2022年醫(yī)學專題-朱姍姍教授-重視術(shù)前心臟風險評估和處理

重視術(shù)前心臟風險評估與處理

----解讀(jiědú)2009版《非心臟手術(shù)術(shù)前心臟風險評估和圍手術(shù)期心臟處理指南》

徐州市腫瘤醫(yī)院麻醉科朱珊珊第一頁，共十五頁。

2009年歐洲心臟病學會(xuéhuì)（ESC）歐洲麻醉學會（ESA）《非心臟手術(shù)術(shù)前心臟風險評估和圍手術(shù)期心臟處理指南》EurHeartJ2009,30(22):2769前言第二頁，共十五頁。一、心臟(xīnzàng)事件的手術(shù)風險

非心臟手術(shù)后的心臟并發(fā)癥不僅取決于患者特異性危險因素，而且與手術(shù)類型和手術(shù)時情況相關(guān)。與心臟風險(fēngxiǎn)相關(guān)的外科因素包括：手術(shù)緊急程度、手術(shù)范圍和持續(xù)時間、患者的體溫變化、失血量和體液轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)心臟風險情況，外科手術(shù)被分為低危、中危和高危3組，與之相應的30天心臟事件（心源性死亡和心肌梗死）發(fā)生率分別為＜1%，1%~5%及＞5%。第三頁，共十五頁。表1手術(shù)(shǒushù)類型與手術(shù)(shǒushù)風險的估測低危<1%中危1%-5%高危>5%乳房手術(shù)腹部手術(shù)主動脈和大血管手術(shù)牙科手術(shù)頸動脈手術(shù)周圍血管手術(shù)內(nèi)分泌手術(shù)周圍動脈血管重建眼科手術(shù)頭頸部手術(shù)婦科手術(shù)血管內(nèi)動脈瘤修復整形手術(shù)神經(jīng)手術(shù)或骨科大手術(shù)骨科小手術(shù)肺/腎/肝移植手術(shù)泌尿科小手術(shù)泌尿科大手術(shù)第四頁，共十五頁。

表2重要建議(jiànyì)一覽建議證據(jù)級別證據(jù)水平手術(shù)風險估測腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)產(chǎn)生的心臟應激程度相當，因此推薦患者在術(shù)前進行相應的檢查。ⅠA包括6個變量的Lee指數(shù)被推薦用于術(shù)前心臟風險評估。（Lee指數(shù)：IHD病史、腦血管病病史、心力衰竭、糖尿病、腎功能受損、高危手術(shù)類型）ⅠA生物學標志物不推薦通過常規(guī)檢測生物學標志物來預防心臟事件ⅢC心電圖（ECG）對于有危險因素并擬行即刻或高危手術(shù)的患者，推薦術(shù)前予以ECG檢查。ⅠB對于無危險因素并擬行低危手術(shù)的患者，不推薦術(shù)前予以ECG檢查。ⅢB第五頁，共十五頁。表2重要(zhòngyào)建議一覽續(xù)建議證據(jù)級別證據(jù)水平超聲心動圖不推薦無癥狀患者進行靜息超聲心動圖檢查以評價左室狀態(tài)。ⅢB負荷試驗對于有三種及以上危險因素且擬行高危手術(shù)的患者，推薦予以負荷試驗。ⅠC對于擬行低危手術(shù)的患者，不推薦予以負荷試驗。ⅢC術(shù)前冠脈造影對于急性ST段抬高心肌梗死患者，推薦予以術(shù)前冠脈造影。ⅠA對于非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛患者，推薦予以術(shù)前冠脈造影。ⅠA對于經(jīng)合理藥物治療但病情仍無法控制的心絞痛患者，推薦予以術(shù)前冠脈造影。ⅠA對于擬行低危手術(shù)且心臟狀態(tài)穩(wěn)定的患者，不推薦予以術(shù)前冠脈造影。ⅢC第六頁，共十五頁。

1.β受體阻滯劑：通過減慢(jiǎnmàn)心率、延長心肌充盈時間和降低心肌收縮力來減少心肌耗氧量，促進冠脈血流重新分布，從而發(fā)揮穩(wěn)定斑塊和提高室顫閾值的作用。2.他汀類藥物:降低血脂、穩(wěn)定冠脈斑塊、減少脂質(zhì)氧化、炎癥反應和細胞凋亡的作用，可用于預防圍手術(shù)期斑塊破裂和心梗。3.硝酸酯類藥物4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：兼具降壓和器官保護作用，與該藥能抗炎、改善內(nèi)皮功能和阻止動脈粥樣硬化有關(guān).5.利尿劑二、降低術(shù)前心臟風險的策略(一)藥物(yàowù)治療第七頁，共十五頁。二、降低(jiàngdī)術(shù)前心臟風險的策略

(二)血運重建

預防性心臟血運重建的主要(zhǔyào)目的在于，預防圍手術(shù)期發(fā)生致死性心梗。血運重建對血管嚴重狹窄患者尤為有效，但無法預防手術(shù)應激狀態(tài)下出現(xiàn)易損斑塊破裂。冠脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后多年患者在冠脈支架置入術(shù)后數(shù)周PCI術(shù)后患者接受非心臟手術(shù)的推薦時機見圖1。第八頁，共十五頁。二、降低(jiàngdī)術(shù)前心臟風險的策略

(二)血運重建

圖2PCI術(shù)后患者接受非心臟手術(shù)(shǒushù)的推薦時機第九頁，共十五頁。緊急情況急診(jízhěn)手術(shù)存在(cúnzài)心臟不穩(wěn)定情況三、準確評估與處理(chǔlǐ)的七步驟評估手術(shù)風險明確功能狀況術(shù)前藥物使用情況第十頁，共十五頁。三、準確評估與處理(chǔlǐ)的七步驟第六步：患者功能狀態(tài)中等或較差時，應同時考慮手術(shù)風險。對于左室射血分數(shù)<40%的患者，術(shù)前推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（不耐受(naishòu)者選用血管緊張素受體拮抗劑）。合并1個危險因素的患者：圍手術(shù)期監(jiān)測心電圖變化。合并2個危險因素時：推薦術(shù)前使用他汀類藥物和小劑量β受體阻滯劑。合并3個及以上臨床危險因素時，推薦無創(chuàng)檢查，或者改變手術(shù)或麻醉方式。第十一頁，共十五頁。三、準確(zhǔnquè)評估與處理的七步驟

第七步：負荷(fùhè)試驗未誘發(fā)出缺血或僅引起輕、中度缺血：可按計劃進行手術(shù)，推薦術(shù)前使用他汀類藥物和小劑量β受體阻滯劑。負荷試驗誘發(fā)出大面積心肌缺血：推薦個體化處理。應根據(jù)手術(shù)效果和長期預后給予藥物治療和（或）冠脈血運重建。第十二頁，共十五頁。附：推薦級別與研究文獻的Delphi分級(fēnjí)推薦級別A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻的分級Ⅰ大樣本、隨機研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤風險較低Ⅱ小樣本、隨機研究、結(jié)論不確定，假陽性和（或）假陰性錯誤風險較低Ⅲ非隨機，同期對照研究Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見第十三頁，共十五頁。謝謝(xièxie)！祝健康(jiànkāng)快樂！第十四頁，共十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)重視術(shù)前心臟風險評估與處理

----解讀2009版《非心臟手術(shù)術(shù)前心臟風險評估和圍手術(shù)期心臟處理指南》。表1手術(shù)類型與手術(shù)風險的