發(fā)熱嘔吐咳嗽浮腫氣急

發(fā)熱嘔吐咳嗽浮腫氣急第1頁(yè)/共40頁(yè)病史女，23歲，2012年8月5日發(fā)熱，最高39.8℃，有腹部不適、腹瀉、嘔吐，8月6日上午至我院急診，予來(lái)立信抗感染，對(duì)癥治療；血常規(guī)：WBC4.1×10^9/l，中性75.2%，RBC4.21×10^12/l，Hb130,壓積38.9%，血鈉132mmol/l，鉀4.3mmol/l，氯92mmol/l，二氧化碳21；自覺(jué)使用來(lái)立信后嘔吐加重；第2頁(yè)/共40頁(yè)8月7日下午，腹瀉，嘔吐，乏力，精神萎，皮膚干燥，就診血壓70/50mmHg，心率90次/分，15:45轉(zhuǎn)搶救室，T36.7℃；補(bǔ)液量1850ml,頭孢曲松抗感染，補(bǔ)氯化鉀4g；化驗(yàn)：淀粉酶28U/L，肝功能AST196U/L

，LDH602U/L，余正常；腎功能正常，血糖8.8mmol/l，血鈉131mmol/l，鉀4.3mmol/l，氯93mmol/l，二氧化碳19；血?dú)猓o脈血，SO299%）：PH7.4，PO226mmHg，PCO234mmHg,BE-2.9，HCO320.6；

CRP44.5mg/l；血乳酸4.89mmol/l；

22:03血壓90/53mmHg，心率118次/分；第3頁(yè)/共40頁(yè)8月8日無(wú)發(fā)熱,仍腹瀉、嘔吐，6:02血壓74/50mmHg，心率100次/分；補(bǔ)液2600ml，其中琥珀酰明膠500ml，頭孢曲松抗感染；血常規(guī)示W(wǎng)BC11.99×10^9/l，中性78.2%，RBC4.39×10^12/l，Hb132,壓積40.3%，血鈉131mmol/l，鉀5.5mmol/l，氯96mmol/l，二氧化碳19；血糖7.7mmol/l；22:01血壓99/68mmHg，心率101次/分；第4頁(yè)/共40頁(yè)8月9日咳嗽，稍胸悶，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉、嘔吐，6:14血壓94/47mmHg，心率116次/分；補(bǔ)液1100ml,頭孢曲松抗感染；胸片示兩下肺炎癥；加克林霉素針劑，總補(bǔ)液1600ml；無(wú)發(fā)熱，22:10血壓100/71mmHg，心率102次/分；第5頁(yè)/共40頁(yè)（8-9）兩肺紋理增多，兩下肺見(jiàn)散在小斑片影，心影大小正常范圍第6頁(yè)/共40頁(yè)8月10日腹脹，浮腫，仍咳嗽，稍氣急，6:01血壓99/68mmHg，心率106次/分；10:10速尿靜注，補(bǔ)液450ml,頭孢曲松抗感染；腹部B超:膽囊壁增厚（7mm）；腹水（85mm）；雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)30mm，右側(cè)80mm）；腎功能正常，肝功能：ALT496U/L

，AST157U/L

，LDH654U/L

，r-GT70U/L

，余正常；血鈉134mmol/l，鉀4.3mmol/l，氯103mmol/l，二氧化碳22；

CRP94.4mg/L

;第7頁(yè)/共40頁(yè)12:20吸氧；血淀粉酶陰性，cTnT1.82ng/ml；CK、CK-MB正常；NT-proBNP9186pg/ml；D二聚體5.66mg/l，PT20.7S,比值1.68，INR1.67，余凝血指標(biāo)正常；血常規(guī)示W(wǎng)BC13.69×10^9/l，中性89.9%，RBC4.03×10^12/l，Hb123,壓積37%；降鈣素原0.28ng/ml；腹部平掃：腹水、雙側(cè)胸水；右腎小結(jié)石；第8頁(yè)/共40頁(yè)第9頁(yè)/共40頁(yè)1PM保肝藥（易善復(fù)、阿拓莫蘭）；2PM血?dú)猓ㄑ趿髁?l/min)：PH7.41，PO262mmHg，PCO235mmHg,BE-1.9，HCO321.7；氧和指數(shù)2482:09PMEKG:竇性心律，ST段在II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)水平型壓低0.5mm；T波在II、III、AVF、V5-6導(dǎo)聯(lián)低平、淺倒置；3:14PM心超：1、左室心肌回聲增強(qiáng)伴左室壁整體收縮活動(dòng)減弱，

LVEF:

44%2、極少量心包積液(左室后壁后方3mm)；3:25PM心電監(jiān)護(hù)；第10頁(yè)/共40頁(yè)第11頁(yè)/共40頁(yè)8-102:19PMT37.6℃，血壓105/55mmHg，心率96次/分；6:25PM血壓92/60mmHg，心率102次/分，R31次/分，轉(zhuǎn)CCU；CCUT：37.8℃

P：92次/分R：25次/分

BP：97/67mmHg

第12頁(yè)/共40頁(yè)8.68.88.1012：308.1019：378.138.148.178.21WBC×10^9/l4.111.9913.6910.727.638.612.486.48N%75.278.289.983.783.380.279.169第13頁(yè)/共40頁(yè)8.1012:308.1019:378.138.21INR1.671.371.22D-二聚體mg/l5.664.925.70.69第14頁(yè)/共40頁(yè)8.7隨機(jī)8.8隨機(jī)8.1019:378.11空腹8.13空腹8.15空腹血糖8.87.76.48.66.35.5第15頁(yè)/共40頁(yè)第16頁(yè)/共40頁(yè)第17頁(yè)/共40頁(yè)住院血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均陰性；第18頁(yè)/共40頁(yè)討論1入院診斷？鑒別診斷？第19頁(yè)/共40頁(yè)1999年成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)一.病史與體征：病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟癥狀；二.新出現(xiàn)下列心律失?；駿KG改變1.竇速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯；2.多源成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)；3.二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移

≥0.05mv或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波；第20頁(yè)/共40頁(yè)三.心肌損傷的參考指標(biāo) 肌鈣蛋白I或T，CK－MB明顯增高。超聲心動(dòng)圖或核素掃描異常。四.病毒學(xué)依據(jù)1.心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢出病毒2.病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體較第一份血清升高4倍，或一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性，320者為可疑陽(yáng)性（根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)）3.病毒特異性IgM，血中腸道病毒核酸陽(yáng)性第21頁(yè)/共40頁(yè)診斷同時(shí)具有上述一、二（1、2、3中任一項(xiàng)）、三中任何二項(xiàng)。在排除其他原因心肌疾病后可臨床診斷。如具有四中的第1項(xiàng)者可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3項(xiàng)者，只能擬診為急性病毒性心肌炎。第22頁(yè)/共40頁(yè)重癥病毒性心肌炎有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)；第23頁(yè)/共40頁(yè)8.13病毒中和抗體B1、B2、B3、B4、B5、心B5均<1:80

；8.13柯薩奇B組病毒IgM抗體：陽(yáng)性；柯薩奇B組病毒IgG抗體

：陰性；8.15腸道病毒RNA檢測(cè)：陽(yáng)性；

第24頁(yè)/共40頁(yè)重癥心肌炎與心梗鑒別常發(fā)生于青壯年，發(fā)病前或發(fā)病時(shí)常有呼吸道、消化道感染史，胸痛相對(duì)較輕；心肌酶譜升高相對(duì)不顯著；心肌酶峰不顯著；病理性Q波常呈一過(guò)性可逆性改變；ST段抬高和無(wú)對(duì)應(yīng)性ST段壓低；病理性Q波與ST段抬高導(dǎo)聯(lián)“不吻合”；確診需冠脈造影；第25頁(yè)/共40頁(yè)8.1012:308.1019:378.118.138.158.178.21cTnT1.821.670.7920.3190.170.0940.03CK103875332CK-MB23161615NT-proBNP

91868492535345622962580.8第26頁(yè)/共40頁(yè)甲狀腺功能8-118-17參考值T3

0.67

1.18

1.3-3.1

T4

61.6

84.6

66.0-181.0

FT31.8

4.5

2.8-7.1

FT4

15.5

19.9

12.0-22.0

s-TSH

0.180

1.330

0.27-4.2

第27頁(yè)/共40頁(yè)8.11ANA均質(zhì)1:100

，抗-雙鏈DNA、

抗線粒體抗體、

抗平滑肌抗體、抗腎小球基底膜抗體均陰性；8.21風(fēng)濕全套均陰性；抗O未查；第28頁(yè)/共40頁(yè)討論2急診處理時(shí)還能做什么？第29頁(yè)/共40頁(yè)教訓(xùn)重視生命體征：如P忽視主述及重要體征：如胸悶、腹部體征檢查不全面：如EKG；治療不規(guī)范：克林霉素第30頁(yè)/共40頁(yè)（8-11）（床旁X線）

兩肺透亮度減低，并見(jiàn)大片狀模糊影，心影大小正常范圍，兩膈面及兩肋膈角模糊

第31頁(yè)/共40頁(yè)8.1020:54血?dú)夥治觯ㄑ趿髁?l/min)：PH7.46，PO283mmHg，PCO229mmHg,BE-2.2

，HCO320.60

；氧合指數(shù)332；8.1314:33血?dú)夥治觯ㄑ趿髁?l/min)：PH7.49，PO2106mmHg，CO236mmHg,BE4.0

，HCO327.4

；氧合指數(shù)424；第32頁(yè)/共40頁(yè)胸部影像未隨訪；床旁心超（8.13）1、靜息狀態(tài)下室壁收縮活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常

LVEF:

60%；2、極少量心包積液3、雙側(cè)胸腔中等量積液；

床旁手提超聲（8.15）心包腔內(nèi)見(jiàn)極少量積液（左室后方，約4mm），左側(cè)胸腔積液（2.9cm），右側(cè)胸腔積液（2.8cm）；

床旁手提超聲（8.17）心包腔內(nèi)見(jiàn)極少量積液（左室后方，約4mm），左側(cè)胸腔積液（2.0cm），右側(cè)胸腔積液（3.2cm）；心超（8.22）未見(jiàn)異常，LVEF:

58%；B超（8.22）雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液，腹水陰性；

第33頁(yè)/共40頁(yè)第34頁(yè)/共40頁(yè)討論3治療特殊性？第35頁(yè)/共40頁(yè)住院藥物治療甲潑尼龍80mg靜滴QD（8.10-8.14）；速尿20mg靜注QD（8.10-8.14)，20mg口服QD（8.13-8.25)；安體舒通20mg口服QD（8.11-8.25)；白蛋白10g（8.10)，20g（8.11)，10g（8.13)；消心痛5mg口服TID(8.13-8.17)；第36頁(yè)/共40頁(yè)營(yíng)養(yǎng)心?。涵h(huán)磷酰苷葡胺靜滴、口服曲美他嗪、輔酶Q10；抗感染：頭孢曲松（8.10-8.24），乳酸阿奇霉素針（8.13-8.20）；對(duì)癥治療：靜脈用阿拓莫蘭、奧克、氨溴索注射液；第37頁(yè)/共40頁(yè)病毒性心肌炎治療一般治療