jié)果顯示,醫(yī)務人員在接觸患者后洗手率為56.2%,明顯高于接觸患者前及接觸物品后手衛(wèi)生執(zhí)行率(35%)。接觸患者前的手衛(wèi)生執(zhí)行率以護士最高(39.3%),接觸患者后的手衛(wèi)生執(zhí)行率以醫(yī)師為最高(61.0%),從科室類別看,婦產(chǎn)科的手衛(wèi)生執(zhí)行情況最好,洗手設(shè)施中肥皂的提供率約83.3%,快速手消毒劑的提供率達56%,但使用率只有14.2%。研究提示:我國大中型醫(yī)院中醫(yī)務人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率相對較低(40%~50%),接觸患者前及接觸其他物品后的手衛(wèi)生執(zhí)行率顯著低于接觸患者后手衛(wèi)生執(zhí)行率,其原因可能是大多數(shù)醫(yī)務人員自我防護意識強于預防交叉感染意識。(中華醫(yī)院感染學雜志2006,16∶140)第71頁/共98頁72

手衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查

總體洗手現(xiàn)場觀察情況不同情況下的洗手率第72頁/共98頁73AfterpettingadogorcatBeforehandlingoreatingfoodAftercoughingorsneezingAfterusingthebathroominyourhomeAfterchangingadiaperAfterhandlingmoneyAfterusingapublicrestroomHandwashingHabits:NationalTelephoneSurveyResults

HowFrequentlyDoAmericansSayTheyAreWashingTheirHands?Alwayswashmyhands(Usuallywashmyhands)–SelfReportedHandwashingPractices:TotalSample(2003to2007)–Q:IamgoingtoreadyoualistofactivitiesandI’dlikeyoutotellmehowoftenyoumakeitapracticeofwashingyourhands.Howoftendoyouwashyourhandsafter…200344%(17%)200542%(16%)200380%(14%)200331%(27%)200387%(8%)200577%(14%)200532%(23%)200583%(10%)200375%(2%)200573%(4%)200395%(3%)200591%(6%)200322%(16%)200521%(18%)200734%(27%)200778%(13%)200742%(14%)200786%(9%)200773%(5%)200725%(19%)200792%(5%)第73頁/共98頁74臨床醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差國外醫(yī)護人員手衛(wèi)生行為的依從率一般波動在5%～80%,平均約為40%[8]。我國調(diào)查四所綜合醫(yī)院178名護士，其洗手率為16.95%士12.95%調(diào)查177名臨床一線護士（手術(shù)室、傳染科的護士除外）的手衛(wèi)生狀況，結(jié)果顯示手衛(wèi)生依從率僅為14.94%士21.30%隨機觀察院內(nèi)104名護士的洗手情況，結(jié)果顯示，護理人員操作前洗手率28.3%，操作后洗手率為36.32%造成文獻中手衛(wèi)生依從率相差較大的原因，一方面可能與研究所確定的手衛(wèi)生指征不同有關(guān)，另一方面可能與所選取的研究對象來自不同科室有關(guān)。并且操作前與操作后手衛(wèi)生依從率不同。第74頁/共98頁75洗手執(zhí)行率普遍很低深圳市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手部衛(wèi)生知識掌握尚可,但洗手執(zhí)行率普遍很低。接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口后洗手執(zhí)行率僅31.40%,直接接觸病人前洗手執(zhí)行率僅9.76%。洗手方式以使用洗手液為主,占91.88%;干手方式以一次性紙巾擦干為主,占61.37%。工作忙、時間緊是影響手部衛(wèi)生依從性的最主要因素深圳市醫(yī)務人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀不理想,手衛(wèi)生執(zhí)行率較低,應強化手衛(wèi)生意識,完善醫(yī)院洗手設(shè)施,重點是強制執(zhí)行手衛(wèi)生制度《中國消毒學雜志》2008年第25卷第6期第75頁/共98頁76認識上的誤區(qū)有的醫(yī)務人員認為：“手上無明顯的污跡即是清潔不需洗手”“未接觸病人明顯污染部位如傷口膿液、排泄物、分泌物等即是手未被污染，不需洗手”“接觸同一病人不需洗手”“不接觸病人非完整皮膚或黏膜不需洗手以及帶手套操作不需要洗手”第76頁/共98頁77影響手衛(wèi)生依從性的客觀因素洗手設(shè)施不完善洗手設(shè)施不完善。洗手池數(shù)量不足，護士在病房完成操作后洗手不方便，從而影響洗手的順應性人力資源不足。工作繁忙程度是影響醫(yī)護人員洗手依從性的重要因素。手衛(wèi)生相關(guān)教育、監(jiān)督、管理機制不完善有些醫(yī)院對手部衛(wèi)生清潔重要性的推廣不力，對于手衛(wèi)生規(guī)范未形成制度，醫(yī)務人員無章可循。第77頁/共98頁78促進手衛(wèi)生依從性的總體策略專項教育指導慣例巡查和反饋加強系統(tǒng)管理病人的要求工作環(huán)境中的提示管理制度上的認可/獎勵制度更換（不好的）清潔劑做好醫(yī)護人員的手部護理第78頁/共98頁79促進手衛(wèi)生依從性策略的配套措施深刻領(lǐng)會《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》明確要求醫(yī)護人員每次為病人診療時都必須是清潔的雙手，明確每次為病人診療后都必須清潔雙手，洗手和使用手部消毒劑的指征，明確在無明顯污染物的情況下，洗手和使用快速的醇類消毒劑揉搓雙手都是可靠的選擇。第79頁/共98頁80促進手衛(wèi)生依從性策略的配套措施2.切實完善手衛(wèi)生設(shè)施病房及診療科室應設(shè)有專用洗手池，數(shù)量足夠，使用方便。洗手設(shè)施采用流動水，開關(guān)采用腳踏式、肘觸式或感應式，洗手水池旁有正確洗手方法的文字說明和圖示，配有足夠的抗菌洗手液，根據(jù)科室需要選用紙巾、風干機、擦手毛巾，科室備有工作人員使用的指甲剪在治療車、洗手池等地方擺放快速手消毒劑，在選擇消毒劑時，應盡量選用醫(yī)護人員感覺舒適、易接受的手部消毒劑，并應在提供洗手消毒液的同時提供手護理霜，加強手部護理。第80頁/共98頁81促進手衛(wèi)生依從性策略的配套措施3.合理配置醫(yī)療護理人力資源在現(xiàn)有的人力資源基礎(chǔ)上進行科學的配置，是當前解決人力資源短缺的重要手段。以減輕護理人員工作強度，從而改善護理人員的洗手依從性。第81頁/共98頁82促進手衛(wèi)生依從性策略的配套措施4.加強手衛(wèi)生培訓、宣傳和管理工作提供系統(tǒng)化的培訓教育，包括全員集中培訓、重點科室專題培訓和新上崗人員崗前培訓。做好手部衛(wèi)生的宣傳工作，使臨床醫(yī)務人員對手衛(wèi)生知識從初步了解到全面掌握，醫(yī)院感染管理部門應制定本院的手衛(wèi)生標準，成立手衛(wèi)生管理小組及制定手衛(wèi)生管理目標，制定工作計劃，階段總結(jié)及效果評價。第82頁/共98頁83促進手衛(wèi)生依從性策略的配套措施5.加強監(jiān)督檢查相關(guān)部門定期督查醫(yī)務人員手衛(wèi)生情況，定期追蹤醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，及時分析手衛(wèi)生依從性低的原因定期對工作人員進行手衛(wèi)生學監(jiān)測，并做好信息反饋工作。制定考核措施，對不重視洗手或洗手方法不正確，導致洗手不及格的醫(yī)務人員給予扣分并與經(jīng)濟利益掛鉤。第83頁/共98頁84手衛(wèi)生措施的落實

一家三甲醫(yī)院的手衛(wèi)生進步過程第84頁/共98頁85六年走過四個階段SARS流行之前——原地踏步SARS流行之后——學步參加WHO手衛(wèi)生項目——起步在醫(yī)療質(zhì)控中引入手衛(wèi)生指標——進步第85頁/共98頁86進步——走穩(wěn)每一步切實改進手衛(wèi)生客觀條件提請領(lǐng)導重視，撥付專項經(jīng)費全面改造手衛(wèi)生設(shè)施大量增加水龍頭的分布全部改用感應開關(guān)水龍頭全部改用皂液洗手安裝感應式皂液分配器全部改用一次性擦手紙保證供應快速手消毒液正確合理地